Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
HELLP-синдром⇐ ПредыдущаяСтр 18 из 18
HELLP-синдром - клинический вариант позднего гестоза с тяжелым поражением печени, тромбоцитопенией и гемолитической анемией. H-hemolysis- микроангиопатическая гемолитическая анемия. EL-elevated liver ferments - повышение концентрации ферментов печени в плазме. LP-low platelet quantity - низкое число тромбоцитов. HELLP-синдром - тяжелая форма преэклампсии, которая характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью и высокой частотой заболеваемости. Термин «HELLP-синдром» был впервые введен Weinstein в 1982 году. Н обозначает гемолиз, EL-увеличение ферментов печени, LP-тромбоцитопению. Schwartz в 1983 году описал HELLP-синдром как тяжелую преэклампсию со стремительным снижением уровня тромбоцитов. В своем учебнике 1930 года Stoeckel описал картину преэклампсии следующими словами: «Рано появляются тошнота, чувство давления в эпигастрии и рвота». Goodlin с соавторами (1998) в своей классификации гипертензии, индуцированной беременностью, объединил случаи, протекающие с поражением органов (например, изменения в печени в сочетании с нарушением свертывающей системы крови). Частота HELLP-синдрома, по данным литературы, составляет 5-9 % от тяжелых случаев преэклампсии и эклампсии. Эпидемиологические данные относительно возраста, расы и паритета расходятся у разных авторов, что препятствует выведению единой закономерности. Этиология преэклампсии и HELLP- синдрома, как тяжелой формы с поражением органов и нарушениями в свертывающей системе крови, недостаточно ясна. Существование гипотезы о нарушении равновесия между простациклином и тромбоксаном А2 усложняет изучение преэклампсии из-за трудностей изучения метаболизма простагландинов. При увеличении уровня тромбоксана, образующегося из тромбоцитов, возникают регионарные сосудистые спазмы, лизис эндотелия, агрегация тромбоцитов, лизис эритроцитов с последующим гемолизом. Дальнейшая активизация свертывающей системы крови может запустить диссеминированное внутрисосудистое свертывание, которое встречается с частотой до 10 %, при этом в плазме обнаруживаются высокие концентрации продуктов лизиса (Д-димер). Наряду с известными предвестниками преэклампсии, такими, как головная боль и нарушение зрения, ведущими симптомами HELLP-синдрома являются боли в эпигастрии. В отдельных случаях симптоматика в эпигастрии опережает повышение давления. Причиной болей в эпигастрии является растяжение печеночной капсулы, возникающее вследствие редуцированного кровотока в печеночных синусах, обусловленного ангиопатией. Нехарактерная для беременности симптоматика в эпигастрии часто приводит к ошибочной диагностике таких заболеваний, как желчно-каменная болезнь, вирусный гепатит и др. Кроме того, для ранней стадии заболевания не существует типичных лабораторно-химических изменений. Решающим для диагноза HELLP-синдрома является наличие типичных лабораторно-химических изменений в сочетании с признаками преэклампсии. Особое значение следует придавать определению показателей свертывающей системы крови и уровню антитромбина 3 и тромбоцитов в динамике при скрининге. Для рутинной диагностики достаточно определения антитромбина 3, который является важным ингибитором свертывания, и числа тромбоцитов в динамике. Основным фактором при оценке тяжести симптоматики, по мнению некоторых авторов, является уровень тромбоцитов. Проводить оперативное вмешательство нельзя без переливания тромбоцитов при числе тромбоцитов менее 50000/мм'1. При количестве тромбоцитов менее 20000/мм3 степень риска кровоизлияния в мозг повышается. Спазм сосудов, обусловленный основным процессом, может привести к инфаркту и некрозу печени. Обнаруживаемое при HELLP-синдроме характерное повышение активности трансаминаз является признаком повреждения клеток печени. Возможное повышение уровня креатинина должно рассматриваться как признак полиорганной недостаточности вследствие диссемини- рованного внутрисосудистого свертывания. Наличие гемолиза подтверждается путем иммунологического определения свободного гемоглобина. Течение HELLP-синдрома непредсказуемо, поэтому терапевтические подходы противоречивы. В последнее время преобладает тактика неотложного родоразрешения независимо от срока беременности и степени зрелости плода. Причиной такого активного подхода является высокая материнская смертность - до 3 % и высокая частота материнских осложнений (эклампсия, гематомы печени). Частота оперативных вмешательств достигает 80 %. Попытка пролонгирования беременности требует интенсивного медицинского наблюдения с постоянным лабораторным контролем вышеназванных параметров (тромбоциты, антитромбин 3). Поскольку HELLP-синдром считается заболеванием, характерным исключительно для беременности, не существует сообщений относительно последующих многомесячных наблюдений. Наблюдения заканчиваются с выпиской пациентки из клиники. По данным литературы, нормализация лабораторных показателей после родов наступает в течение одной недели. МасКеппа с соавторами (1999) показали, что снижение показателей печеночных проб происходит в течение 72 часов после родов, а тромбоциты без всякой терапии начинают увеличиваться через 4-5 дней вследствие повышенного тромбоцитопоэза. Частота случаев перинатальной смертности, по различным данным составляет от 9 % до 60 %. Типичной клинической картины новорожденных, рожденных от матерей с повышенным давлением во время беременности, не описано. Исследования, в которых не находят никаких изменений лабораторных показателей у детей, находится в противоречии с работами других авторов, которые обнаруживают как выраженную тромбоцитопению, так и повышение уровня ферментов печени. Данные отклонения выявляются обычно у недоношенных новорожденны с с тяжелой асфиксией и сепсисом. Таким образом, HELLP-синдром представляет собой тяжелую форму преэклампсии, которая характеризуется высокой материнской и детской заболеваемостью и смертностью. Дл; врача гипертония и неспецифические боли в эпигастрии у беременных должны быть предупреждающими симптомами, заставляющими думать о наличии HELLP-синдрома. Лабораторная диагностика должна быть направлена на выявление ранних признаков диссеминированного свертывания крови. В качестве скрининговых параметров следует определять уровень тромбоцитов и антитр эмбина 3. Подтверждением диагноза ДВС- синдрома является повышение уровня Д-димера и ТАТ-комплекса. Лабораторные изменения в виде повышение трансаминаз, креатинина и наличия признаков гемолиза должны являться симптомами полиорганного поражения. Первичная терапия должга быть направлена на стабилизацию показателей свертывающей системы ьрови путем замещения антитромбином 3 - при необходимости, в сочетании с гепаринизацией. Ввиду вариабельности течения заболевания нет единого мнения относительно дальнейшей тактики родовспоможения. В каждом отдельном случае необходимо выбирать между риском для матери и последствиями преждевременных родов для ребенка.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Определение понятия гестоза. Причины возникновения ранних гестозов. Клинические формы рвоты беременных. Клиническое течение рвоты беременных легкой степени. Клиническое течение рвоты беременных средней степени тяжести. Клиническое течение рвоты беременных тяжелой степени тяжести. Показания для прерывания беременности при ранних гестозах. Определение позднего гестоза. Этиология позднего гестоза. Основные патогенетические звены развития позднего гестоза. Современная классификация поздг его гестоза. Клинические проявления различнь х форм позднего гестоза. Методы диагностики и диффереициальной диагностики позднего гестоза. Классификация отеков беременны::. Принципы терапии прегестоза и легкой формы нефропатии беременных. Классификация нефропатии по стелени тяжести. Симптомы нефропатии тяжелой стгпени. Клиника преэклампсии. Периоды экламптического припадга. Принципы терапии тяжелых форм гестозов. Длительность лечения позднего гестоза. Оказание первой помощи и принципы интенсивной терапии при преэклампсии и эклампсии. Методы подготовки к родам и ведение родов при позднем гестозе. Осложнения позднего гестоза. Показания к экстренному родоразрешению при позднем гестозе. Осложнения в родах при позднем гестозе. Особенности ведения второго периода родов при тяжелой форме позднего гестоза. Принципы ведения родов при позднем гестозе. Профилактика позднего гестоза.
