Задача № 37. Эритремия

Больная М., 52 лет, жалуется на общую слабость, головокружение, головную боль, колющие боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке и при повышении артериального давления, боли в ногах при ходьбе, кожный зуд. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 170/100 мм рт. ст. Регулярно принимает престариум 4 мг в сутки, мочегонные препараты не принимала. В течение последнего года беспокоит кожный зуд, который усиливается после горячего душа. Госпитализирована для обследования и лечения.

Объективно: кожные покровы гиперемированы с диффузным цианозом. Слизистые оболочки вишневого цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 160/100 мм рт. ст. ЧСС 66 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Пальпируется край селезенки. Стул регулярный, оформлен, обычного цвета.

Клинический анализ крови: гемоглобин 180 г/л; эритроциты 6,2х10¹²/л; гематокрит 54%; цветовой показатель 1,0; ретикулоциты 2‰; тромбоциты 860,0х10⁹/л; лейкоциты 12,8х10⁹/л; палочкоядерные 5%; сегментоядерные 68%; эозинофилы 2%; базофилы 1%; лимфоциты 22 %; моноциты 2%; СОЭ 1 мм/час.

Эритремия (б-н Вакеза)

Синдромы: плеторический (головная боль,стенокардитические боли,зуд, эритроцианоз,АГ, тромбоцитоз, лейкоцитоз, эритроцитоз), миелопролиферативный(Гепатоспленомегалия)

ДД: вторичная эритроцитоз (при нем не будет панцитоза), сублейкемический миелоз

Диагн-ка- цитология пунктата КМ

Лечение: кровопускаяния по 500мл, цитостатическая терапия (миелосан), антиагреганты(тромбо-асс)

Задача № 38. Бронхиальная астма

Больной В., 37 лет, инженер, жалуется на приступы удушья с затруднением выдоха, свистящим дыханием. Купируются приступы ингаляцией беротека (до 9-10 раз в сутки) или внутривенным введением эуфиллина. Больной также жалуется на кашель с трудно отделяемой светлой мокротой, заложенность носа, насморк, слабость, потливость. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением 6 дней назад. После этого участились приступы удушья, была субфебрильная температура (37,4^оС). В связи с этим принимал аспирин, неоднократно вызывал «скорую помощь». Болен с 3-х летнего возраста. Первые приступы удушья развились после ОРВИ. Обострения болезни сначала протекали нетяжело, возникали I раз в 2-3 года, купировались эфедрином или теофедрином в сочетании с супрастином или тавегилом. В детстве болел нейродермитом, на плоды цитрусовых развивается крапивница. Приступы удушья возникают после переохлаждения, при употреблении сухого вина, жареной рыбы, при вдыхании запахов красок, злаков, сена. Родственники страдают аллергическими заболеваниями, а именно: бронхиальная астма у сестры и сына, экзема - у отца. С 24-х лет, после пневмонии, наблюдается утяжеление течения приступов удушья. Были повторные госпитализации, назначен перорально преднизолон, который с перерывами больной получает до настоящего времени по 10 - 15 мг в сутки в течение 10 лет.

При осмотре состояние средней тяжести. Положение в постели вынужденное - сидит, с опорой на руки. Слышны дистанционные свистящие хрипы, усиливающиеся при разговоре и физических усилиях. Носовое дыхание затруднено. Телосложение гиперстеническое. Избыточный вес (при росте I70 см, масса тела 90 кг), окружность талии 120 см. Грудная клетка расширена, бочкообразной формы. Диффузный цианоз кожных покровов, «стрии» на передней брюшной стенке и бедрах. Отеков нет. При аускультации легких дыхание ослабленное со свистящими рассеянными хрипами и удлиненным выдохом. ЧД 28-30 в минуту. Над легкими коробочный перкуторный звук. ЧСС 96 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не определяются из-за выраженного коробочного перкуторного тона. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, пальпация их безболезненная.

Клинический анализ крови: гемоглобин I36 г/л; эритроциты 4,17х10¹²/л; цветовой показатель 0,9I; лейкоциты 7,8х10⁹/л; базофилы 4%; эозинофилы 13%; палочкоядерные 1%; сегментоядерные 53%; лимфоциты 22%; моноциты 7%; СОЭ 8 мм/час.

Рентгенограмма грудной клетки:повышение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка в прикорневых и базальных отделах.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо, «Р – pulmonale», гипертрофия левого желудочка.

Исследование функции внешнего дыхания: ДО (объём дыхания) - 425 мл; ЖЕЛ - 2024 мл (50% от должной); ОФВ₁ - 0.87 л/сек (29.3 % от должной); ОФВ₁/ФЖЕЛ (51,4% от должной). Бронходилятационный тест с β₂ –агонистом (сальбутамол) дал прирост ОФВ₁/ФЖЕЛ на 15%.

Ds: бронхиальная астма.

1. Осн с-м: а) респираторный (экспираторное удушье, кашель, вынужденное положение,

дистанционные хрипы) б) синром дыхательной недостаточности: цианоз, тахикардия в) обструктивный синдром: данные ФВД г) с-м эмфиземы лёгких

2. DiffDs а) ХОБЛ б) сердечная астма в) синдром Черджа - Строс

3. Дополнительные исследования

а) аллергологический тест: кожные пробы (аппликационные, скарификационные, внутрикожные) для выявления аллергена б) провокационные пробы (с ацетилхолином, гистамином) в) определение IgE

4. Тактика. а) устранение контакта с выявленным аллергеном б) противовоспалительная терапия:

- ГКС (беклометазон дипропионат, флютиказон пропионат, будезонид) - кромоны (кромогликат натрия, - антилейкотриеновые препараты

в) бронхолитическая терапия: -?2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) - М-холиноблокаторы (ипратропиум бромид) - метилксантины (эуфиллин)