Электролитные растворы 3 page

Качественную и количественную коррекцию эмпирической противомикробной терапии проводят сразу после получения ре­зультатов микробиологических исследований.

Результативность антибактериальной терапии можно повысить инфузией иммунокорректоров. К быстрому эффекту приводит

вливание антиэширихиозной и/или гипериммунной антистафи­лококковой плазмы, которые назначают ежедневно или через день в количестве 200—400 мл, т. е. по 3—5 мл/кг/сут. С такой же целью используется поливалентный иммуноглобулин человека пентаглобин, который содержит иммуноглобулины G, М и А и обладает широким спектром антител против многих бактерий и их токсинов. Режим инфузии пентаглобина: 5 мл/кг/сут 3 дня по­дряд.

Как известно, борьба с инфекцией включает в себя ликвида­цию очага инфекции. В хирургической практике вопрос о раннем и полном удалении септического очага не вызывает сомнения. Не так просто решить вопрос о ликвидации источника инфекции к акушерско-гинекологической практике, если этим источником является матка. Поэтому, многие весьма авторитетные авторы при шоке, причиной которого является септический аборт, реко­мендуют одновременно с проведением массивной противошоко­вой и антибактериальной терапии производить осторожное инст­рументальное опорожнение матки [Гуртовой Б. Л. и др., 1990; Кулаков В. И., Серов В. Н. и др., 1998]. Конечно, подкупает мысль о том, что постоянное поступление микроорганизмов или их токсинов в кровеносное русло больной значительно опасней, чем одномоментный прорыв их при инструментальном опорож­нении матки. Однако, клиническая практика показывает: при септическом шоке, особенно развившимся на фоне внебольнич-ного аборта, инфекция нечасто ограничивается пределами плод­ного яйца. Значительно чаще в процесс вовлекаются миометрий, маточные вены или инфекция выходит за пределы матки. В таких случаях инструментальное удаление плодного яйца не приводит к ликвидации септического очага.

Опыт акушерско-гинекологической практики свидетельствует о том, что подход к ликвидации очага инфекции при септическом шоке должен быть сугубо индивидуальным. В случае инфициро­ванного выкидыша раннего срока при отсутствии признаков вос­палительного процесса в миометрий и за пределами матки допус­тимо и полезно опорожнение полости матки путем бережного вы­скабливания. Выскабливание матки безусловно показано при кровотечении, не являющемся следствием синдрома ДВС. При начавшемся позднем выкидыше ликвидация инфицированного

плодного яйца осуществляется проведением терапии, стимулиру­ющей сократительную деятельность матки: капельное внутривен­ное вливание окситоцина или простагландинов. Задержавшийся послед удаляется инструментальным путем. При хориоамнионите роды необходимо закончить как можно быстрее: в зависимости от акушерской ситуации применяется стимулирующая сократитель­ную деятельность матки терапия, акушерские щипцы, вакуум-эк­стракция, извлечение плода за ножку, плодоразрушающие опера­ции. При наличии показаний ручное удаление последа или его частей необходимо осуществлять весьма бережно.

Безусловно, наиболее радикальным способом борьбы с очагом инфекции является удаление матки. К оперативному удалению матки следует подходить как к важнейшему, нередко решающему, этапу комплексного лечения септического шока. Для достижения желаемого результата хирургическое вмешательство должно осу­ществляться своевременно. По мнению большинства отечествен­ных и зарубежных авторов, к операции следует прибегать при бе­зуспешности интенсивной консервативной терапии, проводимой в течение 4—6 часов. Основным отличием септического шока от других видов является скорость развития глубоких и необратимых изменений в жизненно важных органах, поэтому фактор времени при лечении подобных больных приобретает решающее значение. Промедление с радикальным удалением септического очага, свя­занное как с преодолением морального барьера неизбежности удаления матки у молодых женщин, так и с необходимостью опе­ративного вмешательства у больных, находящихся в крайне тяже­лом состоянии, может стоить жизни пациентке. Операцией выбо­ра является экстирпация матки с удалением маточных труб, дренированием параметриев и брюшной полости.

При гнойных маститах осложненных септическим шоком, производится широкое рассечение гнойников с обеспечением хо­рошего оттока, при гангренозной форме показана мастэктомия. Оперативное вмешательство осуществляется хирургом.