ЗАДАЧИ Задача 1 Первобеременная О., 20 лет, поступила в клинику с жалобами на тошно- "у, рвоту до 10 раз в день, слюнотечение, общую слабость, головокружение, отсутствие аппетита, плохой сон. Данные анамнеза. В детстве болела корью, в 15-летнем возрасте перенесла аппендэктомию, 3 месяца назад болела гриппом, осложнившимся бронхопневмонией. Менструации начались в 13 лет, установились сразу, через 30 дней, по 3 дня. Дату последней менструации не помнит. Замужем 6 месяцев. Брак не зарегистрирован. История настоящего заболевания. Две недели назад появились тошнота и рвота по утрам, слюнотечение. Вскоре рвота участилась до 10 раз в сутки до и после приема пищи, усилилось слюноотделение - до 150-200 мл/сут., снизилась работоспособность. В течение последней недели больная похудела на 3 кг. Объективно. Общее состояние средней тяжести, обильное слюнотечение, частая рвота съеденной пищей и мутной слизью с примесью желчи. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Отеков нет. Температура - 37,2 °С, пульс - 86 в 1 мин, среднего наполнения и напряжения, АД - 110/60 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Данные бимануального исследования. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое. Слизистая оболочка шейки матки и влагалища синюшная. Шейка матки конической формы, без видимых патологических изменений, наружный зев закрыт, выделения слизистые. Тело матки в срединном положении, увеличено до 7 недель беременности, шаровидной формы, мягковатой консистенции, при пальпации сокращается. Придатки с обеих сторон не определяются, своды влагалища свободные. Вопросы Диагноз. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. Причины рвоты в анализируемом случае. Можно ли лечить эту беременную в амбулаторных условиях и почему? План лечения.
Задача 2 Повторнородящая М., 26 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу беременности сроком 36 недель с жалобами на появление отеков на нижних конечностях, повышенную жажду, быструю утомляемость, появляющуюся к концу дня. Данные анамнеза. Наследственность не отягощена, в детстве болела корью и скарлатиной, в 16-летнем возрасте перенесла гепатит А. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 28 дней, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, брак первый, гинекологические заболевания отрицает. Настоящая беременность третья. Первая беременность закончилась искусственным абортом в сроке 10 недель, вторая беременность - срочными родами три года назад. Ребенок живой, здоровый. Течение беременности. Женскую консультацию по поводу данной беременности первый раз посетила в сроке 6-7 недель. Беременность протекала без осложнений, сопутствующих заболеваний не выявлено. Прошла физиоп- сихопрофилактическую подготовку к родам. Две недели назад беременная заметила отеки на ногах и обратилась к врачу женской консультации, который рекомендовал диету с ограничением потребления жидкости и соли. Сначала отеки уменьшились, но затем вновь появились и стали увеличиваться. За последние 7 дней масса тела увеличилась на 700 г. АД не повышалось. Данные клинического анализа крови и мочи в пределах нормы Данные общего и акушерского исследования. Женщина правильного телосложения, рост - 160 см, масса тела - 79,5 кг. Отмечаются выраженные отеки на голенях, стопах и наружных половых органах, пастозность лица. Температура тела - 36,3 °С, пульс - 72 в 1 мин, ритмичный, АД -140/100; 130/90 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременности. Высота стояния дна матки 36 см. Окружность живота 98 см. Положение плода продольное, предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Родовой деятельности нет. Данные бимануального исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище узкое. Слизистая влагалища и шейки матки си- нюшна. Шейка матки длиной до 3 см, плотной консистенции, наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды влагалища определяется головка плода, находящаяся над входом в малый таз. Мыс недостижим. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения слизистые, светлые. Анализ мочи (полученной катетером): цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес - 1012. Белок - 0,66 г/л, сахар - отрицательный. Микроскопия осадка: лейкоцитов - 2-3 в поле зрения, клетки плоского эпителия - единичные, эритроцитов и цилиндров нет. Анализ крови: содержание гемоглобина - 135 г/л; количество эритроцитов - 4,1x1012/л, лейкоцитов - 5,8 xio'/л; лейкоцитарная формула - без патологии; СОЭ - 16 мм/ч. При осмотре глазного дна патологических изменений не обнаружено. Диагноз. Клинические признаки, подтверждающие диагноз. С какими заболеваниял и следует проводить дифференциальную диагностику и что характерно для тгих заболеваний? Ранняя диагностика отеков у беременных. Методика ее проведения. Лечение беременных с нефропатией.
