Противовоспалительные (базисные) препараты

I. Ингаляционные глюкокортикостероиды и комбинированные средства, содержащие ИГКС

В настоящее время ИГКС являются самыми эффективными препаратами для контроля БА, поэтому их рекомендуют для лечения персистирующей БА любой степени тяжести

У детей применяют следующие ИГКС: беклометазон, флутиказон, будесонид. Дозы препаратов, используемых для базисной терапии, разделяют на низкие, средние и высокие. Прием ИГКС в низких дозах является безопасным, при назначении более высоких доз необходимо помнить о возможности развития побочных эффектов.

ИГКС входят в состав комбинированных препаратов для лечения БА. Такими препаратами являются Серетид (сальметерол + флутиказона пропионат) и Симбикорт (формотерол + будесонид). В большом количестве клинических исследований показано, что комбинация длительно действующих β2-адреномиметиков и ИГКС в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего.

II. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) обеспечивают частичную защиту от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, в течение нескольких часов после приема. Добавление антилейкотриеновых препаратов к лечению в случае недостаточной эффективности низких доз ИГКС обеспечивает умеренное клиническое улучшение, в том числе статистически значимое уменьшение частоты обострений.

III. Кромоны

Недокромил и кромоглициевая кислота менее эффективна, чем ИГКС, в отношении клинических симптомов, функции внешнего дыхания, БА физического усилия, гиперреактивности дыхательных путей. Длительная терапия кромоглициевой кислотой при БА у детей по эффективности не отличается значительно от плацебоА. Недокромил, назначенный перед физической нагрузкой, позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность вызванной ею бронхоконстрикции. Кромоны противопоказаны при обострении БА, когда требуется интенсивная терапия бронхорасширяющими препаратами быстрого действия. Роль кромонов в базисной терапии БА у детей (особенно у дошкольников) ограничена, в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Проведенный в 2000 году метаанализ не позволил сделать однозначный вывод об эффективности кромоглициевой кислоты как средства базисной терапии БА у детейB. Следует помнить, что препараты данной группы не могут быть использованы для стартовой терапии среднетяжелой и тяжелой астмы. Применение кромонов в качестве базисной терапии возможно у пациентов с полным контролем симптомов БА. Кромоны не следует сочетать с β2-агонистами длительного действия, так как применение данных препаратов без ИГКС повышает риск смерти от астмы.

IV. Анти-IgE-препараты

Это принципиально новый класс ЛС, используемых сегодня для улучшения контроля над тяжелой персистирующей атопической БА. Омализумаб – наиболее изученный, первый и единственный рекомендованный к применению у детей старше 12 лет препарат. Высокая стоимость лечения омализумабом, а также необходимость ежемесячных визитов к врачу для инъекционного введения препарата оправданны у больных, нуждающихся в повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи, применяющих высокие дозы ингаляционных и/или системных ГКС.

V. Метилксантины длительного действия

Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, для контроля БА и улучшения функции легких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазонаА. Однако применение теофиллинов для лечения БА у детей проблематично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, проблемы в обучении) побочных эффектов. В связи с чем применение теофиллинов возможно только под строгим фармакодинамическим контролем.

VI. Длительно действующие β2-агонисты

Ингаляционные β2-адреномиметики длительного действия

Препараты этой группы эффективны для поддержания контроля БА. На постоянной основе их применяют только в комбинации с ИГКС и назначают только тогда, когда стандартные начальные дозы ИГКС не позволяют достичь контроля БА. Эффект этих препаратов сохраняется на протяжении 12 часов.

Препараты данной группы следует назначать только совместно с базисной терапией ИГКС, так как монотерапия β2-адреномиметиками длительного действия без ИГКС увеличивает вероятность смерти больных!

Пероральные β2-адреномиметики длительного действия

Препараты этой группы включают лекарственные формы сальбутамола длительного действия. Эти ЛС могут помочь в контроле ночных симптомов БА. Их можно использовать в дополнение к ИГКС, если последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов. Возможные побочные эффекты включают стимуляцию сердечно-сосудистой системы, тревогу и тремор. В нашей стране в педиатрии препараты данной группы используются редко.

VII. Антихолинергические препараты

Ингаляционные антихолинергические средства не рекомендованы для длительного применения (базисной терапии) у детей с БА.

