ДИАГНОСТИКА. Анамнез и физикальное обследование

Анамнез и физикальное обследование

Вероятность БА возрастает, если в анамнезе есть указания на:

- атопический дерматит;

- аллергический риноконъюнктивит;

- отягощенный семейный анамнез по БА или другим атопическим заболеваниям.

Диагноз БА часто можно предположить на основании следующих симптомов:

- эпизоды одышки;

- свистящие хрипы;

- кашель, усиливающийся преимущественно в ночные или предутренние часы;

- заложенность в грудной клетке.

- астматический статус:

- тяжёлый, некупируемый более 8 часов приступ бронхиальной обструкции;

- резистентность к бета2-агонистам;

- нарушение дренажной функции бронхов;

- гипоксемия и гиперкапния;

Появление или усиление симптомов:

- после эпизодов контакта с аллергенами (при контакте с животными, клещами домашней пыли, пыльцевыми аллергенами);

- в ночные и предутренние часы;

- при контакте с триггерами (химическими аэрозолями, табачным дымом, резкими запахами);

- при перепадах температуры окружающей среды;

- при любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей;

- при сильных эмоциональных нагрузках;

- при физической нагрузке (пациенты отмечают типичные симптомы БА или иногда длительный кашель, обычно развивающийся через 5-10 минут после прекращения нагрузки (редко -во время нагрузки), который самостоятельно проходит в течение 30-45 минут).

При осмотре необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для БА:

- одышка;

- эмфизематозная форма грудной клетки;

- вынужденная поза;

- дистанционные хрипы.

При перкуссии возможен коробочный перкуторный звук.

При аускультации могут определяться:

- удлинение выдоха или свистящие хрипы. Следует учитывать, что в периоде ремиссии проявления болезни могут отсутствовать, что не исключает диагноза БА. У детей в возрасте до 5 лет диагноз БА основывается главным образом на данных анамнеза и результатах клинического (но не функционального) обследования. У детей грудного возраста, имевших 3 и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и/или аллергического ринита, эозинофилии в крови следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

Лабораторные и инструментальные исследования

Спирометрия. У детей старше 5 лет необходимо проводить оценку функции внешнего дыхания. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. Однако спирометрия позволяет оценивать состояние ребенка только на момент осмотра. При оценке показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ важно учитывать этнические особенности и возрастные градации.

Таким образом, оценивают следующие показатели:

объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1);

форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ);

отношение ОФВ1/ФЖЕЛ;

обратимость бронхиальной обструкции - увеличение ОФВ1 по крайней мере, на 12% (и 200 мл) после ингаляции сальбутамола либо в ответ на пробную терапию ГКС.

Пикфлоуметрия. Определение ПСВ - важный метод диагностики и последующего контроля за лечением БА. Последние модели пикфлоуметров относительно недороги, портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях. При анализе показателей ПСВ у детей используют специальные номограммы, но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2-3 недель для определения индивидуального наилучшего показателя. ПСВ измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) и вечером перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Заполнение больным дневников самоконтроля с ежедневной регистрацией в нем симптомов, результатов ПСВ и лечения играет важную роль в стратегии лечения БА. Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак БА, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза БА, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении ГКС.

Таким образом, важно оценить:

- суточную вариабельность ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 1-2 недели);

- минимальное значение ПСВ за неделю (измеряемой утром до приема бронхолитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min/Max).

Выявление гиперреактивности дыхательных путей. У пациентов c симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку. В исследовательских целях для выявления бронхиальной гиперреактивности можно использовать тест с метахолином или гистамином. Эти тесты в педиатрии назначаются крайне редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям. При диагностике БА эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность.

У некоторых детей симптомы БА провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ1 или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА.

Специфическая аллергологическая диагностика проводится врачами аллергологами/имунологами в специализированных учреждениях (отделениях/кабинетах). Аллергологическое обследование является обязательным для всех больных с БА и включает: сбор аллергологического анамнеза, проведение кожного тестирования, определение уровня общего IgE (и специфических IgE-АТ в случаях, когда невозможно проведение кожных проб).

Кожные тесты с аллергенами и определение уровней специфических IgE в сыворотке крови помогают выявить аллергический характер заболевания, установить причинно-значимые аллергены, на основании чего может быть рекомендован соответствующий элиминационный режим и разработаны схемы специфической иммунотерапии.

Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей (дополнительные диагностические методы):

- исследование спонтанно продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического раствора мокроты на клетки воспаления - эозинофилы или нейтрофилы;

- определение уровня оксида азота (NO) и окиси углерода (FeCO) в выдыхаемом воздухе.