Задача № 5. СД 1, ХПН, декомпенсация сд

Больная К., 45 лет, инвалид I группы. 30 лет страдает инсулинзависимым сахарным диабетом. Поступила с жалобами на постоянную головную боль, сердцебиение, тошноту, периодически рвоту съеденной пищей, постоянно высокие цифры АД (до 200/130 мм рт. ст.), плохо корригируемые гипотензивной терапией (получает фозиноприл, индапамид). В анамнезе многократные лазерокоагуляции сетчатки, в настоящее время потеря зрения на обоих глазах до светоощущения. Находится на инсулинотерапии, вводит фиксированные дозы инсулина короткой и средней продолжительности действия 2 раза в день.

Объективно: отеки в области лодыжек. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, ритмичные. АД 180/120 мм рт. ст., ЧСС 75 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Клинический анализ крови: гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4.2х10¹²/л; лейкоциты 8,0х10⁹/л; лейкоцитарная формула не изменена; СОЭ 32 мм/час.

Биохимический анализ крови: глюкоза 18 ммоль/л; креатинин 490 мкмоль/л; мочевина 22 ммоль/л; общий белок 62 г/л; альбумин 30 г/л; калий 5,6 ммоль/л; натрий 129 ммоль/л; хлориды 96 ммоль/л; бикарбонат 20 ммоль/л; холестерин 8,9 ммоль/л; триглицериды 3,0 ммоль/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1015, эритроциты 0-1 в поле зрения, лейкоциты 4-6 в поле зрения, протеинурия (в суточной моче 8 г белка), глюкоза мочи 10 ммоль/л, ацетона в моче нет.

Гликированный гемоглобин 10,5%.

ЭКГ: Признаки гипертрофии левого желудочка.

1.Диагноз: СД 1, ХПН, декомпенсация сд

2.Синдромы: Гипертонический синдром, Периферическая ангиопатия (конкретно ретинопатия)

, Отечный

По лабораторным данным:

гипергликемия (глю = 18 ммоль/л, N=3,3-5,5 натощак), гиперазотемия (креатинин=490 мкмоль/л, N=97-110; мочевина=22 ммоль/л, N=2.8-7.5), гиперхолестеринемия (х=8,9; N=6), протеинурия (сут.белок=8г.,N=50-150 мг в сут)

Диабетическая нефропатия - Для СД патогномоничен узелковый (интракапиллярный) гломерулосклероз - синдром Киммельстила-Уилсона, этот синдром включает в себя: ретинопатию, артериальную гипертензию, протеинурию, гиперазотемию, отеки.

Выделяют различные стадии диабетической нефропатии: 1)гиперфункция, СКФ>140мл/мин 2)начальные изменения, утолщение базальных мембран капилляров клубочков, СКФ высокая 3)начинающаяся нефропатия, микроальбуминурия от 30 до 300 мг/сут, повышение АД 4)выраженная нефропатия, протеинурия >300мг/сут, СКФ - норма или снижена, повышение АД 5)уремия, снижение СКФ, АГ, интоксикация

Расчет СКФ: (формула Кокрофта-Голта) [140-возраст в годах]*вес тела(кг)/креатинан плазмы = полученное значение умножают на 0,85 (женщина) или 1,23 (мужчинам). N СКФ = 100-120 мл/мин.

У данной пациентки 4) стадия - выраженная нефропатия, хотя уже имеются симптомы уремической интоксикации: тошнота, рвота

В настоящее время введено понятие Хронической болезни почек- повреждение. снижение функции независимо от диагноза (более 3 мес)

Критерии: 1)структурные нарушения 2)СКФ <60 - любой из двух. Стадии ХБП: 1)начальная СКФ 90 и более 2)повреждение 89-60 3)умеренное 59-30 4)выраженное 29-15 5)почечная недостаточность <15

2. Доп.Диагн-ка: Диагностика нозологической формы приведшей к ХПН, тем сложнее, чем позднее стадия, различия стираются. Наиболее информативные тесты: определение максимальной (проба Земницкого) относительной плотности мочи (чем более прогрессирует ХПН - тем ниже плотность, до изостенурии), величены СКФ (снижается) и концентрации креатинина в сыворотке крови (повешен).

3. Доп. исследования: 1) проба по Земницкому - для оценки концентрационной способности 2) расчет СКФ (без данных о весе это невозможно) - это определяет стадию поражения и дальнейшую тактику! 3)УЗИ (при ХПН - уменьшение размеров почек), биопсия (?)