Лечение септического шока при гестационном пиелонефрите начинается с создания лучших условий для пассажа мочи путем катетеризации мочеточников или установки стента. При редко встречающихся случаях апостематозного пиелонефрита, или карбункула почки, объем операции определяет и осуществляет

уролог: от декапсуляции, вскрытия и дренирования абсцессов до нефрэктомии.

III. Наряду с многокомпонентной инфузионной терапией, на­правленной на выведение больной из состояния шока, и паралле­льно проводимой борьбой с инфекцией, необходимо обращать особое внимание на предупреждение или ликвидацию поражений органов и систем, наиболее уязвимых при септическом шоке.

Как уже указывалось, в комплекс терапевтических мероприя­тий при септическом шоке должны входить средства, предохраня­ющие от развития ОПН или способствующие ее разрешению. Про­филактике ОПН служит быстрое и достаточное восполнение ОЦК с включением в состав инфузионных сред реологически активных жидкостей с последующим внутривенным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 2—4 мл 2% раствора но-шпы и 40—60 мг лазикса.

При развившейся ОПН первую помощь оказывает акушер-ги­неколог совместно с реаниматологом. Ход дальнейшего лечения корректирует нефролог, либо больная переводится в соответству­ющее отделение. Коррекция ОЦК и микроциркуляции, адекват­ное использование вазоактивных средств продолжаются и в дан­ной ситуации. Параллельно применяют диуретики. Салуретик лазикс вводят по 80-120 мг каждые 3-4 ч. Осмодиуретик быстро­го действия маннит (маннитол) вводят в виде 15% раствора в ко­личестве 200 мл. При положительном диуретическом действии инфузионная терапия продолжается в соответствии с количест­вом выделяемой мочи. В случае отсутствия эффекта на введение маннита темп вливания жидкости обязательно следует замедлить, и во избежание межклеточного отека паренхиматозных органов осмодиуретики повторно не применять. Наличие стойкой анурии при восполненном ОЦК диктует необходимость ограничения ко­личества вливаемой жидкости до 700—1000 мл/сут.

При септическом шоке ОПН в стадии олигоанурии характери­зуется быстрым развитием азотемии и гиперкалиемии, поэтому в состав инфузионной терапии необходимо включать не менее 300-500 мл 20% раствора глюкозы с инсулином. Глюкоза тормо­зит белковый катаболизм, а также способствует снижению гипер­калиемии. В качестве антидота калия используется и 10% раствор

кальция глюконата или кальция хлорида и 4—5% раствор натрия гидрокарбоната.

Для улучшения выведения азотистых шлаков, наряду с меро­приятиями, нормализующими функцию почек, не следует забы­вать о таких простых способах как промывание желудка содовым раствором с последующим введением альмагеля и сифонные клизмы с раствором соды.

Консервативная терапия ОПН может быть применена только при медленном темпе нарастания азотемии и дизэлектремии. Об­щепринятыми показаниями к переводу больной для гемодиализа в отделение искусственной почки служат: повышение уровня ка­лия в сыворотке крови до 7 ммоль/л и более, уровня мочевины — до 49,8 ммоль/л и более, уровня креатинина — до 1,7 ммоль/л и более, рН — менее 7,28, гипергидратация с явлениями отека моз­га и легких.

Для профилактики и лечения острой дыхательной недостаточ­ности (ОДН) проводятся следующие мероприятия:

— строгая коррекция водного баланса, которая заключается, с одной стороны, в своевременном восполнении ОЦК, с дру­гой стороны — в предупреждении или устранении гипер­гидратации;

— поддержание необходимого уровня онкотического давле­ния плазмы за счет введения белковых препаратов;

— своевременное применение кортикостероидной терапии;

— обязательное проведение кардиальной терапии и использо­вание вазоактивных средств;

— адекватная оксигенация со своевременным переходом на ИВЛ.

Таким образом, все основные мероприятия, направленные на ликвидацию септического шока, служат устранению явлений ост­рой дыхательной недостаточности.

