Задание. Больной М., 40 лет, слесарь, поступил в клинику с жалобами на кашель с выделением мокроты ржавого цвета

Больной М., 40 лет, слесарь, поступил в клинику с жалобами на кашель с выделением мокроты ржавого цвета, боли при дыхании в левой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 39,4⁰, общую слабость, головную боль, снижение аппетита.

Анамнез. Заболел остро, когда после переохлаждения появились вышеуказанные жалобы. Принимал аспирин для снижения температуры. В связи с высокой температурой, выраженной слабостью и болями в грудной клетке был госпитализирован. Перенесённые заболевания: детские инфекции (корь, ветряная оспа), ОРВИ, хронический гастрит. Больной курит до 1 пачки в день, алкоголь употребляет 2-3 раза в месяц. Семейный анамнез: у матери – ИБС, у отца – хронический гастрит, хронический панкреатит, брат и сестра здоровы. Аллергологический анамнез не отягощён.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 38,9 градусов. Кожные покровы бледные, чистые, влажные, цианоз губ. Грудная клетка конической формы. Больной щадит левую половину грудной клетки, она отстаёт при дыхании. ЧД – до 28 уд\мин.

При пальпации грудная клетка эластичная, отмечается болезненность в 5-6 межрёберных промежутках слева, где отмечается усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии справа звук ясный легочный, а слева, на ограниченном участке ниже угла лопатки, по средней и задней подмышечным линиям - укорочение перкуторного звука.

При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 4 см выше ключицы, сзади на уровне 7 шейного позвонка, ширина полей Кренига – 9 см, нижняя граница лёгких справа – по окологрудинной линии 5 межреберье, по среднеключичной линии 6 ребро, по передней подмышечной линии 7 ребро, оп средней подмышечной линии 8 ребро, по задней подмышечной линии 9 ребро, по лопаточной линии 10 ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток 11 грудного позвонка, слева – по передней подмышечной линии 8 ребро, по лопаточной 9 ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток 10 грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии справа +- 3 см, слева +- 1 см.

При аускультации легких: над участком укорочения перкуторного звука – бронхиальное дыхание, шум трения плевры, над остальными участками легких дыхание везикулярное с жёстким оттенком. Бронхофония усилена слева в зоне укорочения перкуторного звука.

Границы относительной тупости сердца: правая на 2,5 см вправо от правого края грудины, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье, верхняя на уровне нижнего края 3 ребра.

При аускультации сердца: 1 тон ослаблен на верхушке, акцент 2 тона над легочной артерией, ритм сердечных сокращений правильный. Пульс ритмичный, частый (pulsus frequens), до 115 уд\мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 100\70 мм рт.ст.

Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз;

2. Наметьте дальнейшие обследования, необходимые для верификации диагноза.

Date: 2015-07-23; view: 2121; Нарушение авторских прав