4. Тактика:

1) лечение основного заболевания - компенсация СД, исключить применение нефротоксических ЛС, рентгенконтрастных методов обследования

2) диета: малое количество белка (0,5-0,8 г/кг/сут). Потребление соли зависит от суточного выделения натрия, те полиурии, оптимально - объем потребляемой жидкостидолжен превышать суточный диурез на 500мл.

3) Антигипертензивная терапия: Диуретики: петлевые (фуросемид), тиазидные(гидрохлортиазид, индапамид) - в нач стадии ХПН; 2.Ингибиторы АПФ: предпочтительнее с метаболизмом в печени (фозиноприл=моноприл,рамиприл); 3.Блокаторы АТ-рецепторов ангиотензина: при плохой переносимости И-АПФ (лозартан ирбесартан); 4. Антогонисты Ca (блокаторы медленных Ca каналов) (веропомил, нифедипин); 5. B-блокаторы: применяют при тяжелой почечной АГ и при повышении креатинина выше 600 (тк в таком случае нельзя И-АПФ - задержка К) (пропранолол=анаприлин, надолол,карведилол); 6. препараты центрального действия (метилдопа)

4) коррекция метаболических нарушений: ацидоз (у данной пациентки нет): р-р бикарбоната Na (расчет=V=1/2*BE*m, где BE-сдвиг буферных оснований, m-масса тела); азотемия: противоазотемический препарат Леспенефрил

5) коррекция гиперкалиемии (у данной пациентки нет, но часто бывает при ХПН): введение солей Ca - глюконат Ca, гемодиализ, полистериновые смолы с сорбитом

6) коррекция кальциево-фосфорного обмена (у данной пациентки нет, но часто бывает при ХПН): кальция карбонат внутрь после еду по 2г/сут +вит D

7) коррекция анемии (у данной пациентки нет, но часто бывает при ХПН): эпоэтин бета по 20 МЕ/кг 3 р в нед п/к, затем при нормализации гемоглобина - препараты Fe (фероплекс, фероцирон) по 200мг однократно, 3 мес, затем поддерживающая доза 100 мг в день

8) В дальнейшем. при прогрессировании ХПН может потребоваться гемодиализ, перитонеальный диализ, пересадка почки

Задача № 6. Подагра

Больной М., 62 лет, обратился в поликлинику с жалобами на острые боли в I плюснефаланговом суставе слева. Полгода назад был аналогичный приступ болей, возникший на следующий день после участия в банкете и сопровождавшийся отеком и синюшной гиперемией кожи в области плюснефалангового сустава I пальца правой стопы. Лечился мазями с НПВП. Около 5 лет назад была почечная колика, далее не обследовался. Употребляет алкоголь – до 500 мл крепких спиртных напитков 1-2 раза в неделю

При осмотре: отек левой стопы, синюшно-багрового цвета, резкая болезненность при пальпации. Повышенного питания (рост 180 см, масса тела 121 кг), отношение окружность талии/окружность бедра 1,1. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 85 в минуту, АД 160/105 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, шумов не выслушивается, единичные экстрасистолы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +3 см из-под края реберной дуги, край закруглен, безболезненный, плотный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

Клинический анализ крови: без патологии.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, рН мочи 5,0, белок 0,3 г/л, эритроциты 0-1 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

ЭКГ: Синусовый ритм, суправентракулярные экстрасистолы, признаки гипертрофии левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости и почек: В паренхиме почек обнаружены мелкие эхопозитивные депозиты без эхотеней, другой патологии не выявлено.

Диагноз: Подагра

1) Суставной (отложение уратов в синовиальной ж-ти-> фагоцитоз нейтрофилами-> разрушение нейтрофилов, поступление в полость сустава лизосомальных ферментов-> воспалительная р-ция синовиальной об-ки и периартикулярных тканей) Снач пораж 1 ПФС стопы, приступы учащаются и пораж-ся др суставы.

Поражение почек – МКБ, Гипертензионный с-м, Должно быть еще пораж периф тканей (подагрические узлы)

Можно предположить с-м почечной нед-ти, но нет б/х анализа крови (повыш мочевины, креатинина, сниж фильтрации, плотность мочи ниже 1015

2) ДИФ.ДИАГНОЗ: С остеоартрозом: узелки Гебердена в дистальных межфаланговых суствах пальцев рук, имеют плотную консист в отл от тофусов, при ОА прежде всего пораж крупн суст, нет типичных приступов остр артрита, рентг признаки артроза

С РА: характерное начало с 1ПФС стопы, отстутств РФ, есть типичные рентг признаки (кругл штампов дефекты эпифизов костей, окруж склерот каймой; кистевидн дефекты, разруш кортик слой кости; утолщ и расшир тени мягк тканей). РА нач-ся с кистей, чаще молод люди, нет гиперурикемии. Ревм узлы никогда не вскрываются.

