Задача 4. Ребенок от срочных родов, извлечен путем кесарева сечения без асфиксии

Ребенок от срочных родов, извлечен путем кесарева сечения без асфиксии. Масса 4400 г. Мать страдает сахарным диабетом. Выставлен диагноз: диабетическая фетопатия. Назначена симптоматическая терапия. На 3 сутки отмечено резкое ухудшение состояния: выраженная вялость, поза “лягушки” периодически сменяемая опистотонусом, тремор конечностей, бледность кожи, подергивание мышц лица, из рефлексов сохранены только сухожильные и симптом Бабинского, отсутствие реакции на болевое раздражение. Дыхание аритмичное, пуэрильное. Тенденция к тахикардии. Слизистые сухие. Живот мягкий. Печень, селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание регулярные. Глюкоза крови 1,2 ммоль/л.

1. Поставьте диагноз, обоснуйте.

2. Окажите неотложную помощь.

3. Назначьте режим.

4. Исход тяжелой гипогликемической комы.

5. Укажите скорость утилизации глюкозы у новорожденных.

Эталон ответа к задаче 4:

1. Учитывая, что у ребенок от матери с сахарным диабетом, с клиническими проявлениями диабетической фетопатии на 3-и сутки отмечено резкое ухудшение состояния: выраженная вялость, поза “лягушки” периодически сменяемая опистотонусом, тремор конечностей, бледность кожи, подергивание мышц лица, из рефлексов сохранены только сухожильные и симптом Бабинского, отсутствие реакции на болевое раздражение, дыхание аритмичное, пуэрильное, тахикардия, слизистые сухие, гликемия 1,2 ммоль/л, можно поставить диагноз: Гипогликемическая кома у новорожденного с диабетической фетопатией.

2. Неотложная помощь:

- В/в струйно – 8,8 мл 10% р-ра глюкозы (из расчета 0,2 г/кг/мин.).

- В/в капельно – 390 мл 10% р-ра глюкозы:

а) с первоначальной скоростью 21 мл/час (из расчета 8 мг/кг/мин = 4,8 мл/кг/час).

б) через один час определить уровень сахара в крови.

в) А) если уровень сахара > 2,2 ммоль/л – начать кормить молоком, увеличивая количество в зависимости от его усвоения; одновременно снижать дозу раствора глюкозы на 5,3 мл/час (2 мг/кг/мин) каждые 24 часа. При уровне сахара 5,5 ммоль/л – быстрее.

Б) если уровень сахара остается < 2,2 ммоль/л – увеличить дозу глюкозы на 5,3 мл/час (2 мг/кг/мин) до максимума – 32 мл/час (12 мг/кг/мин); при нормализации уровня глюкозы перейти к пункту "А".

5. Параллельно с глюкозой в/в капельно вводить:

- 10% р-р глюконата кальция – 8 мл;

- 0,9% р-р хлорида натрия – 52 мл;

- 7% р-р хлорида калия – 6 мл (предварительно разведя в 10% - м растворе глюкозы до 1% р-ра).

6. При отсутствии эффекта:

- Гидрокортизон – 20 мг (0,8 мл) в/в и 20 мг в/м или

- глюкагон – 1 мг в/м 2 раза в сутки.

3. Тепловой режим. (кувез – t 32 С). Оксигенотерапия теплым увлажненным 40% -м кислородом (при необходимости повышать концентрацию, пока не исчезнет цианоз и р_аО₂ будет равняться 90 – 80 мм. рт. ст).

4. Токсико-метаболическое поражение головного мозга. Отек мозга.

5. Определена скорость потребления глюкозы мозговой тканью.У недоношенных с ОНМТ она наиболее высокая – 5-6 мг/кг/мин, у доношенных 3-4 мг/кг/мин, у взрослых – 2-3 мг/кг/мин.