Синдром ДВС является важным звеном в патогенезе септиче­ского шока, поэтому профилактика связанных с ним кровотече­ний, в том числе маточных, по сути дела состоит в своевременном и адекватном лечении шока. Обязательное включение в комплекс проводимой терапии гепарина как специфического антикоагу-лянтного средства у всех больных нельзя считать правильным. Несмотря на все положительные свойства гепарина, в том числе

его способность повышать устойчивость организма к тканевой гипоксии и действию бактериальных токсинов, применение дан­ного антикоагулянта должно осуществляться сугубо индивидуаль­но. Обычно лечение проводится врачом-гематологом под строгим контролем коагулограммы с учетом стадии ДВС и индивидуаль­ной чувствительности больной к гепарину (см. главу 5). Антикоа-гулянтный и противотромботический эффект гепарина связан с содержанием антитромбина III, протеинов С и S, уровень кото­рых при септическом шоке падает, поэтому гепаринотерапию не­обходимо сочетать с трансфузией свежезамороженной плазмы.

Лечение поздней стадии септического шока с появлением геморрагического синдрома, в том числе маточного кровотече­ния, также требует дифференцированного подхода. При сепсисе организм больной даже после санации очага инфекции испы­тывает тяжелейшую двойную поломку гемостаза: повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с нарушением микроцирку­ляции в органах и последующее истощение механизмов гемостаза с неконтролируемыми кровотечениями [Баркаган 3. С, 1988]. В зависимости от показателей коагулограммы проводится заме­стительная терапия (1000—2000 мл свежезамороженной плазмы) с предварительным введением антифибринолитических препаратов (100000 ЕИК и более контрикала, 1000000 ЕД и более гордокса).

Для увеличения результативности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы фотомодификации крови: лазерное или ультрафиолетовое облу­чение аутокрови. Оба метода обладают широким спектром дейст­вия:

— стимулируют факторы неспецифической защиты;

— повышают иммунные свойства крови;

— оказывают сильный бактерицидный эффект;

— стимулируют антиоксидантную защиту;

— благоприятно влияют на реологические свойства крови и микроциркуляцию;

— обеспечивают выраженный детоксикационный эффект. Объем облучаемой крови определяется из расчета 1—2 мл кро­ви на 1 кг массы тела больной. Курс лечения 5—10 сеансов.

Сеансы фотомодификации аутокрови легко переносятся боль­ными, находящимися в самом тяжелом состоянии.

Эффективность лазерного и ультрафиолетового облучения ауто­крови возрастает, если оно дополняется гипербарической оксиге-нацией крови (ГБО). ГБО обладает бактерицидным, бактериоста-тическим и антисептическим действием. ГБО увеличивает тка­невой Р02 в очаге поражения, что способствует эффективности антибиотикотерапии. В этом плане наиболее демонстративна роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей. Оптимальным режимом ГБО-терапии является давление 1,5—3 атм, продолжите­льность сеанса 45—60 мин., курс лечения 6—7 сеансов ежедневно или через день.

При выведении больных из критических состояний, сопро­вождающихся развитием синдрома полиорганной недостаточ­ности, все большее значение приобретают эфферентные методы интенсивной терапии [Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакиро­ва А. М. и др., 1998]. Устраняя полиорганные расстройства, экст­ракорпоральные методы элиминационной терапии предупрежда­ют развитие необратимости нарушений.

Эфферентные методы лечения, наиболее часто используемые в акушерско-гинекологической практике, по принципу действия подразделяются на гравитационные (плазмаферез), фильтраци­онные (гемофильтрация), диффузионные (гемодиализ), сорбци-онные (гемосорбция).

Плазмаферез (ПА) — извлечение из организма больной плаз­мы с восполнением эксфузированного объема адекватным коли­чеством свежезамороженной плазмы и белковыми препаратами. Лечебный эффект обусловлен удалением токсических веществ, медиаторов агрессии, иммунных комплексов, продуктов метабо­лизма, в том числе свободнорадикального окисления; повышени­ем функциональной активности иммунокомпетентных клеток и фагоцитирующей системы; улучшением реологических свойств крови, системной гемодинамики, микроциркуляции и гемостаза; увеличением чувствительности к медикаментозным средствам. Основываясь на механизмах действия ПА, его используют при острой печеночной недостаточности. Коррекция белоксинтези-рующей функции печени, элиминация билирубина, его произ­водных и азотистых метаболитов, достигаемых с помощью ПА, в сочетании с медикаментозными гепатокорректорами значительно улучшают состояние больных.