С ревматизмом: болеют преим дети, хар-но пораж сердца и высок титр противострепток АТ.

3) ДОП.ДИАГН_КА: Б\х ан крови (на предмет почечной нед-ти), рентгенография, мочевую к-ту крови, острофазн пок-ли.

экскреция мочевой кислоты (после диеты без пуринов – мясо, птица, рыба, бобы, кофе, алко) – норма 300-600 мг /сут

пункция – синовиальн. жидкость – ЛЦ увел до 10-60, (НФ!). Игольчатые кристаллы уратов, внутриклеточно, двоякопереломляющие свет.

РГ костей – внутрикостные кистовидные образования. Нефролитиазы и нефрит!

Тофусы в тканях - отложения уратов, окруженные гранулематозной тканью, в составе есть многядерные гигантские клетки. Могут кальцинироваться - плотные подвижные образования беловато-желтоватого цвета, при изъязвлении выделяется мелоподобное содержимое

4) Лечение: Похудание (т.к ожирение сочет-ся с увел прод-и уратов и снижением выд-я их почками), запрет алкоголя (молочная к-та, явл-я конечн продуктом мет-ма этил спирта замедл выд-е уратов почками)

Огранич прод богатых пуринами (мясо, рыба, печ, почки, бобовые)

Примен достат кол-ва ж-ти (1500 мл в сутки) (выд-е менее 1400 мочи приводит к уменьш вывед-я уратов) В ряде случаев (как здесь) этого достаточно

Тиазидн мочегон и ацетилсалиц к-та повыш сод-я моч к-ты

Урикозурич ср-во – сульфинпиразон (антуран) (подавл реабсорбцию моч к-ты в поч канальцах) 50 мг 3 р/д (с больши кол-вом 2-3л воды для уменьш риска обр-я уратов)

Ср-ва уменьш прод-ю уратов – аллопуринол. Старт доза – 100мг/сут с постеп увелич до 300. Если клуб фильтр меньше 30-60 то аллопуринол не больше 100

Индометацин – первый раз 75 мг, замет по 60 мг кажд 6 часов до купировании я приступа. острый приступ – нпвп – индометацин 25-50 мг 4 раза/день, диклофенак так же, напроксен 500мг 2 р/день,, колхицин – редко при неэффективности нпвп или противопок к ним(варфарин) – 0.5-0.6 мг каждый час до купир артрита или появления побочки или до 6 мг.

При очень нестерпимых болях внутрисуставно ГКС

ЛФК, санаторно-курортное леч (радиоактиновые, сульфидные ванны).

Задача № 7. Ревматоидный полиартрит. Амилоидоз почек. Серопозитивный. Медленно прогрессирующий, средней степени активности.

Больная О., 52 лет, поступила с жалобами на слабость, головные боли, сонливость, отеки нижних конечностей и лица, одышку при минимальной физической нагрузке, уменьшение количества отделяемой мочи, анорексию, тошноту, снижение аппетита, кожный зуд, боли в суставах кистей рук, стоп, коленных суставах и шейном отделе позвоночника, сопровождающиеся утренней скованностью длительность около 2 часов. Около 7 лет назад обратилась к врачу в связи с болями и припуханием во II-IV пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, левом лучезапястном суставе, появлением скованности по утрам в данных суставах. С этого времени нерегулярно лечилась вольтареном. В дальнейшем была терапия метотрексатом, внутрисуставно вводились глюкокортикоиды. Самочувствие на этом фоне улучшилось, боли и скованность в суставах уменьшились. Амбулаторно постоянно принимала нимесулид в дозе от 100 до 200 мг в сутки. Около 1,5 лет назад отметила появление отеков лодыжек в утренние часы, никтурию, затем отеки наросли, стали постоянными на фоне уменьшения количества отделяемой мочи, около 3 месяцев назад появились выраженная слабость, утомляемость, анорексия, кожный зуд, одышка при небольших физических нагрузках, последнюю неделю – частый жидкий стул обычного цвета без патологических примесей, дважды были носовые кровотечения.

