ДиагнозОстеоартроз 2-3 стадии, осложненный вторичныим синовиитом. Острая язва желудка, ожирение 3 ст

2. Дифф. Диагноз: с РА, костной болезнью Педжета, ишемическим

некрозом дистального эпифиза бедренной или проксимального эпифиза

большеберцовой кости. (рассекающий остеохондрит с локализацией в эпифизе бедренной кости (болезнь Кенига) – частичное или полное отделение фрагмента суставного хряща с подлежащей субхондральной костью. Типичная локализация – мыщелки бедренной кости, преимущественно медиальный мыщелок.Клиника- внезапные боли в коленном суставе, которые становятся постоянными, усиливаясь при ходьбе, а также стойким выпотом. Костная болезнь Педжета с поражением проксимального эпифиза большеберцовой кости. Длительное время протекает бессимптомно или малосимптомно (непостоянные боли вне связи с ходьбой. РГ:хаотичная перестройка костного рисунка с чередованием областей уплотнения и разрежения, расширением, утолщением и деформацией пораженного участка кости).

3. Диагностика. Рентген тазобедр, коленных и кисти суставов. Дообследование-липидный

спектр крови, глюкоза, мониторинг АД-ищем метаболич синдром.

син жидкость – помутнение,и повышение вязкости, лейк менее 2000 в мм3, нейтр менее 25 % (3 ст- умеренные изменения- умер.сужение, множ остеофиты)

4. Лечение; ограничение нагрузки, ЛФК, физиотерапия(цель - замедление прогрессирования остеоартроза, предотвращение развития контрактур и улучшение функции сустава)

Снижение массы тела.

В фазе острой боли- внутрисуставное введение ГКС (дипроспан, кеналог,

гидрокортизон) для снятия боли и воспаления.

боли – ненаркот аналгет центр действия(парацетамол) при умерен болях не более 4 г сут (пожилые 2 г)

нпвп ибупрофен 1200-2400 мг сут кетопрофен до 300 мг сут диклофенак 75-100 мг су

селективные нпвп – мелоксикам 7.5 мг с, нимесулид 200 мг с, целекоксиб 100-200 мг с, плюс местно

трамадол – центр аналгетик 50 мг с первые дни с увеличением до 200-300 мг с

Хондропротекторы (хондроитин сульфат и глюкозамин) применяют в виде курсового лечения внутрь, внутримышечно, внутрисуставно в I и II стадии заболевания. Для внутрисуставного ведения применяют препараты гиалуроновой кислоты (Ферматрон, Синокром, Хиаларт, Остенил.

метод туннелизации зоны метаэпифиза с декомпрессией кости и проведением лечебных блокад. Декомпрессия осуществляется в области большого вертела, мыщелков бедра, голени, внутренней

лодыжки и пяточной кости. Эндопротезирование.

клиническая картина остеоартроза: «механический» характер боли, утренняя

скованность не более 30 мин, ограничение объёма движений, снижение функциональных

возможностей сустава. Боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой

половине ночи, а также после механической нагрузки, уменьшающаяся в покое. наличие

деформации сустава за счет костных разрастаний. узелки в области проксимальных

(узелки Бушара) и дистальных (узелки Гебердена) межфаланговых суставов.

Задача № 11 Геморрагический васкулит (б-знь Шенляйна - Геноха)

Больная М., 19 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, неоднократную рвоту коричневым содержимым, напоминающим кофейную гущу. В течение последних суток дважды отмечался жидкий черный стул. В течение двух недель беспокоили боли в коленных и голеностопных суставах. Страдает хроническим тонзиллитом.

Осмотрена дежурным хирургом. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледноваты. На коже передней поверхности голеней, бедер – мелкоточечная геморрагическая сыпь, сгущающаяся в области коленных суставов, а также мелкие уртикарные и эритематозные элементы. Правый коленный сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, движения в нем ограничены из-за боли. В легких хрипы не выслушиваются. Ритм сердца правильный, тоны звучные, ЧСС 95 в минуту. АД 110\70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, немного болезненный при пальпации в эпигастральной области и в проекции луковицы двенадцатиперстной кишки, где определяются слабо положительные перитонеальные симптомы. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Клинический анализ крови: гемоглобин 108 г/л; гематокрит 36%; ретикулоциты 6‰; тромбоциты 320х10⁹/л; лейкоциты 11,3х10⁹/л; палочкоядерные 6%; сегментоядерные 60%; лимфоциты 26%; моноциты 5%; эозинофилы 3%; СОЭ 38мм/час.

ЭГДС экстренно: На слизистой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки выявлены множественные эрозии и мелкие кровоизлияния. Признаков продолжающегося кровотечения не выявлено

Больная осмотрена терапевтом. Согласовано лечение больной. Через двое суток абдоминальный синдром был полностью купирован и больная переведена в терапевтическое отделение. В день перевода отметила появление макрогематурии.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1022, белок 0,1 г/л, глюкоза отр., лейкоциты 2-4 в поле зрения, эритроциты покрывают поле зрения.