VIII. Системные ГКС

Несмотря на то что системные ГКС эффективны в отношении БА, необходимо учитывать развитие нежелательных явлений при длительной терапии, таких как угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, увеличение массы тела, стероидный диабет, катаракта, АГ, задержка роста, иммунносупрессия, остеопороз, психические расстройства. Учитывая риск побочных эффектов при длительном применении, пероральные ГКС следует использовать у детей с астмой только в случае развития тяжелых обострений, как на фоне вирусной инфекции, так и в ее отсутствие.

СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ

Ингаляционные β2-адреномиметики быстрого действия (короткодействующие β2-агонисты) самые эффективные из существующих бронхолитиков, они являются препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма. К данной группе препаратов относятся сальбутамол, фенотерол и тербуталин.

Антихолинергические средства имеют ограниченную роль в лечении БА у детей. В метаанализе исследований ипратропиума бромида в комбинации с β2-агонистами при обострении БА показано, что применение антихолинергического препарата сопровождается статистически значимым (хотя и умеренным) улучшением функции легких и снижением риска госпитализации.

Больные, у которых отсутствует эффект от проводимой спазмолитической терапии и нарастает тяжесть состояния, то есть констатируется астматический статус, переводятся в отделение интенсивной терапии и реанимации.

В стадии относительной компенсации (I стадия) проводят оксигенотерапию, регидратацию, которая необходима при развитии дегидратации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости. Если ребенок пьет, можно проводить оральную регидратацию. Общий объем жидкости примерно в 1,5 раза выше суточной возрастной потребности. В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используются изотонический раствор натрия хлорида и 5 % раствор глюкозы в соотношении 1:1. Количество внутривенно вводимой жидкости у детей раннего возраста составляет 10-20 мл/кг, общий объем - 150-300 мл, скорость введения 12-14 капель /мин, длительность инфузии – 3-6 ч. Жидкостная нагрузка должна тщательно контролироваться, так как в астматическом статусе у больных отмечается повышенная секреция антидиуретического гормона.

Начинают или продолжают начатую эуфиллинотерапию. Нагрузочная и поддерживающая дозы соответствуют дозам, применяемым при тяжелом приступе бронхиальной астмы. При наличии возможности определяют концентрацию препарата в крови во избежание токсических эффектов. Теофиллин повышает сниженную во время астматического статуса чувствительность b2-адренорецепторов к катехоламинам в связи с тем, что одним из эффектов препарата является ингибирование фосфодиэстеразы, а следовательно, увеличение цАМФ в клетке. Повышение чувствительности b2-адренорецепторов на фоне эуфиллинотерапии делает возможным введение тербуталина или применение ингалиционных селективных адреномиметиков. Положительный эффект может отмечаться при применении аэрозоля атровента или беродуала.

Кислотно-основное состояние контролируется введением гидрокарбоната натрия 1,5-2 ммоль/кг каждые 6 ч при ph < 7,3. При неэффективности проводимых мероприятий внутривенно вводят преднизолон по 2 мг/кг каждые 4-6 ч до улучшения состояния больного. Введение глюкокортикоидов также приводит к восстановлению чувствительности b2-адренорецепторов.

В стадии субкомпенсации (II стадия астматического статуса) должны осуществляться контроль газового состава крови, проводиться более интенсивная кислородотерапия и регидратационная терапия. В первый час рекомендуется внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида, далее 50-60 мл/кг/сут 5 % раствора глюкозы (добавляя на каждые 100 мл 2 ммоль калия и 3ммоль натрия) и 10-15 мл/кг/сут раствора глюкозы дополнительно для возмещения текущих потерь воды. Ребенка следует взвешивать каждые 6 ч для регулирования интенсивности водной нагрузки, так как при перегрузке больного жидкостью существует опасность развития отека легких, сердечной недостаточности и других осложнений.

Нагрузочную дозу эуфиллина (6 мг/кг) вводят за 15 мин (если больной в ближайшие 6 ч уже получал эуфиллин, то вводят половинную дозу препарата). Далее используют те же поддерживающие дозы, что и при тяжелом приступе и I стадии астматического статуса. Одновременно назначают преднизолон (2-3 мг/кг - ½ дозы внутривенно и ½ дозы внутримышечно), повторные введения могут быть каждые 6 ч.

III стадия астматического статуса является показанием для перевода больного на ИВЛ. В этой стадии может быть использована «пульс-терапия» стероидами – введение метилпреднизолона в разовой дозе 10-15 мг/кг, половина из которой вводится внутривенно, половина – внутримышечно.