Задача 3 Беременная С., 27 лет, поступила в родильный дом по поводу беременности сроком 37-38 недель с жалобами на отеки. Данные анамнеза. Наследственность не отягощена, в детстве болела корью, ветряной оспой, в 16-летнем возрасте - аппендэктомия. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 3-4 дня, безболезненные, через 29-30 дней. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Первая беременность 5 лет назад закончилась нормальными родами. Затем в течение 3 лет использовала внут- риматочный контрацептив, посге удаления которого наступила вторая беременность. На протяжении этой беременности женскую консультацию посещала регулярно, а после получения дородового декретного отпуска уехала в село, где чувствовала себя удов тетворительно и к врачу не обращалась. Появление отеков стала замечать 2 недели назад, в связи с чем обратилась в родильный дом и сразу была госпитализирована. Данные общего и акушерского исследования. При поступлении в роддом общее состояние беременной удовлетворительное. Головной боли нет, зрение четкое. Телосложение правильно е, рост 164 см, масса тела 79 кг. Подкожная клетчатка выражена хорошо. Кожа нижней части живота отечная, нависает над лоном. На больших половых губах и нижних конечностях отеки выражены значительно, при пальпации остаются глубокие вмятины. Температура тела - 36,6 °С, пульс - 80 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД - 170/90; 160/90 ми рт.ст. Со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения патологических изменений не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Окружность живота - 109 см, высота стояния дна матки - 35 см. Положение плода продольное, предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, выслушивается слева ниже пупка, частота - 140 уд/мин. Размеры таза: 26-28-1 0-20 см. Родовой деятельности нет. Анализ мочи: удельный вгс - 1017; содержание белка - 2 г/л; количество гиалиновых цилиндров - 1-2, лейкоцитов - 2-3 в поле зрения. Содержание остаточного;130та в крови - 28,6 ммоль/л. Диагноз. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. Принципы лечения позднего гестозг. Показания для стационарного лечения позднего гестоза. Профилактика позднего гестоза.
Задача 4 Беременная К., 19 лет, доставлена в гастроэнтерологическое отделение клиники машиной скорой помощи с жалобами на сильную боль в области желудка, рвоту. Появление боли связывает: употреблением винегрета. Винегрет ели муж и свекровь, но они чувствуют себя хорошо. При поступлении в стационар в экстренном порядке сделано промывание желудка, подкожно введен I мл 0,1 % но го раствора атропина сульфата. Состояние больной немного улучшилось, но вскоре боль в эпигастраль- ной области возобновилась, появились жале бы на головную боль и мелькание «мушек» пеэед глазами. Данные анамнеза. Женщина в детстве перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, бронхит. Настоящая берем; нность первая, женскую консультацию посещала регулярно. При осмотре не; елю назад установлена беременность сроком 35 недель, АД - 125/90-125/95 им рт.ст., прибавка массы тела за неделю - 600 г, небольшие отеки на нижних конечностях, белка в последнем анализе мочи не было. Врач выписал направление на стационарное лечение в отделение патологии беременности. Однако беременная в больницу не легла. Объективно. Беременная правильного телосложения. Кожные покровы умеренно бледны, на голенях и стопах - выраженные отеки. Язык влажный, не обложен, зев чистый. Температура гела 36,7 °С. Пульс 82 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД на правой руке - 160/90, на левой - 160/100 мм рт.ст, Сэ стороны сердца и легких патологических изменений не обнаружено. Симгтом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Живот увеличен за счет беременности, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Симптэм Щеткина-Блюмберга отрицательный. Положение плода продольное, предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд./мин. Родовая деятельность отсутствует. Анализ крови: содержание гемоглобина - 136 г/л; эритроцитов - 4,4 х 10|2/л; количество лейкоцитов - 5,2 х109/л, тромбоцитов 180 000. СОЭ- 17 мм/ч. Анализ мочи: удельный вес - 1018, содержание белка - 3 г/л; сахар - отрицательный, лейкоциты - 3-4; цилиндры гиалиновые и зернистые - 4-5 в поле зрения. Беременная в состоянии наркоза переведена в палату интенсивной терапии отделения патологии беременности. Диагноз. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. Дифференциальная диагностика. Тактика ведения беременной. Какие допущены ошибки при ведении беременной К.?
Задача 5 Беременная С., 22 года, доставлена мужем в приемное отделение роддома в тяжелом состоянии. Из рассказа мужа выяснилось, что беременная раньше ничем не болела. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. Получив дородовой декретный отпуск, беременная уехала на дачу, где пробыла две недели. В течение последней недели отмечала отеки на нижних конечностях. По возвращении домой почувствовала общее недомогание, головную боль. Во время ужина головная боль усилилась, была однократная рвота. Объективно. Беременная правильного телосложения, повышенного питания. Лицо бледное, одутловатое, веки отечные, отеки на нижних конечностях, туловище. Во время измерения артериального давления (160/130 мм рт.ст.) появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, зрачки расширились, глаза закатились. Затем начались подергивания верхних конечностей, тело беременной вытянулось, позвоночный столб изогнулся, челюсти плотно сжались, дыхание прекратилось. Вслед за этим последовали клонические судороги, отмечался выраженный цианоз кожи, яремные вены напряглись. Затем судороги стали реже и, наконец, прекратились. Появился глубокий шумный вдох, на губах выступила пена, окрашенная кровью. Затем дыхание восстановилось, стало глубоким. Беременная оставалась в бессознательном состоянии. Припадок длился 1,5 мин. После восстановления дыхания пациентке оказано анестезиологическое пособие. В состоянии наркоза беременной произведено дообследование: температура тела - 36,8 °С, пульс - 86 в 1 мин, ритмичный, напряженный, АД - 150/120; 150/100 мм рт.ст. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2-го тона на аорте. Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, число дыхательных движений - 24 в минуту. Живот увеличен за счет беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, приглушенное, 136 уд/мин. Размеры таза: 25-27-30-20 см. Родовой деятельности нет. Данные бимануального исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище узкое. Шейка матки длиной до 3 см, плотной консистенции, наружный зев закрыт. Через своды определяется головка, высоко над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения слизистые светлые. Анализ мочи: относительная плотность - 1019; содержание белка - 6,6 г/л; лейкоциты и эритроциты единичные; много гиалиновых и единичные зернистые цилиндры. При осмотре глазного дна отмечается спазм сосудов сетчатки, отек. Вопросы Какой диагноз необходимо поставить при поступлении беременной в роддом? Дифференциальная диагностика. План ведения и лечения беременной. Патогенетическое обоснование назначения сульфата магния. Возможные осложнения данного состояния.