ПА может оказать существенную помощь при лечении началь­ной стадии острой почечной недостаточности. Способствуя ста­билизации гемодинамики и гемостаза, ПА создает более благо­приятные условия для хирургического удаления очага инфекции. В раннем послеоперационном периоде сеанс ПА может предупре­дить ухудшение состояния больной, связанное с неминуемым по­ступлением в кровеносное русло женщины микроорганизмов и токсинов во время хирургического вмешательства.

При осложнениях гнойно-септической инфекции находит при­менение метод гемофильтрации, с помощью которого можно уда­лить многие медиаторы агрессии и избавиться от гипергидрата­ции различного происхождения. Гемофильтрацию используют для лечения «шокового легкого», так как эти процедуры снижают проницаемость микрососудов легких, уменьшают объем внутри-сосудистой жидкости в легких, улучшают кислородтранспортную функцию крови. Применяется гемофильтрация и при ОПН, хотя при глубоких изменениях гомеостаза, связанных с нарушением функции почек целесообразней своевременно переходить на ге­модиализ.

В составе комплексной терапии тяжелых форм гнойно-септи­ческих заболеваний находят свое место и сорбционные эфферен­тные методы. В отечественной практике чаще всего используется самый простой из них — метод гемосорбции. При этом сорбенты могут быть самыми разными: от наиболее распространенных уго­льных до различных специфических, дающих возможность про­водить селективную «очистку крови». Существуют сорбционные методы, при которых вместо искусственных сорбентов использу­ется селезенка свиньи, которая является мощным биологическим фильтром, адсорбирующим и элиминирующим большое количе­ство микроорганизмов и токсических веществ. Кроме того ксено-перфузия селезенки дает мощный иммуностимулирующий эф­фект.

Критериями эффективности комплексной терапии септиче­ского шока являются улучшение сознания больной, исчезновение цианоза, потепление и порозовение кожных покровов, уменьше­ние тахикардии и одышки, нормализация ЦВД и АД, повышение темпа мочеотделения, ликвидация тромбоцитопении. В зависи­мости от тяжести септического шока, связанной с особенностями

микрофлоры и реактивностью макроорганизма, от своевременно­сти начала и адекватности проведения терапии, нормализация вышеназванных показателей происходит в течение нескольких часов или нескольких суток. Однако выведение больной из состо­яния шока не должно служить сигналом к окончанию интенсив­ной терапии гнойно-септического заболевания, послужившего причиной развития шока. Целенаправленная антибактериальная, детоксикационная и гемостимулирующая терапия, восполнение энергетических ресурсов и повышение собственных защитных сил организма, нормализация КОС, КОД и электролитного го-меостаза должны продолжаться до полной ликвидации инфек­ционного процесса.

После выписки из стационара больная в течение 5 лет нужда­ется в диспансерном наблюдении с целью своевременного вы­явления и лечения возможных отдаленных последствий перене­сенного септического шока: хронической почечной недостаточ­ности, синдрома Шиена, диэнцефального синдрома, диабета, синдрома Уотерхауса—Фридериксена.

ПРОФИЛАКТИКА СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

Высокая летальность, угроза развития тяжелых отдаленных последствий у больных перенесших шок, свидетельствуют о том, что проблема лечения этого тяжелейшего патологического про­цесса в настоящее время далека от разрешения. Поэтому возрас­тает практическая ценность мероприятий, направленных на про­филактику развития данной формы шока.

Септический шок может осложнять течение почти любого ин­фекционного процесса, поэтому главным направлением профи­лактики шока является предупреждение возникновения и разви­тия гнойно-септических заболеваний у беременных, рожениц и родильниц.

