Задание. На ФАП обратилась женщина 35 лет с жалобами на сердцебиение, перебои в работе сердца, резкую слабость

На ФАП обратилась женщина 35 лет с жалобами на сердцебиение, перебои в работе сердца, резкую слабость, похудание, раздражительность. Одышка при ходьбе, чувство жара.

Из анамнеза: считает себя больной около 3-х лет, когда стали появляться выше перечисленные жалобы. Дважды находилась на лечении у кардиолога, по поводу перебоев в сердце, одышки. Эффект от лечения был кратковременный. Особенно плохо себя чувствует летом. За последние 2 года похудела на 5 кг, при повышенном аппетите.

Хронические заболевания- отрицает.

Наследственность- у мамы СД 2 тип.

Аллергологический анамнез- не отягощен.

Трудовой анамнез- учитель начальных классов.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Пациентка контактная, возбуждена, многословна. Выглядит моложе своих лет. Рост - 167см, вес - 66кг.

Кожные покровы чистые, теплые, влажные. Голени, стопы, передняя брюшная стенка пастозны.

Щитовидная железа равномерно, диффузно увеличена до II степени, пальпируется на боковых поверхностях шеи, эластической консистенции, с ровной поверхностью, безболезненная. Лимфатические узлы шеи не пальпируются, кожа над ними не изменена. Кожа над щитовидной железой обычной окраски, не отёчна, местного повышения температуры нет. Подвижность и состояние глазных яблок не нарушены. Экзофтальма не выявлен. Симптомы, обусловленные нарушением глазодвигательных реакций, аутоиммунной офтальмопатии отрицательные.

Мышцы симметричные, умеренной степени развития, нормотонус. Сила мышц достаточная, движения в полном объёме. Атрофических изменений и болей нет.

Деформаций опорно-двигательного аппарата нет. Болезненности при пальпации костей не отмечается.

Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос свободное, выделения отсутствуют, кашель не наблюдается. Частота дыхательных движений - 16/мин. Дыхание ритмичное, средней глубины. Голосовое дрожание симметричное. При сравнительной перкуссии над лёгкими - ясный легочной звук на всём протяжении. При аускультации над лёгкими везикулярное дыхание, хрипов нет, шум трения плевры не выслушивается.

Область сердца визуально не изменена.

Верхушечный толчок локализируется в левом V межреберье на 1см медиальнее срединной ключичной линии, положительный, занимает 2см, резистентный, нормальной величины.

Перкуторно границы относительной сердечной тупости:

Ширина сосудистого пучка - 5см, его границы соответствуют правому и левому краю грудины.

При аускультации-тоны громкие, ритм правильный. ЧСС - 110 ударов в минуту. Выслушиваются два тона. Первый тон звучный, превалирует на верхушке сердца. Второй тон - на основе сердца, симметричный с двух сторон, расщепления и раздвоения тонов не наблюдается; шумы сердца, шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум отсутствуют.

Пульс синхронный, ритмичный, повышенного напряжения и наполнения, хорошей величины, ускоренный. Ps - 110 в минуту, частота при изменении положения тела не меняется. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление в - 160мм. рт. ст., диастолическое - 70мм. рт. ст. в положении стоя и лежа.

Язык влажный, умеренно обложен белым налётом, сосочки обычно выражены, язв и трещин нет. Слизистые оболочки губ, ротовой полости, зева и конъюнктивы розовые, влажные, без элементов сыпи. Миндалины не изменены, не выходят за пределы передних дужек.

Живот обычной величины и формы, симметричный. При поверхностной пальпации болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Расхождения прямых мышц живота, опухолей передней брюшной стенки не наблюдается.

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного, гладкого цилиндра толщиной 2см, безболезненного, который легко смещается, не урчит и редко перистальтирует. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, расширенного книзу, толщиной 2см, безболезненного, неподвижного. Восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка пальпируется в виде безболезненных, подвижных цилиндров, умеренной плотности, которые не урчат и умеренно перистальтируют, толщиной 2 - 3см.

При пальпации нижний край правой доли печени не выступает из-под края рёберной дуги. Край печени закруглён, мягкий, безболезненный, поверхность органа гладкая.

Размеры печени по данным перкуссии по Курлову: среднеключичная линия - 10см, передняя срединная линия - 8см, левая рёберная дуга - 7см.

Селезёнка пальпаторно не найдена.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, моча соломенно-жёлтая. Суточный диурез - 2000мл.

Задания:

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его;

2. Назовите, какие дополнительные методы исследования применяют для уточнения диагноза.

Date: 2015-07-23; view: 867; Нарушение авторских прав