Задача № 8. Абсцесс легкого

Больной А., 70 лет. Год назад перенёс левостороннюю очаговую пневмонию. Лечился в стационаре, однако, по семейным обстоятельствам был выписан досрочно, в то время как еще сохранялся субфебрилитет и ускоренное СОЭ до 55 мм/час. После выписки прекратил следить за температурой. Чувствовал себя относительно благополучно и частое недомогание относил за счёт «возраста». Через 3-4 месяца после выписки стали возникать приступы затрудненного свистящего дыхания, переходящего в удушье. От повторной госпитализации отказывался, принимал теофедрин. Настоящее ухудшение началось две недели назад. После небольшого охлаждения повысилась температура до 38ºС, появились ознобы, ночью обильная потливость, появилась гнойная мокрота, кровохарканье, усилился кашель, наросла одышка, участились приступы удушья, развилась анорексия.

Объективно: состояние средней тяжести, положение в постели вынужденное — сидит, одышка в покое. Кожные покровы бледноваты, повышенной влажности, небольшая пастозность голеней и стоп. Умеренный цианоз, акроцианоз. Слева в подмышечной области пальпируются увеличенные лимфоузлы, безболезненные, не спаянные с клетчаткой. ЧДД 28 в минуту. Над легкими при перкуссии коробочный тон. Слева, книзу от IV межреберья, притупление перкуторного тона. При аускультации дыхание ослабленное с удлиненным выдохом. Выслушиваются сухие свистящие хрипы, больше слева, а в области притупления перкуторного тона дыхание не проводится. Тоны сердца достаточной звучности, на верхушке негрубый, короткий систолический шум, ЧСС 102 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, край ее выступает из-под реберной дуги на 4 см, плотная, бугристая, безболезненная. Селезенка не увеличена.

Клинический анализ крови: гемоглобин 113 г/л; эритроциты 3,9*10¹²/л; цветовой показатель 0,87; лейкоциты 12,7х10⁹/л, эозинофилы 2%; палочкоядерные 1%; сегментоядерные 63%; лимфоциты 19%; моноциты 6%; СОЭ 48 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 57 г/л; ЛДГ общ. 1088 ед/л; ЛДГ₁ 205 ед/л; АЛТ 44 ед/л; АСТ 89 ед/л; СРБ 40 ед.; фибриноген – 7 г/л.

Анализы крови на RW, ВИЧ, HBs Ag, HCV: отрицательные.

Анализ на малярийный плазмодий: отрицательный.

ЭКГ: Синусовая тахикардия. Отклонение электрической оси сердца вправо. Диффузные изменения миокарда. Единичные суправентрикулярные экстрасистолы.

Анализ мокроты: Мокрота кровянистая с гнилостным запахом, при микроскопии эритроциты покрывают все поле зрения, атипичные клетки и ВК не идентифицированы. При окраске по Граму выявляется полиморфная грамположительная и грамотрицательная микрофлора (кокки, палочки).

Рентгенограммы грудной клетки в двух проекциях: На первичных (год назад) рентгенограммах в сегменте В₆ левого легкого определяется округлое образование размером 2,5хЗ см с неровными контурами с небольшим участком просветления в центре, дополнительных образований в правом корне не определяется, сердечно-сосудистая тень в пределах возрастной нормы. На рентгенограммах грудной клетки, выполненных в настоящее время, выявляется значительное увеличение имевшегося образования до размеров 8х8 см с большой полостью распада (6х6 см) и широким горизонтальным уровнем содержимого, контуры образования неровные, бугристые. Через неделю после опорожнения полости содержимого в ней не определяется, внутренний контур ее неровный, бугристый, левый корень резко расширен. Там же имеются неровные полициклические контуры. В левой плевральной полости перикостально определяется выпот до 5 ребра.

Диагноз: Абсцесс легкого

1. Системно-воспалительный с-м: тахикардия, тахипноэ, лихорадка, лейкоцитоз, ЦРБ.

Интоксикационный: слабость, утомляемость, лихорадка, потливость, анорексия.

Синдром полости в легком.

2. Диф.диагноз: Туберкулезная каверна: расположение в 1,2,6 сегментах, отсутствие уровня. Микроскопия – выделение бактерий.

Эмпиема плевры: КТ для точного определения топографии процесса.

Полостная форма периф. Рака: отсутствие острого периода, скудная мокрота без запаха. Наличие четкого наружного контура и нечеткого внутреннего. Наличие опухолевых клеток при смывах.

3. УЗИ бр.полости для исключения опухолевого процесса в печени.

ЭХОКГ для исключения миокардита.

КТ легкого (для оценки вовлечения плевры, получения информации о секвестрах)

4. АБ: бензатина бензилпенициллин по 2 млн Ед в/в каждые 4 часа, клиндамицин по 600 мг в/в каждые 6-8 ч, в течение 4 нед. Ципрофлоксацин по 500 мг в/в 2 р/сутки. Либо: амоксициллин + клавулан к-та. Ампицилин+сульбактам. Пенициллин 1-2 млн ед в\в кажд 4 часа.

Бронхоскопия с отсасыванием гнойного содержимого абсцесса и последующим введением в полость антибиотика, подобранного согласно антибиотикограмме.

Дезинтоксикационная терапия. Трансбронхиальный дренаж. Вибрационный массаж, постуральный дренаж.

Тут первич. Абсцесс так как после пневмонии. Абсцесс формируется 10-12 дней.

Рентген! Кт, фвд(смеш или рестриктив.)

Осложнения могут быть- эмпиема плевры, пиопневмоторакс.