Проводят коррекцию патологического ацидоза введением гидрокарбоната натрия. Имеются данные о положительном эффекте в этой стадии гемосорбции и плазмафереза, которые повышают чувствительность b2-адренорецепторов.

Таблица 4. Соответствие ступеней терапии клиническим характеристикам БА

Ступени лечения бронхиальной астмы

Ступень 1, включающая применение препаратов для облегчения симптомов по потребности, предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии. В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (в дополнение к препаратам для облегчения симптомов по потребности.

Ступени 2–5 включают комбинацию препарата для облегчения симптомов (по потребности) с регулярной поддерживающей терапией. В качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе. Альтернативными средствами являются ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные β2-агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия. Однако для этих препаратов характерно более медленное начало действия и более высокая частота побочных эффектов.

На ступени 3 рекомендуется назначать комбинацию ИГКС в низкой дозе с ингаляционным β2-агонистом длительного действия в виде фиксированной комбинации. Благодаря аддитивному эффекту комбинированной терапии пациентам обычно оказывается достаточно назначения низких доз ИГКС; увеличение дозы ИГКС требуется только пациентам, у которых контроль над БА не был достигнут через 3–4 месяца терапии. Показано, что β2-агонист длительного действия формотерол, для которого характерно быстрое начало действия при применении в виде монотерапии или в составе фиксированной комбинации с будесонидом, не менее эффективен для купирования острых проявлений БА, чем β2-агонисты короткого действия. Однако монотерапия формотеролом для облегчения симптомов не рекомендуется, и этот препарат должен всегда использоваться только вместе с ИГКС. У всех детей, а в особенности у детей в возрасте 5 лет и младше, комбинированная терапия изучена в меньшей степени, чем у взрослых. Однако в недавнем исследовании показано, что добавление β2-агониста длительного действия более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС. Вторым вариантом терапии является увеличение доз ИГКС до средних доз. Больным любого возраста, получающим средние или высокие дозы ИГКС с помощью ДАИ, рекомендовано применение спейсера для улучшения доставки препарата в дыхательные пути, снижения риска орофарингеальных побочных эффектов и системной абсорбции препарата. Еще одним альтернативным вариантом терапии на ступени 3 является комбинация ИГКС в низкой дозе с антилейкотриеновым препаратом. Вместо антилейкотриенового препарата возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения. Эти варианты терапии не исследовались у детей в возрасте 5 лет и младше.

Выбор препаратов на ступени 4 зависит от предшествующих назначений на ступенях 2 и 3. Однако порядок добавления дополнительных препаратов должен быть основан на доказательствах их сравнительной эффективности, полученных в клинических исследованиях. Больных, у которых не был достигнут контроль над БА на ступени 3, следует направлять (если есть возможность) к специалисту в области лечения БА с целью исключения альтернативных диагнозов и/или причин БА, трудно поддающейся терапии. Предпочтительным подходом к лечению на ступени 4 является использование комбинации ГКС в средней или высокой дозе с ингаляционным β2-агонистом длительного действия. Длительное применение ИГКС в высоких дозах сопровождается повышенным риском развития побочных эффектов.

Терапия ступени 5 требуется пациентам, у которых не достигнут эффект лечения на фоне применения высоких доз ИГКС в комбинации с β2-агонистами длительного действия и другими препаратами для поддерживающей терапии. Добавление перорального ГКС к другим препаратам для поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения, но сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями. Больной должен быть предупрежден о риске развития побочных эффектов; также необходимо рассмотреть возможность всех других альтернатив терапии БА.

Схемы уменьшения объема базисной терапии БА

Если контроль над БА достигнут на фоне базисной терапии комбинацией ИГКС и β2-агониста длительного действия и поддерживается не менее 3 месяцев, можно начинать постепенное уменьшение ее объема: снижения дозы ИГКС не более чем на 50% в течение 3 месяцев при продолжении терапии β2-агонистом длительного действия. При сохранении полного контроля на фоне терапии низкими дозами ИГКС и β2-агонистом длительного действия 2 раза в сутки следует отменить последний и продолжать терапию ИГКС. Достижение контроля на фоне применения кромонов не требует редукции их дозы.

Другая схема уменьшения объема базисной терапии у больных, получающих ИГКС и β2-агонист длительного действия и, предполагает отмену последнего на первом этапе при продолжении монотерапией ИГКС в такой же дозе, какая содержалась в фиксированной комбинации. В последующем постепенно снижать дозу ИГКС не более чем на 50% в течение 3 месяцев при условии сохранения полного контроля над БА. Монотерапия β2-агонистом длительного действия без ИГКС недопустима, так как может сопровождаться увеличением риска смерти больных БА. Прекращение поддерживающей терапии возможно, если полный контроль над БА сохраняется при использовании минимальной дозы противовоспалительного препарата, отсутствии рецидива симптомов в течение одного годаD.