Среди беременных необходимо выявлять группу повышенно­го риска по возможности развития послеродовых инфекций. В эту группу включают женщин, которые имеют следующие особенно­сти анамнеза или состояния здоровья:

— аборты, предшествующие настоящей беременности;

— воспалительные гинекологические заболевания в прошлом;

— наступление данной беременности вскоре после удаления внутриматочного контрацептива;

— осложненное течение послеродового периода в прошлом;

— трубно-перитонеальное бесплодие в анамнезе;

— очаги экстрагенитальной инфекции (тонзиллит, отит, пие­лонефрит и др.);

— вагинит, эндоцервицит, III—IV степень чистоты влагалища, выявленные при настоящей беременности;

— истмико-цервикальная недостаточность, в том числе кор­ригированная;

— заболевания сердечно-сосудистой системы;

— эндокринная патология, ожирение;

— грипп и респираторные инфекции, перенесенные во время беременности;

— длительно проводимая терапия кортикостероидами;

— гестозы;

— анемия беременных;

— кровотечение во время беременности и родов;

— продолжительность родов 16 ч и более;

— продолжительность безводного промежутка 12 ч и более;

— 3 и более влагалищных исследований во время родового акта;

— оперативные вмешательства в родах (акушерские щипцы, ручное вхождение в полость матки, кесарево сечение).

Исходя из этого формируются задачи, которые должны ре­шать акушеры на разных этапах течения беременности, родов и послеродового периода.

В женских консультациях необходимо выявлять и санировать очаги инфекции; проводить профилактику гестоза и анемии; реко­мендовать женщинам прием витаминов, микроэлементов, препара­тов железа, можно в виде официнального комплекса типа «матер-на», «прегнавит»; своевременно диагностировать осложнения беременности и вовремя госпитализировать в дородовое отделение.

В акушерском стационаре обязательно тщательное соблюде­ние санитарно-эпидемиологических норм и строгое осуществле­ние мероприятий по предупреждению госпитальных инфекций. Большое значение имеет рациональное ведение родов: нельзя допускать затяжного течения родового акта и длительного безвод­

ного промежутка. Влагалищные исследования проводить по стро­гим показаниям с соблюдением всех правил асептики и антисеп­тики. Оперативные вмешательства во время родов диктуют необ­ходимость проведения профилактики послеродовой инфекции кратковременными курсами антибиотиков и средств, сокращаю­щих матку. В качестве антибактериальных препаратов можно ис­пользовать полусинтетические пенициллины широкого спектра действия. Например, при кесаревом сечении внутривенно вво­дится аугментин в количестве 1,2 г сразу после пережатия пупо­вины, через 6 ч и 12 ч дополнительно вводится еще по 0,6 г.

В группу риска по развитию лактационных маститов включают­ся женщины с маститом в анамнезе, перенесшие гнойные заболе­вания во время беременности, с осложненным течением беремен­ности и родов, страдающие экстрагенитальной патологией, масто­патией, аномалиями развития молочных желез и сосков, «злостные» стафилококхоносители. У таких женщин, помимо мероприятий, направленных на профилактику и лечение трещин сосков, необхо­димо принимать меры, предупреждающие или ликвидирующие лак-тостаз. К ним относятся: назначение перед кормлением окситоци­на и но-шпы для улучшения молокоотдачи, сцеживание остаточно­го молока с помощью электроотсоса, применение мочегонных средств с целью дегидратации и использование препаратов, снижа­ющих выброс пролактина. К последним относится бромкриптин (парлодел), который назначается по 2,5 мг 2—3 раза в сутки. В кли­нике акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государст­венного медицинского университета в качестве средства, преду­преждающего или ликвидирующего лактостаз, применяется пири-доксин (витамин Вб) путем эндоназального электрофореза. Время процедуры — 10 мин., сила тока — 10 мА, расход препарата — 1—2 мл. Процедура легко переносится родильницами, дает быстрый и выраженный эффект и практически не имеет противопоказаний. Продолжительность применения всех средств и методов преду­преждения или ликвидации лактостаза зависит от их клинического эффекта: от 2 до 5 дней.

В случае развития инфекционных осложнений родов и после­родового периода, а также при наличии инфицированного аборта профилактика непосредственной угрозы возникновения септиче­ского шока проводится по двум направлениям.