Задача 6 В отделение патологии беременных родильного дома поступила пер- вобеременная, 17 лет, со сроком беременности 38 недель с жалобами на отеки на нижних конечностях. Данные анамнеза. В детстве перенесла скарлатину, отит. В возрасте 13 лет произведена аппендэктомия. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 26-28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 15 лет, вне брака. Контрацепцию не использовала. Настоящая беременность первая. На учете в женской консультации состояла с 19-20 недель беременности. За последние 2 недели отмечает прибавку массы тела на 2 кг, периодическое повышение АД до 130/90-140/90 мм рт.ст. Объективно. Правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые умеренно бледны. Температура тела 36,4 °С, пульс - 88 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД - 130/90; 140/90 мм рт.ст. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, справа ниже пупка, 138 уд./мин. Матка в нормальном тонусе. Данные бимануального исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище узкое. Шейка матки длиной до 2,5 см, мягкой консистенции, цервикальный канал пропускает 1 п/п. Головка плода прижата к входу в малый таз. Плодный пузырь цел. Мыс недостижим. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения из половых путей светлые, слизистые. В анализе мочи содержание белка 0,33 г/л, лейкоцитов 2-5 в поле зрения, эритроцитов 0-1 в поле зрения. Диагноз при поступлении беременной в роддом. Дифференциальная диагностика. План обследования и лечения беременной. Возможные осложнена данного состояния.
Задача 7 В обсервационное отделение поступила беременная П., 29 лет, с жале бами на схваткообразные боли н нижних отделах живота, подтекание околоплодных вод, повышение температуры тела. Беременность 32 недели. Данные анамнеза. С 3-летг его возраста - мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит. Беременность зосьмая. Ранее были одни срочные роды без осложнений, пять артифициальных и 1 самопроизвольный аборт. Данная беременность протекала на фоне гипохромной анемии легкой степени. В моче отмечалась выраженная лейкоцитурия, проте ннурия до 0,66 г/л. АД 130/90-120/80 мм рт.ст. Прибавка массы тела за последний месяц 3 кг. С 32 недели появилась тяжесть в области поясницы, учащенное мочеиспускание, озноб, повышение температуры до 39,4 °С. На третий день с момента заболевания появились схваткообразные боли в нижних отделах живота, подтекание околоплодных вод в течение 2 часов. Шевеление плода не ощущает последни; 2 дня. Объективно. В момент гоступления общее состояние средней тяжести. В сознании, на вопросы отиечает адекватно. Рост 160 см, масса тела 78 кг. Кожные покровы умеренно бледны, видимые слизистые - бледно-розовой окраски. Температура 38,4 °С. / Д 135/90, 120/80 мм рт.ст. Пульс 92 в минуту, удовлетворительных качеств. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. Живот увеличен за счет беременной матки. Окружность живота 98 см, высота стояния дна иатки 32 см. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Данные бимануального исаедования. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище ёмкое, рожавшей. Слизистая влагалища и шейки матки ш анотична. Шейка матки длиной 1,5 см, мягкой консистенции. Цервикальный кан ш пропускает один палец. Плодный пузырь не определяется. Предлежит головка на I плоскости. Мыс недостижим. Экзостозов в малом тазу нет. Подтекают зелено! атые воды в небольшом количестве. Назначена антибактериапы-ая терапия и терапия созревания шейки матки. Через 4 часа с момента поступления развилась регулярная родовая деятельность. Ещё через 6 часов родилась мертвая девочка с массой тела 1700 г, длиной 41 см. Кровопотеоя в родах 250 мл. Патологоанатомический диагноз (вскрытие плода): интранатапьная асфиксия с аспирацией околоплодных вод. Вопросы Диагноз при поступлении беременной в роддом. Дифференциальная диагностика. Какие ошибки допущены в плане ведения и лечения беременной?
Задача 8 Повторнобеременная, 23 года, поступ ига в родильное отделение в сроке беременности 40 недель. Жалобы на отеки на нижних конечностях. Данные анамнеза. В детстве перенесла коревую краснуху, ветряную оспу. В возрасте 11 лет перенесла острый бронхит. Менструации с 11 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Настоящая эеременность вторая. В анамнезе 1 своевременные роды, закончившиеся наложением акушерских щипцов по поводу тяжелой нефропатии, гипоксии плоде. Ребенок здоров. По поводу данной беременности на «Д» учете в женской консультации состояла с 9-10 недель беременности. За последние 3 недели отмечает прибавку массы тела на 2 кг, периодическое повышение АД до 140/90-130/90 мм рт.ст. Объективно. Правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Отмечается пастозность лица и выраженные отеки на нижних конечюстях. Температура тела 36,4 °С, пульс - 88 в 1 мин, ритмичный, удовлет[ орительного наполнения. АД - 140/90; 135/90 мм рт.ст. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное слева ниже пупка, 138 уд/мин. Родовой деятельности нет. Данные бимануального исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище емкое. Шейка матки длиной до 1 см, мягкой консистенции, цервикальный канал пропус сает 1 палец. Головка плода на 1 плоскости. Плодный пузырь цел. Мыс недостижим. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения из половых путей слизистые. В анализе мочи содержание белка 0,3 5 г/л, лейкоцитов 2-5 в поле зрения, эритроцитов 0-1 в поле зрения. Вопросы Диагноз при поступлении беременной в роддом. Дифференциальная диагностика. План обследования и лечения беременной. Возможные осложнения данного состояния.
Задача 9 Больная Л., 24 лет поступила в роллом с диагнозом: Беременность 38 недель. Головное предлежание. Роды первые. Преэклампсия. Тяжелый сочетанный гестоз на фоне хронического пиелонефрита. При поступлении состояние тяжелое. В связи с выраженной артериальной гипертензией проводилась магнезиальная терапия. Спустя 30 мин после поступления произошел судорожный припадок, больная была переведена на ИВЛ. На фоне управляемой гипотонии проведена предоперационная подготовка инфузией свежезамороженной плазмы и криопреципитата Кесарево сечение выполнено в условиях общей анестезии, ИВЛ. Спустя 2 часа 25 мин после экстубации развился повторный приступ эклампсии на фоне артериальной гипертензии (200/130 и 190/120 мм рт.ст.). Данные лабораторных исследований. Гипопротеинемия (общий белок 38 г/л), тромбоцитопения (96000), увеличение активности сывороточных трансаминаз (АлАТ - 3,4; АсАТ - 2,1). Отмечена тенденция к олигурии (10 мл/ч). Больная была реинтубирована, переведена на ИВЛ. В условиях управляемой гипотензии в течение 6 ч 30 мин проведена инфузия раствора альбумина и свежезамороженной плазмы в объеме двух литров, тромбоцитарной массы, стимуляция диуреза. Экстубация больной произведена спустя двое суток на фоне стабилизации гемодинамики, восстановления сознания и регресса неврологической симптоматики. В течение последующих пяти суток снизился уровень билирубина, протеинурии и гипертензии, исчезли проявления гемолиза. Через две недели после родоразрешения родильница в удовлетворительном состоянии переведена в нефрологическое отделение. Вопросы Заключительный диагноз. Дифференциальный диагноз. План обследования и лечения родильницы в нефрологическом отделении.