Биохимический и иммунологический анализы крови: билирубин общий 14 мкмоль/л; АСТ 12ед/л; АЛТ 21 ед/л; креатинин 65 мкмоль/л; мочевина 21 ммоль/л; общий белок 72 г/л; белковые фракции: альбумины 52%, альфа1 4,1%, альфа2 15,9%, бета 14,3%, γ-глобулины 23,7%. СРБ 20 ед.; ревматоидный фактор отрицательный; АСЛ-О 0,350.

Ds: геморрагический васкулит (б-знь Шенляйна - Геноха)

1. Основные синдромы:а) абдоминальный б) геморрагический в) суставной г) кожных проявлений д) почечный

иммуногистохим исследование биоптата кожи – отложен ик с ат к iga, пропердин и компонент комплемента с3. В почках – признаки гломерудлнефрита

2.DiffDs: а) геморр. васкулит (отл. признак - типичное сочетание синдромов; хр. тонзиллит -

провоц. фактор), тромбоцитопеническая пурпура – петехиальные высыпания и кровоточивость тромбоцитопения, фрагментация эритро, гемолиз, опн. б) по абдомин. с-му: острый аппендицит, перфоративная язва, кишечная

непроходимость. Рвота "кофейной гущей" и мелена на высоте болей - признак ГВ.

в) по почечн. с-му: ГН г) по геморрагическому с-му и с-му кожных проявлений: тц-пеническая пурпура, менингококцемия, инф. эндокардит, хр. гепатит, лейкозы, лимфомы, множественная

миелома

д) по суст. с-му: РА, ревм. лихорадка, СКВ

3.Дополнительные исследования: а) определение ЦИК в крови

б) пункционная биопсия почки в) возможна стернальная пункция (или трепанобиопсия) с целью исключения опухолевого генеза

4.Тактика ведения а) избегать охлаждения и длительной нагрузки на ноги (чтобы не усиливать геморр. с-м) б) тактика лечения определяется превалирующим синдромом: - пор. кожи и суст с-м: аскорбинка, рутин, антигистаминные препараты. При рецидивах - НПВС: индометацин по 150 - 200 мг/сут в теч. 1 мес., далее - по 50 - 75 мг/сут; одновременно назн. плаквенил по 0,25 - 0,5 г/сут в теч. 6 мес.

- абд. с-м: гепарин в/в кап. или под кожу живота каждые 6 ч. по 300 - 400 ЕД/кг. Отс. эф-та - доза увел. до 800 ЕД/кг.+ преднизалон 1мг кг с 2 нед, почечный синдром – иммуноглобулин, циклофосфамид, циклоспорин. Плазмаферез

- поч. с-м: при массивной гематурии назн. индометацин, курантил (250 - 300 мг/сут со снижением дозы до 50 - 150 мг/сут)

в) очаги инфекции (в данном случае, хр. тонзиллит) вне обострения не должны служить поводом для назначения антибиотиков, т.к. с их назначением увеличивается сенсибилизация орг-ма.

Задача № 12. Болезнь Бехтерева. центральная форма

Больной Д., 32 года, поступил в клинику с диагнозом: пояснично-крестцовый радикулит. Жалобы на боли и тугоподвижность поясницы, в основном в утреннее время, боли иррадиируют в паховую область справа, правое бедро, боли в правом коленном суставе. В анамнезе иридоциклит в 25 летнем возрасте. Неоднократно отмечались «межреберные невралгии», боли в ягодицах.

При осмотре: сглаженность поясничного лордоза («доскообразная спина»), напряжение прямых мышц спины, при пальпации болезненность в пояснично-крестцовом и грудном отделе позвоночника, грудино-реберных и грудино-ключичных сочленениях, в области надколенника, ограничение экскурсии грудной клетки. Положительные симптомы Шобера, Томайера, Отта. Периферические суставы, в том числе коленный, не изменены, объем их движений не ограничен. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритм правильный, шумов нет. АД 130/80 мм рт. ст., пульс 68 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

Клинический анализ крови: гемоглобин 126 г/л; эритроциты 4,2х10¹²/л; гематокрит 45%; лейкоциты 6,1х10⁹/л; палочкоядерные 1%; сегментоядерные 60%; лимфоциты 29%; моноциты 8%; эозинофилы 2%; СОЭ 18 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 82 г/л; альбумин 52,1 г/л; КФК 24 ед/л; ЛДГ 101 ед/л; билирубин общий 6,4 мкмоль/л; АЛТ 17 ед/л; АЛТ 32 ед/л; ЩФ 41 ед/л; креатинин 69 мкмоль/л; мочевина 5,8 ммоль/л; мочевая кислота 281 мкмоль/л; холестерин 4,6 ммоль/л; СРБ ++.

ЭКГ: Ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого предсердия.

Болезнь бехтерева центральная форма (пораж только позвоночника).