Первое, основное направление состоит в ранней диагностике и адекватной терапии инфекционного заболевания. Недооценка тяжести инфекционного процесса приводит к недостаточному ле­чению и способствует возникновению шока. Антибактериальную терапию необходимо проводить с учетом характера флоры, дози­ровки антибиотиков должны быть оптимальными. В случае не­обходимости в комплекс лечебных мероприятий включают средства, способствующие детоксикации, корригирующие электролитный баланс, восполняющие энергетические запасы организма, повы­шающие анаболические и снижающие катаболические процессы, стимулирующие специфический и неспецифический иммунитет, витамины, десенсибилизирующие препараты. Неотъемлемой ча­стью терапии послеродовых гнойно-септических заболеваний и инфицированных выкидышей является ликвидация очага инфек­ции. Показанием для срочного удаления матки с маточными тру­бами и дренированием брюшной полости служит перитонит по­сле кесарева сечения. При родоразрешении через естественные родовые пути показанием к хирургическому удалению очага ин­фекции является выход инфекции за пределы матки с образова­нием гнойных очагов в придатках матки, а также — послеродовой сепсис при отсутствии клинических и лабораторных признаков улучшения на 3-й день интенсивной терапии. У женщин с нали­чием инфицированного аборта очаг инфекции должен быть уда­лен как можно быстрее. При инфекции, ограниченной пределами плодного яйца, в первые 12 недель беременности выскабливание матки должно производиться сразу после поступления больной в стационар. При поздних выкидышах в подобной ситуации назна­чают терапию, стимулирующую сократительную деятельность мат­ки, а в случае необходимости и при наличии условий производят плодоразрушающую операцию или инструментальное удаление последа. При септических выкидышах, по нашему мнению, очаг инфекции может быть ликвидирован посредством инструмента­льного опорожнения матки под прикрытием интенсивной инфу­зионной и антибактериальной терапии, проводимой в течение 2—3 ч до вмешательства и продолжающейся до полного эффекта лечения. Лапаротомия и радикальное удаление очага инфекции показаны в случае отсутствия эффекта от консервативного лече­ния после инструментального опорожнения матки при тяжелом

клиническом течении септического аборта, в случае перфорации матки, при наличии перитонита и гнойного процесса в придатках матки, в случае подозрения на некроз матки после введения лизо­ла, мыла, любых других моющих средств, концентрированных растворов калия перманганата при криминальном вмешательстве.

Второе направление предупреждения септического шока у бо­льных высокого риска (быстрое нарастание температуры, повто­ряющиеся ознобы) состоит в профилактическом применении ге­парина и в обязательном включении в арсенал лечебных средств препаратов, улучшающих реологические свойства крови. Гепарин вводят подкожно по 5000 ЕД каждые 8—12 ч под контролем вре­мени свертывания крови перед каждой инъекцией. Вместо гепари­на можно вводить фраксипарин по 0,3 мл (7500 ME) 1 раз в сутки.

В заключение следует подчеркнуть необходимость и важность знакомства акушера-гинеколога с принципами проведения пре­вентивных мер, уменьшающих частоту возникновения септиче­ского шока. Как уже отмечалось, лечение септического шока осу­ществляет реаниматолог совместно с акушером-гинекологом, в случае необходимости привлекая нефролога и гематолога-коагу-лолога. Проведение мероприятий по профилактике этой тяже­лейшей патологии является обязанностью акушера-гинеколога, вся работа которого должна базироваться на известном положе­нии: по уровню заболеваемости гнойно-септической инфекцией можно судить о качестве организации всей акушерской помощи.

Глава 7

БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ

БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА

Среди экстрагенитальной патологии заболевания сердца у беременных женщин занимают одно из первых мест. Наиболее часто встречаются приобретенные и врожденные пороки сердца. Среди приобретенных пороков преобладают пороки ревматиче­ской эшоногии.. Многочисленную сэдДОУ составляют беремен­ные с миокардитами, с нарушениями ритма сердца. Заметно уве­личилось число беременных с оперированным сердцем.

Известно, что во время физиологической беременности во всех органах и системах материнского организма проходят адаптивные изменения, обусловленные сосуществованием двух организмов — матери и плода. Гемодинамические показатели определяются сер­дечной деятельностью и тонусом сосудов- Центральную гемодина­мику характеризуют частота сердечных сокращений (ЧСС), удар­ный (УО) и минутный объем сердца (МОС), артериальное давление (АД), среднее артериальное давление (САД), ударный (УИ) и сер­дечный (СИ) индексы, общее периферическое сопротивление со­судов (ОПСС). Важное значение имеют показатели кислот­но-основного состояния крови, парциальное давление газов, эф­фективный и реальный транспорт кислорода. У женщин с нормаль­ным течением беременности наблюдается физиологическая тахикар­дия, которая более выражена в III триместре беременности, одновре­менно увеличиваются УО и МОС. К 26-32 нед. сердечный выброс увеличивается почти на 30% в основном за счет учащения сердечных сокращений и увеличения ударного объема сердца. При схватках за счет венозного возврата (400—800 мл) ударный объем увеличивается еще больше, параллельно с нарастанием минутного объема сердца и развитием гиперкинетического типа кровообращения у беремен­

