Восстановление коронарного кровотока (реперфузия)

Возможно восстановление коронарного кровотока следующими способами: механическая реперфузия – первичное или спасающее чрескожное коронарное вмешательство, лекарственная реперфузия - тромболитическая терапия.

1. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) – баллонная дилатация коронарных артерий (ангиопластика) и стентирование. Данное вмешательство рекомендуется проводить в течение 90 минут от начала боли при наличии опытной ангиохирургической бригады. Оно показано пациентам с ИМ, осложнённым кардиогенным шоком и противопоказаниями к тромболитической терапии.

2. Лекарственная реперфузия – тромболитическая терапия показана всем пациентам с болью в грудной клетке/дискомфортом до 12 часов с начала заболевания с подъёмом сегмента ST или новой блокадой ножки п. Гиса.

Показания для назначения тромболитиков:

1. Загрудинная боль в сочетании с подъёмом сегмента ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях от конечностей.

2. Загрудинная боль в сочетании с подъёмом сегмента ST более 2 мм в двух и более грудных отведениях.

3. Загрудинная боль с появлением новой блокады левой ножки пучка Гиса.

Основными средствами для восстановления кровотока являются тромболитики (фибринолитики).

При отсутствии противопоказаний при наличии клиники ИМ, подъёма сегмента ST или возникновении полной блокады левой ножки пучка Гиса больной должен получить аспирин и тромболитик с минимальной задержкой во времени.

Выбор фибринолитика зависит от индивидуальной оценки пользы и риска, доступности и стоимости. Обычно применяется стрептокиназа в вену капельно в дозе 1,5 млн ед. на 100 мл физ. раствора или 5% глюкозы за 30-60 мин. Назначение фибринолитика позднее 12 часов от начала ИМ неэффективно.

При прошествии 4 часов от появления симптомов предпочтение следует отдать более фибрин-специфичному агенту – альтеплазе. Преимуществом альтеплазы, кроме более выраженной специфичности к фибрину, является возможность её повторного введения при явлениях реокклюзии или недоступности механической реперфузии. Доза альтеплазы – 15 мг в вену болюсом, затем 50 мг в вену капельно медленно за 30 мин., затем 35 мг за 60 мин. до достижения максимальной дозы 100 мг. С альтеплазой следует вводить подобранный по весу гепарин по контролю АЧТВ в/в болюсно 60 ЕД/кг (до 4000 ЕД), затем в/в инфузия 12 ЕД/кг 24-48 часов (максимум до 1000 ЕД/час). При этом целевое АЧТВ должно быть 50-70 мс. АЧТВ должно проверяться через 3, 6, 12, 24 часов после начала лечения. Со стрептокиназой введение гепарина не обязательно.

Абсолютные противопоказания к назначению фибринолитиков при ИМ:

1. Геморрагический инсульт.

2. Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев.

3. Травма или опухоли ЦНС.

4. Крупные травмы, операции, повреждение головы в предшествующие 3 недели.

5. Желудочно-кишечные кровотечения в предшествующий месяц.

6. Нарушения кроветворения.

7. Расслоение аорты.

Относительные противопоказания к назначению фибринолитиков при ИМ:

1. В каждом случае врач подходит индивидуально с учётом риска и пользы данного вмешательства.

2. Преходящие ишемические атаки в течение предыдущих 6 месяцев.

3. Лечение пероральными непрямыми антикоагулянтами.

4. Беременность или 1 неделя после родов.

5. Непережимаемые инъекции.

6. Травматическая реанимация.

7. Систолическое АД более 180 мм рт. ст..

8. Выраженное поражение печени.

9. Инфекционный эндокардит.

10. Активная фаза язвенной болезни.

Спасающее ЧКВ – проводится после безуспешного тромболизиса у пациентов с большими размерами инфаркта миокарда.

Назначение при ИМ лекарственных средств определённых групп