*Есть еще ризомелическая (позвон+корневые суставы – т/бедренный, плечевой), периферич (позвон+периф суст – колени, стопы), скандинавская (позвон+мелк суст кистей, стоп).

1.Синдромы: Болевой. Шобера от 5 поясничного позвонка отмеряют 10 см вверх, при максимально сгибании пациента вперёд это расстояние увеличивается на 4-5 см. Томайера определяется расстояние от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперёд и выпрямленных в коленных суставах ногах. В норме человек либо касается пальцами пола, либо зазор составляет около 5 см. Отта от 7 шейного позвонка отмеряют 30 см вниз. Затем пациента просят максимально наклониться вперёд. У здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4-5 см, у больных с поражением грудного отдела позвоночника оно почти не меняется.. Умеренная гипохромная анемия

2. Диф.диагноз: С РА при скандинавск форме (наличие сакроилеита, другое начало заболевания(начин-ся с мелких суст, а тут с позвоночника), РФ в крови, ББ болеют чаще мужчины)

С остеоартрозом (возр>40 при ОА, 15-30 при ББ, узелки Гебердена, Бушара, поражение коленных и т/бедренных суставов, характер болей при ОА – механический, при ББ воспалительный, при ОА в крови все спокойно, Пораж позвоночника при ОА – спондилез, спондилоартроз, остеохондроз, деформация суст при ОА)

3. Доп.Диагностика: ОАМ (поражение почек – амилоидоз, ищем протеинурию)+анализ клубочковой фильтрации (почечн нед-ть)

Рентгенограммы таза (сакроилеит: нечеткость суст контуров, неровность суст поверхн, очаги субхондр остеосклероза) (в позвоночнике – анкилоз межпозвон суст, окостенение фиброзн кольца межпозв дисков, передних и боков связок

Осмотр офтальмолога, ФВД (на предмет снижения легочной вентиляции)

Тест на наличиеп HLAB27 гена.

4. Лечение: пожизненное.

Диклофенак в нач дозе 100-150 мг/сут, Индометацин в такой же дозе (при положит эф-те дозы сниж до 50-75)

При пораж периф суст – длит леч сульфасалазином 2г/сут

При неэффект-ти – пульс терапия преднизолоном 750-1000 мг в/в кап 3 дня подряд

Есть положит рез-т от ремикейда

При выраж тонусе спин мышц – миорелаксанты – скутамил-С по 1 т 3 рд

ЛФК до 3 раз в день, плавание

Рентгенотерапия при неэ-ти других методов, радон, сероводор ванны, грязев аппликации

Задача № 13. Системная склеродермия

Больная Ч., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на скованность, боли и ограничение движений в суставах, снижение аппетита, затруднение глотания, небольшой сухой кашель. Считает себя больной с 29-летнего возраста, когда на фоне обострения хронического тонзиллита появилась тугоподвижность пальцев рук. В последующем присоединилась тугоподвижность во всех суставах и позвоночнике. Затем появились уплотнение и атрофия кожи, по поводу чего получала физиотерапевтическое лечение. Затем возникла зябкость рук, стойкая деформация и анкилозы мелких суставов кистей.

При поступлении состояние удовлетворительное, питание понижено, вес 40 кг при росте 158 см. Все движения затруднены из-за резкой тугоподвижности суставов. Кожа бледная, в области предплечий и кистей рук уплотнена, местами атрофична, со следами нагноений. Лицо маскообразное, с истонченным носом и губами. Рот открывается не полностью. Кожа пальцев рук атрофична, пальцы находятся в состоянии резко выраженной сгибательной контрактуры: ногти искривлены, имеют вид «птичьих лап». Атрофия мышц (в верхней трети) и интеркостальных мышц. Суставы конечностей деформированы, движения в них резко ограничены, особенно в лучезапястных, пястнофаланговых и голеностопных суставах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца в пределах нормы, тоны умеренно приглушены, короткий систолический шум на верхушке, АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются.

Клинический анализ крови: гемоглобин 110 г/л; эритроциты 3,4х10¹²/л; лейкоциты 4х10⁹/л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 52%; эозинофилы 2%; лимфоциты 42%; моноциты 2%; тромбоциты 158х10⁹/л; СОЭ 20 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция кислая, относительная плотность 1009, белок 1,4 г/л, глюкоза отр., лейкоциты 7-12 в поле зрения, эритроциты единичные в поле зрения.

Биохимический анализ крови: мочевина 8,5 ммоль/л; креатинин 180 мкмоль/л; триглицериды 2,78 ммоль/л; холестерин 7,8 ммоль/л; калий 5,4 ммоль/л; натрий 145 ммоль/л; хлориды 109 ммоль/л; СРБ +; ревматоидный фактор 1:60.

Рентгенограмма кистей: Остеопороз, некоторое сужение суставных щелей в лучезапястных, пястнофаланговых и голеностопных суставах, множественные подвывихи в межфаланговых суставах, частичное рассасывание ногтевых фаланг.

Date: 2015-07-23; view: 1241; Нарушение авторских прав