ных увеличивается объем циркулирующей в организме крови. ОЦК возрастает на 30—40%, при этом объем плазмы (ОП) на 35—50%, а объем эритроцитов (ГО) на 17-18%. Вместе с увеличением объема циркулирующей плазмы на 1,5 л и ОЦК в среднем на 2,5 л возрас­тает объем интерстициальной жидкости, что также приводит к раз­витию гипердинамического типа кровообращения. В первые неде­ли беременности снижается диастолическое давление и в меньшей степени систолическое, в результате чего увеличивается пульсовое давление. Затем артериальное давление возвращается к исходным цифрам и даже возрастает.

Под влиянием гормональных воздействий при беременности наблюдается снижение периферического сопротивления сосудов и вязкости крови, что облегчает процесс гемоциркуляции. Веноз­ное давление снижается до 80 мм водн. ст. Возникают изменения регионарного кровотока, в первую очередь, за счет прогрессирую­щего увеличения объема сосудистого русла матки, плаценты, мо­лочных желез, почек. Кровоток в матке увеличивается в 10 раз, в почках — на 25—35%. Гемодинамика матки и фетоплацентарного комплекса в отличие от других регионов отличается нестабильно­стью, что связано со многими причинами (гормональными, ней-рорефлекторными и др.), обусловленными ростом и развитием плода, плаценты, продукцией гормонов. К концу беременности кругооборот крови увеличивается в среднем на 14—16%. По мере прогрессирования беременности нарастает потребность организ­ма матери и плода в кислороде. К родам потребность в кислороде возрастает на 100-120%.

Увеличение кислородной емкости крови обеспечивается тре­мя факторами: сердечной деятельностью, системой дыхания и си­стемой красной крови. Со стороны сердца отмечается гиперфунк­ция, со стороны органов дыхания — умеренная гипервентиляция, учащение дыхания, увеличение объема дыхания и минутного объема дыхания (МОД). Компенсаторные возможности сердеч­но-сосудистой системы выражены больше, чем системы дыхания. В связи со снижением гемоглобина у беременных отмечается кисло­родная задолженность, которая компенсируется увеличением ОЦК и минутного объема сердца.

Изменения, которые наступают во всех органах и системах материнского организма при беременности, направлены на

поддержание системы гомеостаза, обеспечивающей физиологи­ческое развитие плода. Компенсаторные возможности женщины, страдающей пороком сердца, ограничены, поэтому при бере­менности, в родах и послеродовом периоде могут наступить кри­тические состояния, которые требуют от врача-акушера оказа­ния экстренной помощи. Эффективность лечебных мероприятий зависит от клинических проявлений заболеваний сердца у бере­менной и соблюдения принципов оказания кардиальной и аку­шерской помощи.

Особенности течения заболевания сердца при беременности. Ча­стота ревматизма среди беременных составляет 2—6%. Заболева­ние имеет активную и неактивную фазу и три степени активности процесса (по А. П. Нестерову). Первую фазу, при которой симп­томы мало выражены (субфебрилитет, общее недомогание), у бе­ременных выявить трудно. Вторая фаза проявляется типичной клинической симптоматикой: ревматическим кардитом, васкули-тами, крайне редко — хореей. Первичный ревмокардит у бере­менных почти не встречается, но сформировавшиеся ревматиче­ские пороки составляют основной процент заболеваний сердца. Ревмокардит может сочетаться с эндокардитом. Рецидивы ревма­тического эндомиокардита могут наступить у беременных как с митральным стенозом, так и с митральной недостаточностью. Следует отметить, что если у женщины до наступления данной беременности были атаки ревматизма с сердечной недостаточно­стью, то уже с первых недель беременности может наступить ухудшение состояния. Обострение ревматизма может наступить и в ранний, и в поздний послеродовой период.