Задача 10 Беременная, 22 года, доставлена в родильное отделение бригадой скорой помощи с диагнозом: Беременность 37 недель. Эклампсия, Общее состояние крайне тяжелое. Беременная в коме. Пульс 120 в 1 минуту, АД 200/145 и 210/150 мм рт.ст. Генерализованные отеки. Кожные покровы бледные, иктеричность склер. Петехии на лице. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 156 уд/мин. Спустя 10 минут после поступления у больной развился судорожный припадок. Консультация окулиста: выраженный отек зрительных нервов и кровоизлияние на глазном дне. Консилиумом врачей решено родоразрешить беременную оперативным путем в экстренном порядке. Кесарево сечение выполнено под общей анестезией с миоплегией и ИВЛ на фоне управляемой гипотензии нитропуссиД°м натрия при стабильных показателях гемодинамики (АД 140/90, 150/100 мм рт.ст., ЧСС 96 ударов в минуту). Кровопотеря составила 600 мл. Во время операции наблюдалась тенденция к олигурии. Через 20 минут после операции кесарева сечения отмечено появление незначительных кровяных выделений из половых путей, при этом кровь, выделявшаяся из матки, свертывалась на 3 минуты быстрее венозной, что позволило заподозрить развитие ДВС-синдрома. Лабораторные исследования. Выраженная анемия - гемоглобин 62 г/л, выраженный гемолиз (тромбоцитопения 90000), выраженная гипербили- рубинемия - 230 ммоль/л, гипопротеинемия (общий белок 46 г/л), увеличение активности сывороточных трансаминаз (АлАТ -3,1; АсАТ - 2,8). Макро- гематурия, протеинурия (5 г/л), лейкоцитурия, цилиндрурия. Через 30 минут с момента окончания операции началось обильное маточное кровотечение. Несмотря на начатую коррекцию гемокоагуляции, кровотечение усилилось, кровь не свертывалась. В связи с продолжающемся кровотечением была произведена релапаротомия с надвлагалищной ампутацией матки. Через 2 часа 35 минут после повторной операции нача/юсь профузное кровотечение из культи шейки матки, не поддающееся консервативной терапии (инфузия свежезамороженной плазмы, прямое переливание крови, ингибиторы протеолиза, тугая тампонада влагалища). Произведена третья лапаротомия с последующей экстирпацией культи шейки матки. Длительность третьей операции 1 час. Проведенное лечение оказалось неэффективным. Общая кровопотеря составила 10 литров. Спустя 6 часов 30 минут после третьей операции была констатирована смерть родильницы. Реанимационные мероприятия эффекта не дали. Вопросы Заключительный диагноз. Ошибки в ведении больной.
ЭТАЛОНЫ ЭТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ Задача 1 Диагноз: беременность 7 недель, ранний гестоз - рвота средней степени тяжести, слюнотечение. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз: тошнота и рвота сначала только по утрам, слюнотечение. Учащение рвоты в последующем до 8-10 раз в сутки, появление слабости, головокружения, отсутствие аппетита, нарушение сна, снижение работоспособности, усиление слюноотделения - до 150-200 мл в сутки, снижение массы тела на 3 кг. Сухость кожных покровов, бледность слизистых оболочек, повышение температуры тела до 37,2 °С. Из анамнеза и данных объективного исследования трудно выявить причину развития гестоза. Однако нельзя не обратить внимания на то, что женщина в течение 6 месяцев» ивет с мужем, не зарегистрировав брак. Переживания, связанные с этим, вызывают отрицательные эмоции, которые, вместе с перенесенными заболеваниями, могли явиться причиной развития раннего гестоза. Беременных с рвотой в сочетании со слюнотечением не рекомендуется лечить в амбулаторных ус товиях для предотвращения развития более тяжелых форм раннего гестоза и других осложнений. Необходимо ежедневно тщательно оценивать состояние здоровья беременной, эффективность проводимого лечения, что возможно только в условиях стационара. Рекомендуется лечение в отделении патологии беременности или дневном стационаре с обеспечением лечебно-охранительного режима. Не следует помешать в одну палату двух больных с ранним гестозом. При рвоте беременных средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется применять лекарственные средства парентерально и ректально. Лечение раннего гестоза должно быть комплексным. Для регуляции нарушении взаимосвязи между корой головного мозга и подкорковыми структурами рекомендуются нейролептики (дроперидол), седативные средства. Для борьбы с обезвожившием и гиповитаминозом внутривенно ка- пельно вводится 2-3 л жидкости в виде изотонического раствора натрия хлорида, 5 %-ного раствора глюкозы, 100 мг никотиновой кислоты, 100 мг тиамина, 50 мг рибофлавина, 50 мг ниридоксина, 300 мг аскорбиновой кислоты. Для лечения слюнотечения 2 раза в день подкожно вводят 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата, применяют вяжущие средства для полоскания полости рта (ромашьа, календула, шалфей, кора дуба). При тяжелой рвоте рекои ендуется введение альбумина, плазмы и ее заменителей. При отсутствии эффекта от проводимой терапии показано прерывание беременности.
