Сердечная недостаточность

Клинические проявления: одышка, синусовая тахикардия, третий тон при аускультации сердца («ритм галопа»), хрипы в лёгких.

Степень выраженности сердечной недостаточности обычно определяется по классификации Киллипа (1967 г.):

Класс 1 – нет хрипов в лёгких или ритма галопа (смертность – 6-10%).

Класс 2 – хрипы менее 50% площади лёгких или ритм галопа (смертность 20%).

Класс 3 – хрипы более 50% площади лёгких (смертность 40%).

Класс 4 – шок (смертность 50-90%).

При появлении признаков сердечной недостаточности даётся кислород со скоростью 2-4 л/мин через носовые катетеры. Применяется фуросемид 20-40 мг в вену, нитроглицерин в вену или пероральные нитраты при отсутствии гипотензии.

Кардиогенный шок характеризуется следующей триадой:

1. Артериальная гипотония: 1) систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или 2) снижение систолического АД на 30 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более.

2. Снижение периферической перфузии (проявления – олигурия, цианоз, нарушения психики).

3. Отёк легких.

Шоком считается также ситуация, когда для поддержания систолического АД более 90 мм рт. ст. требуются внутривенные инотропы.

При развитии кардиогенного шока должен осуществляться постоянный контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза (постоянный мочевой катетер). Желательно определение сердечного выброса с помощью ЭхоКГ (при наличии возможности).

При признаках гипоперфузии почек применяется в вену капельно допамин 2-5 мкг/кг/мин.

При преобладании застоя в лёгких используется добутамин в вену в начальной дозе 2,5 мкг/кг/мин с увеличением каждые 5-10 мин на 10 мкг/кг/мин или до появления признаков улучшения гемодинамики.

При отсутствии добутамина и допамина можно использовать норадреналин в дозе 2–4 мкг/мин (до 15 мкг/мин).

Отёк лёгких

Необходимо проведение следующих мероприятий:

1. Придание больному положения сидя со спущенными вниз ногами.

2. Внутривенное введение морфина гидрохлорида в дозе 2–5 мг.

3. Внутривенно фуросемид в дозе 40–100 мг.

4. Оксигенация с помощью маски с подачей 100% кислорода со скоростью 6–8 л/мин. При прогрессировании отёка лёгких – интубация и ИВЛ под положительным давлением.

5. Внутривенно добутамин или допамин для повышения АД (дозы см. выше).

6. Нитропруссид натрия 20–30 мкг/мин при систолическом АД более 100 мм рт.ст. вплоть до разрешения отёка лёгких (вместо нитропруссида натрия можно ввести в вену раствор нитроглицерина).

7. Наложение венозных жгутов (турникетов) на конечности.

(Примечание: Сердечные гликозиды при отёке лёгких при инфаркте миокарда в целом противопоказаны, но могут быть использованы в конкретной ситуации с учётом опыта врача).