При уменьшении объема противовоспалительной терапии следует учитывать спектр чувствительности пациентов к аллергенам. Например, перед сезоном цветения у пациентов с БА и пыльцевой сенсибилизацией категорически нельзя уменьшать дозы применяемых базисных средств, напротив, объем противовоспалительной терапии на этот период следует увеличить!

Увеличение объема базисной терапии в ответ на утрату контроля над астмой

Объем терапии следует увеличивать при утрате контроля над БА (увеличении частоты и тяжести симптомов БА, потребности в ингаляции β2-агонистов в течение 1–2 дней, снижении показателей пикфлоуметрии или ухудшении переносимости физической нагрузки). Объем терапии БА регулируется в течение года в соответствии со спектром сенсибилизации причиннозначимых аллергенов. Для купирования у больных БА остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют сочетание бронхолитических (β2-агонисты, антихолинергические препараты, метилксантины) и ГКС препаратов. Предпочтение следует отдавать ингаляционным формам доставки, позволяющим достичь быстрого эффекта при минимальном общем воздействии на организм ребенка.

Имеющиеся рекомендации по уменьшению доз различных препаратов базисной терапии могут иметь достаточно высокий уровень доказательности (преимущественно B), но основываются на данных исследований, в которых оценивали только клинические показатели (симптомы, ОФВ1) и не определяли влияние уменьшенного объема терапии на активность воспаления и структурные изменения при астме. Таким образом, рекомендации по снижению объема терапии требуют проведения дальнейших исследований, направленных на оценку процессов, лежащих в основе заболевания, а не только клинических проявлений.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Образование является необходимой составной частью комплексной программы лечения детей с БА, и подразумевает установление партнерства между пациентом, его семьей и медицинским работником.

Задачи образовательных программ:

информирование о необходимости элиминационных мероприятий;

обучение технике использования ЛС;

информирование об основах фармакотерапии;

обучение мониторингу симптомов заболевания, пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет), ведению дневника самоконтроля;

составлению индивидуального плана действий при обострении.

ПРОГНОЗ

У детей с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов на фоне ОРВИ, не имеющих признаков атопии и атопических заболеваний в семейном анамнезе, симптомы БА обычно исчезают в дошкольном возрасте и в дальнейшем не развиваются, хотя могут сохраняться минимальные изменения функции легких и бронхиальная гиперреактивность. При возникновении свистящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) в отсутствие других проявлений семейной атопии вероятность того, что симптомы будут сохраняться и в более позднем возрасте, невелика. У детей раннего возраста с частыми эпизодами свистящих хрипов, БА в семейном анамнезе и проявлениями атопии, риск развития БА в возрасте 6 лет значительно увеличивается. Мужской пол является фактором риска для возникновения БА в препубертатном периоде, однако существует большая вероятность того, что по достижению взрослого возраста заболевание исчезнет. Женский пол является фактором риска персистирования БА во взрослом возрасте.

ПРОФИЛАКТИКА

Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику БА.

Первичная профилактика направлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образование IgE-антител). Известно, что сенсибилизация может развиваться уже внутриутробно, во II триместре беременности. Нарушение барьерных функций плаценты ведет к поступлению в амниотическую жидкость аллергенов, даже небольших концентраций которых достаточно для развития у плода реагинового иммунного ответа. Поэтому профилактикой аллергии у плода в этом периоде является предупреждение патологического течения беременности.

Фактически единственным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 месяцев жизни. Следует обратить внимание, что эффект грудного вскармливания носит транзиторный и кратковременный характер. Среди мероприятий первичной профилактики является обоснованным исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах способствует развитию заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на детей, у которых при наличии сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Для этих детей характерны:

- отягощенный семейный анамнез в отношении БА и других аллергических заболеваний;

- наличие у ребенка других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит);

- повышение уровня общего IgE в крови в сочетании с выявлением значимых количеств специфических IgE к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.

В целях вторичной профилактики БА в этой группе риска предлагается превентивная терапии цетиризином. Так, в исследовании ЕТАС [Early Treatment of the Atopic Child, The UCB Institute of Allergy, 2001] показано, что назначение данного препарата в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 18 месяцев детям из групп высокого риска с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхо-обструкции с 40 до 20%.

