Задача № 29. ИБС.ПИКС. Мерцательная аритмия. ХСН НК 111 ФК 4

Больной С., 65 лет, инвалид II группы, жалуется на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, слабость, утомляемость, боли в коленных и голеностопных суставах. 3 года назад перенес острый инфаркт миокарда, после которого чувствовал себя удовлетворительно. Через 1 год после первого инфаркта перенес повторный инфаркт миокарда. После этого состояние значительно ухудшилось, появилась и прогрессировала одышка, отеки нижних конечностей. Значительно снизилась переносимость физической нагрузки, похудел на 12 кг. Постоянно принимает фуросемид, престариум, кардикет, аспирин. Ухудшение в течение 2-х недель, наросла одышка и слабость, отметил снижение АД на фоне интенсивной терапии диуретиками (90-100/50-60 мм рт. ст.). Госпитализирован для обследования и лечения.

Состояние при поступлении тяжелое. Ортопноэ. Акроцианоз, конечности холодные. Отеки голеней до средней трети. При перкуссии грудной клетки в нижних отделах над правым легким определяется притупление перкуторного звука. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки не проводится, слева в нижних отделах множество влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов. ЧДД 28 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца глухие, ритм правильный. АД 85/50 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту. На верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется на 5 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: гемоглобин 172 г/л; эритроциты 5,37х10¹²/л; тромбоциты 253х10⁹/л; лейкоциты 8,6х10⁹/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 57%; лимфоциты 29%; моноциты 7%; эозинофилы 3%; базофилы 0%; СОЭ 22 мм/час.

Биохимический анализ крови: белок общий 78 г/л; мочевина 9,4 ммоль/л; креатинин 115 мколь/л; АСТ 26 ед/л; АЛТ 30 ед/л; КФК общ. 93 ед/л; КФК МБ 23 ед/л; билирубин общий 10,4 мкмоль/л; ЩФ 187 ед/л; холестерин общий 4,24 ммоль/л; триглицериды 1,09 ммоль/л; калий 3,44 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,0 ммоль/л; мочевая кислота 509 мкмоль/л; С-реактивный белок отрицательный.

Общий анализ мочи: без существенной патологии.

Суточная эскреция мочевой кислоты 1188 мкмоль/л.

ЭХОКГ: аорта 3,6 см, створки аортального клапана кальцифицированы, расходятся полностью. Левое предсердие 5,2 см. Толщина межжелудочковой перегородки в верхней трети 1,3 см, далее до верхушки левого желудочка сердца истончена (0,5 – 0,4 см), сократимость межжелудочковой перегородки, передней стенки и верхушки резко снижена, парадоксальная пульсация передней стенки и перегородки. Толщина задней стенки 1,4 см, сократимость не нарушена. Конечный диастолический размер левого желудочка 7,3 см. Фракция изгнания левого желудочка 34,3%. Створки митрального и трехстворчатого клапанов не изменены. ЭКГ:

Сд: астенический, отечный, гипотонический, гепатомегалии, циркуляторно-гипоксический, артралгический, см холестаза, кардиомегалия.

Диф дз: КМП, ИМ, амилоидоз.

Date: 2015-07-23; view: 1821; Нарушение авторских прав