Объективно: сонлива, несколько заторможена. Рост больной 150 см, масса тела 58 кг. Кожные покровы сухие, желтушно-сероватого цвета, на коже следы расчесов, синячки. Отеки до нижней трети бедер. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Ульнарная девиация, атрофия мышц тыла обеих кистей, деформация и ограничение движений в коленных суставах. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах справа. Тоны сердца глухие, ритм правильный, систолический шум во всех точках аускультации, ЧСС 80 в минуту, АД 140/100 мм рт. ст. При перкуссии живота притупление перкуторного звука во фланках, исчезающее при повороте больной на бок. Печень перкуторно + 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: гемоглобин 80 г/л; эритроциты 3,0х10¹²/л; лейкоциты 15х10⁹/л; тромбоциты 480х10⁶/л; палочкоядерные 7%; сегментоядерные 70%; лимфоциты 15%; моноциты 8%; СОЭ 32 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, pH мочи 6,0, эритроциты 2-4 в поле зрения, лейкоциты 10-12 в поле зрения, протеинурия (в суточной моче 6 г белка), бактерий нет.

Биохимический анализ крови: глюкоза 4,8 ммоль/л; креатинин 850 мкмоль/л; мочевина 32 ммоль/л; общий белок 54 г/л; альбумин 40%; γ-глобулины 40%; калий 6,0 ммоль/л; натрий 128 ммоль/л; хлориды 90 ммоль/л; бикарбонаты 21 ммоль/л; холестерин 8,2 ммоль/л; триглицериды 4,5 ммоль/л; кальций 2,0 ммоль/л; фибриноген 8 г/л; С-реактивный белок 20 ед/л; ревматоидный фактор 1:160.

Рентгенограмма легких: Определяется жидкость до уровня 5 ребра в правом плевральном синусе, расширение корней легких.

УЗИ органов брюшной полости и почек: Выявлена свободная жидкость в брюшной полости, почки обычных размеров, эхогенность паренхимы повышенная.

Диагноз: Ревматоидный полиартрит. Амилоидоз почек. Серопозитивный. Медленно прогрессирующий, средней степени активности.

1. СИНДРОМЫ: Астенический: слабость, сонливость., Отечный: отеки на ногах, асцит, гидроторакс., С-м мальабсорбции: понос, вероятно из-за амилоидоза кишечника

Нефротический синдром: отеки, массивная протеинурия, гипопротеин- и диспротеинемия, гиперлипдемия(ТГ – норма до 2,1 ммоль/л), гиперхолестеринемия.

Суставной: боль, дефигурация, деформация, ограничение движений, изменения окружающих мышц.

Синдром Шегрена: сочетание РА с поражением слюнных желез.

2. ДИФ.ДИАГНОЗ: Ревматизм: «летучесть», крупные суставы, купируют противоревматические препараты (аспирин,индометацин). Поражение сердца в виде митрального или аортального стеноза.

Остеоартро з: дистальные межфалановые суставы, узелки Бушара и Гебердена, нет утренней скованности, боль стихает в покое, отсутств. Острофазовые показатели. На рентгене остеофиты, остеосклероз, сужение суставной щели.

СКВ: поражение кожи и внут. Органов, с-м Рейно. Рентген-изменения незначительны.

Б-нь Бехтерева(анкилозирующий спондилоартрит): последовательное снизу-вверх поражение позвоночника, реже нижн. конеч. Мужчины в молодом возрасте.

Б-нь Рейтера: полиартрит, уретрит, конъюктивит. Поражение суставов нижних кон-тей. Причина – урогенитальный хламидиоз, сальмонеллез.

3. ДОП: Рентген суставов. Артроскопия с биопсией. Костная денситометрия-выявление остеопороза.

Тест Ширмера – определение слезной секреции с помощью бумажной полоски

Сиалография – диагностика поражения слюнных желез.

4.ЛЕЧЕНИЕ: Метотрексат 15-25 мг/1 раз в неделю 2 мес в рот. Соли золота (Ксефокам) 25-50мг/нед полгода. Поддерж.терапия – 50мг/мес. Сульфасалазин 0,5 мг/2 раза в сутки, постепенно увеличивая до 3 г/сут - 2 мес.

НПВС. ГКС редко при ярком артрите и лихорадке.

Физиотерапия.

Внесус проявл: ревматоидные узелки, поражение легких, сердца,кератоконъюнктивит, НС, мышц, почек(мезангиал.гл\неф, вторич амилоидоз-стойкая протеинурия,позднее нефротич.с-м). м.б. С-м Фелти, Шегрена, Стилла взр.

Лаб:острофаз восп. Им.ис:РФ класса Ig M. Ан.синовиальной ж-ти: для диф с др пор суставов-хар-но снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз с ув. Нф.

Рентген:обр эрозий или узураций. Сужение суст.щели. подвывихи.

Утрен скованность не менее часа, артрит 3 и более суставов. Кисти, симметрич. Ревмат узелки, РФ, изменения на рентгене.

Date: 2015-07-23; view: 1372; Нарушение авторских прав