Целью третичной профилактики является улучшение контроля БА и уменьшение потребности в медикаментозной терапии путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания.

Большое значение имеет здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация лор-органов, рациональная организация быта с исключением активного и пассивного табакокурения, контактов с пылью, животными, птицами, устранению плесени, сырости, тараканов в жилом помещении. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина, и других НПВС у детей с атопией. Важным разделом третичной профилактики является регулярная базисная противовоспалительная терапия.

Элиминационный режим. Элиминация бытовых, эпидермальных и других причинных аллергенов является необходимым компонентом в достижении контроля БА и уменьшении частоты обострений. Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и содержать рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и других неспецифических факторов.

Соблюдение элиминационного режима может способствовать уменьшению тяжести течения уже существующего заболевания.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ – приобретённое хроническое воспалительное заболевание бронхолёгочной системы, характеризующееся гнойно-воспалительным процессом в расширенных деформированных бронхах с инфильтративными и склеротическими изменениями в перибронхиальном пространстве.

Критерии диагностики

1. Анамнестические:

- частые ОРВИ, перенесённые коклюш, корь, аспирации инородных тел, повторные пневмонии с локализацией процесса в одном определённом месте с затяжным течением, начавшиеся в раннем возрасте, перенесённые аспирационные и деструктивные пневмонии;

- первичные иммунодефицитные состояния.

2. Клинические:

- постоянный влажный кашель, усиливающийся в период обострения, с выделением мокроты, чаще после сна (характер мокроты меняется от тяжести и фазы процесса);

- синдром хронической интоксикации: бледность, серость кожных покровов, сниженная толерантность к физическим нагрузкам, снижение аппетита и эмоционального тонуса;

- синдром хронической лёгочно-сердечной недостаточности: цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, одышка и тахикардия при физической нагрузке, уплощение ногтевых фаланг, «часовые стёкла», «барабанные палочки»;

- деформация грудной клетки: уплощение на стороне поражения, асимметрия, западение отдельных участков или выбухание, возможно отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки;

- физикальные изменения характеризуются стабильностью:

а) перкуторно – укорочение звука или тимпанит над зоной поражения в лёгких;

б) аускультативно – изменение дыхания в зависимости от выраженности процесса (жёсткое, бронхиальное, иногда амфорическое, может быть ослабленное), стабильные разнообразные влажные хрипы, нередко и сухие хрипы, лучше выслушиваются при форсированном дыхании, кашле.

- рецидивы воспалительного процесса в патологически изменённых участках лёгких.

3. Инструментальные:

- на рентгенограммах, сделанных в период ремиссии, усиленный деформированный лёгочный рисунок, утолщение стенок бронхов в одном или нескольких сегментах, уменьшение в объёме отдельных сегментов лёгких (пневмосклероз);

- бронхоскопия, бронхография, КТ – необратимые расширения бронхов (цилиндрические или мешотчатые бронхоэктазы) с выраженными структурными изменениями их стенок и функциональной неполноценностью.

- исследование функции внешнего дыхания: спирография – снижение резервных возможностей аппарата внешнего дыхания, стойкая ДН; пневмотахиметрия – нарушение бронхиальной проходимости.

4. Лабораторные:

- общие анализы крови – картина зависит от периода и активности воспалительного процесса в лёгких, при обострении лейкоцитоз с нейтрофилёзом и палочкоядерным сдвигом, ускоренная СОЭ.

Лечение

Консервативное лечение хронической пневмонии является основным, хирургическое лечение имеет преимущество у небольшого числа больных.

Антибиотикотерапия

Основные показания: обострение болезни, а также ОРВИ для его профилактики. Основной путь введения антибиотиков - системный (внутрь, в/в, в/м). С учетом преобладающих возбудителей используются антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, макролиды, левомицетин; всегда предпочтителен учет индивидуальной чувствительности возбудителя, тяжести процесса, переносимости препарата и его эффективности в прошлом. При обострении, особенно сопровождающемся гнойным эндобронхитом, лечение начинают с парентерального применения антибиотиков с переходом на пероральные препараты по улучшении процесса. Длительность курса составляет 2-3 недели, в тяжелых случаях больше.

При гнойном эндобронхите полезно внутрибронхиальное введение антибиотика при бронхоскопии (после промывания бронхов), в тяжелых случаях эту процедуру следует повторить.

