Задача 5. Девочка В., 9 месяцев, массой 9,5 кг, поступает в приемный покой детской больницы по поводу приступа судорог

Девочка В., 9 месяцев, массой 9,5 кг, поступает в приемный покой детской больницы по поводу приступа судорог, перенесенного накануне.

Из анамнеза известно, что ребенок в течение 5 дней лечился амбулаторно по поводу бронхита и рахита. Накануне вечером мать по совету соседки рещила поставить ребенку горчичники. При постановке горчич­ников девочка сильно плакала, затем отмечался монотонный крик, после чего начались генерализованные судороги, продолжавшиеся 3 минуты.

Объективно: ребенок в сознании, температура тела 36,6°С, кожа бледная, чистая. Зев чистый, умеренно гиперемирован. Большой родничок 2,0 х 2,5 см, не выбухает, края податливые. Обращают на себя внимание выступающие лобные бугры. Грудная клетка бочкообразной формы ("сдавлена" с боков), выражена гаррисонова борозда. Мышечный тонус понижен. Симптомы Хвостека, Труссо - положительные. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы с обеих сторон. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень +2,5 см ниже реберного края. Селе­зенка не пальпируется. Менингеальных, общемозговых и очаговых сим­птомов не выявляется, на осмотр реагирует активно, сопротивляется, громко кричит. Внезапно крик стихает, наступает остановка дыхания, появляется диффузный цианоз, потеря сознания. Затем возникают судороги тонического характера с распространением их сверху вниз: нахмуренное лицо, вытягивание губ, рук, затем ног. Тонические судороги сменяются клоническими, появляется храпящее дыхание.

Проведено обследование:

Общий анализ крови: Нb - 120 г/л. Эр – 3,8х10¹²/л, Ц.п. - 0,83, Лейк -7,2х10⁹/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м -10%, СОЭ - 8 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, бе­лок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, кальций ионизированный - 0,6 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), кальций общий - 1,7 ммоль/л (норма – 2,2-2,7), фосфор - 0,5 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), ЩФ - 950 Ед/л (норма - до 600), АлТ - 23 Ед/л (норма - до 40), АсТ - 19 Ед/л (норма - до 40), серомукоид - 0,180 (норма - до 0,200).

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Каков механизм развития судорожного синдрома у данного ребен­ка?

3. Какие изменения кислотно-основного обмена, уровнякальция и фосфора в биохимическом анализе крови следует ожидать у ребенка?

4. Окажите неотложную помощь и назначьте дальнейшее лечение.

5. Укажите основные физиологические функции витамина Д.

Эталон ответа к задаче 5:

1. Диагноз:

Основной: Спазмофилия, манифестная форма.

Сопутствующий 1: Рахит II степени, подострое течение, период разгара.

Сопутствующий 2: Острый бронхит.

Судороги развились в результате повышенной нервно-мышечной возбудимости вследствие понижения уровня ионизированного кальция в экстрацеллюлярной жидкости на фоне алколоза, возникшего при плаче.

3. Следует ожидать при спазмофилии – смещение рН крови в сторону алкалоза; гипокальциемию и нормо- или гиперфосфатемию.

4. Неотложная помощь:

· обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и обеспечить подачу теплого, увлажненного кислорода необходимым способом (носовые катетеры, кислородная палатка, кувез);

· в/м или в/в ввести 1,0 мл 0,5% раствора седуксена;

· в/в медленно со скоростью 1 мл/мин (угроза развития брадикардии и остановки сердца!) ввести 10% раствор кальция глюконата до 10 мл (из расчета 1 мл/кг), предварительно растворив в таком же объеме 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида;

· при отсутствии эффекта через 15 минут вновь повторить введение кальция глюконата в той же дозе;

· при сохранении симптомов скрытой тетании после введения препаратов кальция ввести раствор магния сульфата 25% - 0,2-0,5 мл/кг ввенно струйно;

Дальнейшее лечение:

· госпитализировать;

· при вскармливании отдавать предпочтение материнскому молоку, максимально ограничить содержание коровьего молока в рационе и увеличить количество овощного прикорма;

· в дальнейшем поддерживать уровень общего кальция в сыворотке крови в пределах 2,0-2,2 ммоль/л; для этого в течение 1-2 суток при необходимости вводить внутривенно капельно каждые 6-8 часов 1% раствор кальций глюконата из расчета 10-15 мл/кг (для приготовления 1% раствора кальция глюконата развести базовый (10%) раствор в соответствующем количестве 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы;

· С 3 суток – препараты кальция внутрь с пищей (предпочтительно кальция карбонат из расчета 50 мг/кг/сут чистого кальция).

· 10% раствор аммония хлорида – внутрь по 1 чайной ложке х 3 раза в день

· через 3-4 дня после исчезновения судорог: витамин Д, начиная с дозы 2000 МЕ в день в течение 3-5 дней, постепенно довести до 5000 МЕ в день (например, вигантол (в 1 капле – 500 МЕ) начать с 4 капель в день, довести до 10 капель в день). Курсовая доза в среднем – 200000-400000 МЕ.

· После стабилизации состояния – массаж, гимнастика, хвойные и солевые ванны;

· Прогулки на свежем воздухе.

5. Основные физиологические функции витамина Д:

· Поддержание концентрации кальция в организме на постоянном уровне;

· Регуляция всасывания ионов кальция и фосфора в кишечнике, отложение их в костях;

· Усиление реабсорбции кальция и фосфора в почечных канальцах;

· Способствование своевременному достижению пиковой костной массы;

· Модулирование физиологических процессов;

· Стимуляция иммунитета;

· Поддержание мышечного тонуса;

· Гормоноподобное действие метаболита витамина Д₃.