Задача 2 Диагноз: беременность 36 недель, гчстоз 2-й половины беременности (нефропатия I ст). Клинические симптомы, подтверждающие диагноз: жалобы на отеки, чувство тяжести, повышенную жажду, бысгрую утомляемость. Увеличение массы тела женщины на 700 г за последнюю неделю (в норме прибавка не должна превышать 300-350 г). При осмотре bi [явлены отеки голеней и стоп. Дифференциальная диагностика нефропатии беременных проводится с отеками при декомпенсированном пороке сердца и заболеваниях почек. Для отеков при пороке сердца характерны указания в анамнезе на частые ангины, ревматизм, болезни сердца, а при клиническом исследовании находят патологические изменения границ сердца и сердечных тонов. Нередко отмечается скопление жидкости в серозных полостях. У беременной М. в анамнезе и при клиническом исследовании не установлены данные, свидетельствующие о болезнях сердца. На наличие патологии почек указывают характерные изменения в моче: протеинурия, низкая относительная плотность, эритроцитурия, лейкоцитурия, ци- линдрурия, почечный эпителий. Из анамнеза устанавливается связь заболевания с инфекцией и наличие болезни до беременности. При заболеваниях почек отеки чаще появляются утром, после сна, сначала на гице, позже - на ногах; повышение АД. У беременной М. нет признаков, характерных для заболеваний почек. В женской консультации для ранней диагностики позднего гестоза рекомендуется проводить в динамике следующие исследования: а) контроль прибавки массы тела путем взвешивания беременной при каждом посещении женской консультации. Полученную разницу массы тела делят на число недель, прошедших после предыдущего взвешивания. В норме еженедельное увеличение массы тела беременной не должно превышать 300-350 г.; б) проба Макклюра-Олдрича, или воллырная проба, основанная на выявлении гидрофильности тканей. Методика: на сгибательную поверхность предплечья внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида. При нормальной гидрофильности тканей у женщин с нормально протекающей беременностью введенный раствоэ полностью рассасывается за 55-60 мин. Более быстрое рассасывание инфильтрата свидетельствует о повышенной гидрофильности тканей, т. е. проба считается положительной; в) проба «обручального кольца» по Хемлину. Методика: при первом обращении женщины в женскую консультацию в раннем сроке беременности на четвертый палец правой руки примеряют кольцо и записывают его размер в карту беременной. Если измеренный раьее палец становится толще на 2-3 размера, это свидетельствует о том, что у женщины появились отеки. Лечение: госпитализация в отделен ie патологии беременности; мо- лочно-растительная диета с ограничением жидкости (до 800-1000 мл/сут) и соли (до 4-5 г/сут). Один раз в неделю проводить разгрузочный день (1 кг творога или 1-1,5 кг яблок). Медикаме тгозная терапия: гипотензивная, седативная (растительные седативные сборы, таблетки экстракта валерианы); спазмолитики (но-шпа, папаверин); для повышения онкотического давления и привлечения жидкости в сосудистое русло - внутривенно по 20-40 мл 20 %-ного раствора глюкозы, 25 % раствор сульфата магния, коллоидные и кристаллоидные р-ры. Для предупреждения ломкости и повышения проницаемости стенок капилляров назначается по 0,02 г рутина, 0,2 г аскорбиновой кислоты и 0,5 г кальция глюконата 3 раза в день. Лечение проводится под строгим контролем массы тела беременной с обязательным проведением анализов мочи, измерением артериального давления и определением суточного диуреза с учетом количества принятой жидкости. Выписка беременных возможна после исчезновения отеков и нормализации массы тела под наблюдение врача женской консультации.
Задача 3 Диагноз: беременность 37-38 недель, гестоз средней степени тяжести (нефропатия 2-й ст.) Клинические симптомы, подтверждающие диагноз: жалобы на отеки, данные объективного исследования - кожа нижней части живота отечна, нависает над лоном, при надавливании пальцем оставляет глубокую ямку, значительные отеки на нижних конечностях и больших половых губах, АД - 170/90; 160/90 мм рт.ст., содержание белка в моче 2 г/л. Из данных осмотра видно, что для установления диагноза нефропатии имеется в наличии классическая триада Цангемейстера - отеки, протеинурия, артериальная гипертензия. Лечение: лечебно-охранительный режим; строгая диета с ограничением хлорида натрия до 4 г и жидкости до 800-1000 мл/сут. В пищевом режиме должны содержаться животные белки, способствующие выведению из организма продуктов нарушенного обмена веществ (100 г отварного нежирного мяса или творог). Рекомендуется устраивать разгрузочные дни каждые 7-10 дней. Для нормализации функций ЦНС - транквилизаторы (реланиум, три- оксазин), при необходимости - нейролептики (дроперидол): гипотензивные (10 мл магния сульфат 25 % в/в капельно на физиологическом растворе, клофелин, лабетолол или нифедипин) и спазмолитические средства (но-шпа или папаверин), раунатин, апрессин (по 0,01-0,05 г 3 раза в день); для улучшения микроциркуляции - трентал, глюкозо-новокаиновая смесь; для снижения проницаемости капиллярных сосудов - аскорбиновая кислота, галаскорбин, витамины группы В, рутин, кальция глюконат; для лечения гиповолемии - плазма, белковые препараты, гидрокси- этилированный крахмал, солевые растворы; диуретики на фоне инфузионной терапии - фуросемид с одновременным назначением препаратов, содержащих калий; коррекция коагуляционных свойств - гепарин, антиагреганты (ку- рантил, микродозы ацетилсалициловой кислоты); - для улучшения окислительно-восстановительных процессов в организме матери и плода рекомендуется оксигенотерапия (лучше в гипербарических условиях). Лечение должно проводиться под строгим контролем массы тела беременной, диуреза, артериального давления, с обязательным исследованием мочи (не реже 2-3 раз в неделю), крови (определять остаточный азот крови не реже 1 раза в 7 дней), состояния глазного дна. Ранние признаки гестоза II половины беременности, являющиеся показанием для направления беременных на стационарное лечение: а) повышенное систолическое (более 130 мм рт.ст.) и диастолическое (более 90 мм рт.ст.) артериальное давление; б) повышение АД на 30 % выше исходного; в) увеличение массы беременной за неделю более чем на 400 г; г) положительные пробы «обручального кольца» и волдырная; д) наличие, двух даже слабо выраженных симптомов из триады нефропатии. Профилактика гестозов связана с их ранней диагностикой и четкой работой женской консультации. Особого внимания требуют беременные с много- водием, многоплодием и экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, заболевания почек, тиреотоксикоз, сахарный диабет, ожирение, анемия). Беременным женщинам во второй половине беременности необходимы рациональное питание, соблюдение режима труда и отдыха, активные движения. При каждом посещении женской консультации беременной, кроме общего акушерского исследования, необходимо контролировать массу тела, измерять АД на обеих руках, регулярно исследовать мочу. Важнейшим условием профилактики развития тяжелых форм позднего гестоза (преэклампсии, эклампсии) является своевременное выявление ранних признаков прегестоза.
Задача 4 Диагноз: беременность 36 недель, гестоз 2 половины беременности тяжелой степени, преэклампсия. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз: сильная боль в эпи- гастральной области, рвота, головная боль и мелькание «мушек» перед глазами, значительные отеки на голенях и стопах. АД 160/90-160/100 мм рт.ст., содержание белка в моче 4 г/л, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров. Несмотря на то, что при дифференциации преэклампсии от пищевой интоксикации отмечается общий для обоих состояний симптом (боль в области желудка), пищевой интоксикации не свойственны симптомы, типичные для позднего гестоза (отеки на голенях и стопах, повышенное АД, белок в моче, головная боль, нарушение зрения). Кроме того, заболевание отсутствовало у других членов семьи (мужа и свекрови), что нехарактерно для пищевой интоксикации. Лечение преэклампсии должно носить комплексный характер и быть направленным на коррекцию нарушенных функций органов и систем организма: лечебно-охранительный режим - больную необходимо поместить в палату интенсивной терапии, чтобы оградить ее от внешних раздражителей (шума, яркого света), назначить нейролептики (внутривенно дроперидол, рела- ниум, аминазин или дигтразин - но 1 мл 2,5 %-ного раствора внутримышечно 1-3 раза в сутки), все манипуляци i и исследования проводить под наркозом; гипотензивные препарать: магния сульфат, допегит, коринфар, нифеди- пин или клофелин, при необходимс сти - ганглиоблокаторы (пентамин, гигроний); для ликвидации гиповолемии и поднятия онкотического давления назначаются белковые препараты (плазма), коллоидные растворы (гидрокси- этилированный крахмал), кристаллоиды; коррекция коагуляцион шх свойств - гепарин, антиагреганты (ку- рантил, микродозы ацетилсалицг ловой кислоты); для снижения проницаемости капиллярных сосудов применяется га- ласкорбин, витамины группы В, аскорбиновая кислота, рутин, кальция глю- конат и т.п.; для ликвидации отеков и предупреждения отека головного мозга - диуретические средства: фуроселид внутримышечно (по 75-100 мг/сут), ос- модиуретики (маннит), с одновргменным назначением препаратов, содержащих калий (калия хлорид или бромид); оксигенотерапия (лучше в гипербарических условиях); в дальнейшем после улучшения состояния беременной назначается бессолевая диета с ограничением жидкости (до 800-1000 мл/сут) и разгрузочными днями (через каждые 7-10 дней творожные дни - 500-600 г творога, 100 г сметаны и 100 г сахара; яблочные - 1 кг яблок на день). Лечение проводится под строгим контролем массы тела, диуреза, АД, анализа мочи, проводимого ежедневно, клинического анализа крови (3 раза в неделю), состояния глазного дна. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение трех дней необходимо ставить вопрос о досрочном родоразрешении путем операции кесарева сечения. 5. Ошибки, допущенные пои ведении беременной: отказ больной от госпитализации из-за недостаточного понимания необходимости в стационарном лечении, опасностей и осложнений, угрожающих ее здоровью; отсутствие активного пг тронажа беременной на дому врачом и участковой акушеркой; ошибка в постановке диагноза, допущенная фельдшером скорой помощи и врачом приемного отд:ления роддома, принявших преэклампсию (боль в желудке и рвота) за пищевую интоксикацию; несвоевременное обследование беременной привело к поздней постановке диагноза преэклампсии
Задача 5 Диагноз при поступлении: беременность 34 недели. Эклампсия. Припадок эклампсии по своей клир ической картине имеет сходство с эпилепсией. При эпилепсии в анамнезе судорожные припадки до беременности. В данном случае из рассказа мужа установлено, что раньше беременная С. ничем не болела. Приступу эпилепсги всегда предшествует аура, перед припадком больной вскрикивает, что нг наблюдалось у беременной С. Припадок эклампсии развивается на фоне позднего гестоза (отеки, гипертензия, головная боль, нарушения зрения, рвотт), что нехарактерно для эпилепсии. При эпилептическом припадке зрачки сужены, при приступе эклампсии зрачки расширены, сосуды сетчатки спазмированы, отек и кровоизлияния в сетчатку. Эти симптомы были обнаружены у беременной С. Беременных с эклампсией можно тести консервативно в течение 3 часов, строго контролируя эффективность проводимой терапии. При ухудшении состояния больной, повторных прист упах эклампсии следует ставить вопрос о досрочном родоразрешении путем операции кесарева сечения. При улучшении состояния беремегной лечение позднего гестоза должно проводиться в отделении реанимацки. Лечение основано на принципах, разработанных В.В. Строгановым: а) лечебно-охранительный режим - изоляция в отдельной палате с индивидуальным постом акушерки, проведенш манипуляций под наркозом или эпидуральной анестезией, комплексное применение нейролептиков (дроперидол по 10 мг в 20 мл 40 %-ного раствора 1люкозы, 2 мл 1 %-ного раствора аминазина), транквилизаторов (сибазон - 10-20 мг/сут) и антигистаминных (дипразин 2 мл 2,5 %-ного раствора) средств: б) снижение АД с помощью внутривенного введения раствора магния сульфата, 1-2 мл 2 %-ного раствора дибазоле 2-3 раза в сутки или внутривенного введения 50-100 мл 40 %-ного раствора глюкозы с 0,2 г аскорбиновой кислоты и 10-15 мл 0,5 % раствора новокаита, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина через 4-6 ч, 2 мл 2 %-ного раствора папаверина гидрохлорида или 4 мл 2 %-ного раствора но-шпы и т.п.; в) профилактика отека мозга с помощ >ю перфузии концентрированной плазмы, 100 мл 20 %-ного раствора альбумина и мочегонных препаратов (салу- ретиков, при необходимости осмодиуретиков); г) уменьшение проницаемости капиллярных сосудов назначением аскорбиновой кислоты, галаскорбина, витаминов группы В, рутина, кальция глюконата; д) профилактика гипоксии плода, корэекция кислотно-основного равновесия; е) кардиальная терапия. Магния сульфат обладает комплексным воздействием: усиливает диурез, обладает спазмолитическим действием, улучшает микроциркуляцию в почках, повышает онкотическое давление, тем самым привлекая жидкость в сосудистое русло и действуя противоотечно, снижает внутричерепное и спинно-мозговое давление, уменьшает артериальное давление, обладает слабым наркотическим и си- нергическим эффектом, усиливая действие нейролептиков и наркотиков. В настоящее время, несмотря на проведение интенсивной терапии, при эклампсии материнская и перинатальная заболеваемость и смертность остаются высокими. Главными причинами гибели матери являются: кровоизлияние в головной мозг, отек головного мозга, отслойка плаценты, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек легких. Во время приступа эклампсии, проходящего без медицинской помощи, могут возникать различные осложнения и повреждения: прикусывание и западение языка, аспирация содержимого полости рта, ушибы, переломы костей. После прекращения приступа может возникнуть аспирационная пневмония, нарушение функции почек, печени, психоз.
Задача 6 Беременность 40 недель. Головное предлежание. Юная первородящая. Нефропатия 1 ст. (чистый гестоз). Дифференциальную диагностику необходимо проводить с вегето- сосудистой дистонией по гипертоническому типу, при которой повышение АД отмечается до беременности, не бывает отеков, белка в моче. Имеющаяся симптоматика: повышение артериального давления, отеки на нижних конечностях, протеинурия характерны для позднего гестоза. Беременная должна быть обследована в отделении патологии беременности. Терапия должна быть комплексной: диета с ограничением жидкостей до 1000 мл, поваренной соли до 4 г в сутки; гипотензивная, седатив- ная терапия, мочегонные препараты. Подготовка родовых путей к родам. Роды вести через естественные родовые пути. Обезболивание родов с применением спазмолитиков, анальгетиков. Вести строгое наблюдение за состоянием роженицы, АД, характером родовой деятельности, динамикой продвижения предлежащей части, состоянием внутриутробного плода. Осложнениями данного состояния беременной могут быть: нарастание тяжести гестоза, гипоксия плода, аномалии излитая околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечение при родах.
Задача 7. Диагноз при поступлении: беременность 32 недели. Головное пред- лежание. Преждевременное излитие околоплодных вод. Хориоамнионит. Нефропатия. Антенатальная гибель плода. Мочекаменная болезнь, хронический вторичный пиелонефрит, обострение. Дифференциальный диагноз проводится с аппендицитом. Для острого аппендицита характерны диспепсические явления: тошнота, рвота; локализация болей в области эпигастрия, затем в правой подвздошной области Выраженная температурная реакция. Локализация болей в поясничной области, дизурические явления более характерны для инфекции мочевых путей. При ведении беременной в женской консультации допущены следующие ошибки: несвоевременная диагностика позднего гестоза, гипоксии плода, поздняя госпитализация в родильное отделение.
Задача 8 Беременность 40 недель. Головное предлежание. Нефропатия 1 ст. Дифференциальная диагностика с вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу, при которой повышение АД отмечается до беременности, не бывает отеков, белка в моче. Имеющаяся симптоматика: повышение артериального давления, отеки на нижних конечностях, протеинурия характерны для позднего гестоза. Беременная должна быть обследована в отделении патологии беременности. Терапия должна быть комплексной: лечебно-охранительный режим, диета с ограничением жидкостей до 800-1000 мл/сут., поваренной соли до 4 г/сут.; гипотензивная, седативная терапия, мочегонные препараты. Подготовка родовых путей к родам. Родоразрешение через естественные родовые пути. Роды тщательно обезболивать применением спазмолитиков, анальгетиков. Вести строгое наблюдение за состоянием роженицы, уровнем АД, характером родовой деятельности, состоянием плода. Осложнениями данного состояния беременной могут быть: нарастание тяжести гестоза, гипоксия плода, аномалии излития околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечение в родах.
Задача 9 Заключительный диагноз: I срочные оперативные роды в головном предлежании. Эклампсия, сочетанный гестоз второй половины беременности на фоне хронического пиелонефрита, тяжелая форма. HELLP-синдром. Кесарево сечение. Длительная ИВЛ. Дифференциальная диагностика. Наличие HELLP-синдрома на фоне эклампсии подтверждается описанной клинической картиной, наличием выраженной тромбоцитопении (96000), гипопротеинемии (общий белок 38 г/л), увеличением активности сывороточных трансаминаз (АлАТ - 3,4; АсАТ - 2,1). Сходная клиническая симптоматика может наблюдаться при гепатитах, жировом гепатозе беременных, наследственной тромбоцитопенической пурпуре, акушерском сепсисе. Для -IELLP-синдрома характерно обнаружение у беременных триады: гемолиза, увеличения активности печеночных ферментов и тромбоцитопении на фоне гозднего гестоза. План обследования и лечения родильницы в нефрологическом отделении: необходимо проведение клинического анализа крови, гемостазиограммы, определение содержания креатинина, остаточного азота, мочевины, мочевой кислоты, общего белка, уровня билирубина, степени активности трансаминаз; исследование мочи: удельного веса, наличие протеинурии, мочевого осадка; проведение проб для определения функции почек.
Задача 10 Заключительный диагноз: I срочные оперативные роды в головном предлежании. Эклампсия (сочетагный гестоз второй половины беременности на фоне хронического пиелонефрита, тяжелая форма). Кома. HELLP-синдром. Кесарево сечение. Надвлагалищная ампутация матки с трубами. Экстирпация культи шейки матки. Дштельная ИВЛ. Обоснование диагноза: у1 итывая тяжесть состояния беременной (кома), выраженную гипертензию, генерализованные отеки, выраженный отек и кровоизлияние в сетчатку глаз выставлен диагноз: эклампсия, тяжелый соче- танный гестоз на фоне хроничесь ого пиелонефрита. Показанием к экстренному оперативному родоразрешению явились экламптический припадок, коматозное состояние беременной, наличие отека и кровоизлияния в сетчатку глез, отсутствие условий для родоразрешения через естественные родовые путг. Ошибки в ведении родильницы: в связи с продолжающимся кровотечением была произведена регапаротомия с надвлагалищной ампутацией матки. При наличии клиники ДВС-синдрома необходимо было выполнить экстирпацию матки, что подтвердилось в последующем. Предпринятая третья лапаротомия с экстирпацией культи шейки матки была выполнена с опозданием и в плане хирургического гемостаза оказалась неэффективной, что привело к смерти больной. Диагноз HELLP-синдрома выставлен на основании клинических данных: снижение свертываемости срови, выраженная анемия, выраженный гемолиз (тромбоцитопения 900001, выраженная гипербилирубинемия - 230 ммоль/л, гипопротеинемия (общий белок 46 г/л), увеличение активности сывороточных трансаминаз (АлАТ - 3,1; АсАТ - 2,8), появление кровяных выделений из половых путей через 20 минут после операции кесарева сечения, обильное маточное кровотечени: через 30 минут с момента окончания повторной операции, отсутствие ci ертываемости крови, несмотря на проводимую коррекцию гемокоагуляции. Date: 2015-07-23; view: 3264; Нарушение авторских прав |