Муколитическая терапия

Применяется широко и особенно показана в тех случаях, когда слизисто-гнойная или гнойная мокрота отходит с трудом. Наиболее активен ацетилцистеин, его применяют внутрь (гранулы АСС для приготовления раствора - детям в возрасте 6-14 лет по 100-200 мг 3 раза в сутки), реже в ингаляциях (10% раствор). Хорошим отхаркивающим действием обладает карбоцистеин (Мукопронт), он выпускается в капсулах и сиропе.

Муколитическим действием обладают амброксол (Лазолван, «Фервекс от кашля») и бромгексин (Бисольвон), эти препараты помимо этого стимулируют выработку сурфактанта. Удовлетворительный эффект дают соляно-щелочные ингаляции и ингаляции физраствора.

Лечение обструктивного синдрома

Проводится бронхорасширяющими препаратами по общим правилам лечения астмы. При аллергических проявлениях у больного используются противогистаминные препараты.

Лечебная бронхоскопия

Не является самостоятельным или приоритетным видом лечения хронической пневмонии. Ее следует применять при нарушении оттока мокроты и стойком сохранении гнойного эндобронхита Методика заключается в отсасывании мокроты из бронхов и их промывании физраствором или другими растворами с последующим местным введением антибиотиков. Обычно бывает достаточно 1-2 процедур.

Лечебная физкультура (ЛФК)

Позиционный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки являются основными и высоко эффективными методами ЛФК. Дренаж проводится в положении Квинке (головой вниз с поднятой тазовой областью) в течение 5-10 минут, когда больной производит кашлевые движения. Это положение обеспечивает отток секрета из наиболее часто поражаемых базальных сегментов легких. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа и дыхательных упражнений, сочетающихся с ритмическим сжатием грудной клетки. Дренаж должен проводиться как в периоде обострения, так и в ремиссии. Детям с хронической пневмонией показаны занятия ЛФК в полном обоеме, а также контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и умственную работоспособность.

Показания к хирургическому лечению

Показания следует определять с учетом высокой эффективности консервативной терапии и благоприятного течения заболевания в детском и подростковом возрасте. Хирургическое лечение наиболее показано больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению. При тяжелых двусторонних процессах удаление наиболее пораженных сегментов уменьшает степень интоксикации и способствует физическому развитию ребенка.

Физиотерапия

Эффективность большинства используемых в России методов не изучалась по правилам терапевтического испытания, их использование - только в комплексе с другими лечебными средствами - не являются обязательными. При обострении хронической пневмонии применяют высокочастотную электротерапию (микроволны, индуктотермия). При замедленной ликвидации обострения применяют лекарственный электрофорез с кальцием, медью, йодом, а также грязевыми растворами. Применяется также бальнео- и грязелечение. Изучается эффективность лазеротерапии.

Санаторное лечение

Имеет целью закрепление результатов терапии обострения, предоперационную подготовку и реабилитацию после операции. Основными методами являются проведения ЛФК, подвижных игр, прогулок и спортивных упражнений.

Диспансерное наблюдение и профилактика

Поликлинический этап - наблюдение и лечение в периоде ремиссии, диагностика и лечение обострений на дому. Особое внимание уделяется режиму в детском саду и школе, ЛФК и постуральному дренажу. Занятия физкультурой в школе не противопоказаны, врач поликлиники осуществляет контроль за ними, руководствуясь способностью больного переносить нагрузки. Необходимо осуществлять санацию очагов хронического воспаления в рото- и носоглотке.

В своей работе врач должен руководствоваться рекомендациями пульмонологического центра (специализированного отделения), где больной должен состоять на диспансерном учете и периодически (2-4 раза в год) там осматриваться. При наличии районного (межполиклинического) детского пульмонолога, участковый врач должен работать в тесном взаимодействии с ним, проводя периодическую консультацию больного.

Профилактическими в отношении хронической пневмонии считаются меры, препятствующие переходу острых пневмоний в затяжные, а также весь комплекс профилактики острых пневмоний. Своевременная диагностика и удаление инородных тел бронхов, профилактика их аспирации, а также раннее распознавание и лечение ателектазов различного происхождения способны предотвратить развитие хронической пневмонии.

КОНСПЕКТ ЛЕКЦИИ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

СТУДЕНТОВ СПЕЦИАЛЬНОСТИ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО»

ПО СЕСТРИНСКОМУ ДЕЛУ В ПЕДИАТРИИ С КУРСОМ ЗДОРОВОГО РЕБЁНКА

ПО ТЕМЕ: