Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Тромбоциты, эритроциты, плазма





Консервирован- - - 10-15 15-20 10-15

ная кровь, мл/кг (не бо­лее 6 часов от момента заго­товки)

Примечание: * I — гиперкоагуляция; II — коагулопатия потребления без акти­вации фибринолиза; Ш — коагулопатия потреблеьгия с атсгивапией вторичного фибринолиза; IV — полное несвертывание крови.

Заместительную терапию следует начинать через 15 минут после введения ингибиторов протеаз (максимальный эффект протеаз).

Свежезамороженная плазма применяется во II—IV стадиях ДВС, внутривенно, струйно. Группа крови донорской плаз­мы зависит от наличия плановых или экстренных показаний. Резус-принадлежность плазмы не учитывается. Следует по­мнить, что свежезамороженная плазма может быть готова к применению не ранее 20 минут после получения. До этого мо­мента или при наличии гиповолемии можно применять 5—20% растворы альбумина, солевые растворы (рингер, рингер-аце­тат) в сочетании с коллоидами (гелофузин, желатиноль, поли­оксидин), не оказывающими прямого отрицательного воздей­ствия на первичный и вторичный гемостаз, как производные декстрана или гидроксиэтилкрахмала. Введение 500 мл коллои­дов в течение 15 минут снижают гематокрит на 4—6%. Соотно­шение между вводимыми коллоидами и солевыми растворами следует поддерживать как 2:1.

Гемоглобин рекомендуется поддерживать на уровне не менее 100 г/л, а гематокрит не менее 35%, помня о том, одна доза пере­литой эритроцитной массы (250 мл) в среднем увеличивает уро­вень гемоглобина на 10 г/л, а гематокрит на 3—4%. Можно также

использовать различные виды эритроцитной массы: эритроцит-ную взвесь на модежеле, SAGM или Adsol, эритроконцентрат, мо­дифицированную кровь, ЭМОЛТ, и размороженные и отмытые эритроциты.

При замещении дефицита эритроцитов больным с выражен­ными проявлениями гипоксии следует переливать эритроцитосо-держащие среды или консервированную кровь со сроком хранения не более 3 (консервант глюгицир, CPD) или 5 дней (консервант CPDA-1).

Консервированную кровь не более 6 часов от момента заготовки следует использовать при сочетании тромбоцитопении (менее 100 • Ю9/л), анемии и дефиците прокоагулянтов.

Группа крови и резус-принадлежность переливаемой донор­ской крови или эритроцитосодержащих сред зависит от наличия плановых или экстренных показаний (см. раздел гемотрансфузи-онные среды в акушерской практике).

Группа крови и резус-принадлежность переливаемого концен­трата тромбоцитов и больного должны совпадать. Введение 1 дозы концентрата тромбоцитов (не менее 0,5 • 1011) на каждые 10 кг массы тела увеличивает число тромбоцитов на 7...9 • 109/л.

Местно с гемостатической целью целесообразно на 20—30 минут вводить смесь, состоящую из аминокапроновой кислоты (100—400 мл 5%), сухого тромбина (125—500 ЕД) и адроксона (1—4 мл) или дицинона (250—500 мг). Эффект достигается лишь после примене­ния ингибиторов протеаз или свежезамороженной плазмы.

Критерии эффективности консервативной гемостатической терапии. Для окончательной консервативной остановки кровоте­чения (прекращения кровоточивости, резкое уменьшение крово­потери за каждые последующие 15 минут, образование плотных, спонтанно не лизирующихся сгустков), обусловленного ДВС-П требуется 45-60 минут, ДВС-Ш - 60-90 минут и ДВС-IV — 90—120 минут. Если по истечении этого времени уже нет клини-ко-лабораторных данных коагулопатического кровотечения, но интенсивность кровотечения сохраняется, следует думать об оставшемся дефекте хирургического гемостаза.

После остановки кровотечения во избежание его рецидива больную в течение не менее 2 часов не следует перекладывать и транспортировать.

ТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

Трансфузионные среды (гемотрансфузионные среды и крове­заменители) широко используют при выведении беременных, ро­жениц и родильниц из критических (экстремальных) состояний.

При неосложненном течении беременности к моменту родов волемические сдвиги выражаются гиперволемической гемодилю-цией: прирост ОЦК 1000-1200 мл на 80% за счет ОЦП (800— 850 мл) и на 20% за счет ОЦЭр (200-350 мл), гематокрит 30-35%. Реологические сдвиги проявляются повышением относительной вязкости крови, снижением КОД до 22 мм. рт. ст., снижением осмолярности на 10 мосм/л (275—280 мосм/л), повышением агре­гации эритроцитов. Повышается первичный и вторичный гемо­стаз. Развивается компенсированный метаболический ацидоз.

При течении беременности осложненной гестозом, железо-дефицитной анемией, предлежанием плаценты прирост ОЦК незна­чителен или отсутствует, КОД ниже 22 мм. рт. ст., осмолярность ниже 275 мосм/л. Более выражено повышение относительной вязкости крови и агрегации эритроцитов. Нарушения гемостаза протекают по типу подострого или хронического ДВС-синдрома. Метаболический ацидоз уже декомпенсирован.

Выбор трансфузионных сред должен основываться, как на во-лемических, реологических и гемостатических свойствах крови и кислотно-основного состояния беременных, так и на свойствах этих сред.

Кровезаменители. Кровезаменители (гемокорректоры) — ле­чебные препараты, предназначенные для замещения или норма-лизациии утраченных функций.

Наибольшее практическое значение имеет классификация кро­везаменителей по механизму лечебного действия, предложенная А. Багдасаровым, П. С. Васильевым, Д. М. Гроздовым и допол­ненная О. К. Гавриловым (1973):

I. Гемодинамические кровезаменители, производные:

— декстрана (полиглюкин, реополиглюкин);

— желатина (желатиноль, гелофузин);

— гидроксиэтилкрахмала (волекам, HAES-стерил 6% и 10%, стабизол);

— полиэтиленгликоля (полиоксидин).

II. Дезинтоксикационные кровезаменители, производные:

— низкомолекулярного поливинилпирролидона (гемодез, ге-модез-Н, глюконеодез);

— низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез).

III. Препараты для парентерального питания:

— белковые гидролизаты, смеси аминокислот, жировые эму­льсии, углеводы и спирты, смеси.

ГУ. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состоя­ния:

— солевые растворы (натрия хлорид 0,9%, рингер, рингер-аце­тат, лактасол, дисоль, ацесоль, трисоль, хлосоль, кварта-соль, дарроу, мафусол, натрия хлорид 10%, калия хлорид 4%, натрия гидрокарбонат 4,2% и 8,4%);

— осмодиуретики (маннитол 15%, 20%).

V. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:

— растворы гемоглобина (геленпол, проходит клинические ис­пытания);

— эмульсии фторуглеродов (перфторан).

VI. Кровезаменители комплексного действия. Гемодинамические кровезаменители предназначены для нормализа­ции показателей центральной и периферической гемодинамики.

Они созданы на основе желатина, декстрана, гидроксиэтил-крахмала и полиэтиленгликоля (табл. 11, 12). Выбор гемодинами-ческого кровезаменителя должен основываться на его свойствах: волемическом, реологическом, гемостатическом эффектах и макси­мальной суточной дозе.

Волемический (объемный) эффект — отношение прироста ОЦК к объему введенной трансфузионной среды в %.

Реологический эффект включает в себя такие понятия, как от­носительная вязкость крови, коллоидно-онкотическое давление, дезагрегация эритроцитов и гемодилюция (табл. 12).

Применение кровезаменителя с относительной вязкостью ниже чем крови, улучшает текучесть последней.

Коллоидно-онкотическое давление (КОД) создается белками плазмы крови (в основном альбумином) и является одним из регу­ляторов транскапиллярного обмена. К моменту родов у женщин с нормальной беременностью КОД снижается до 22 мм рт. ст., а при патологическом течении ниже 22. Лечение гиповолемии у таких

женщин избыточным введением солевых растворов может сни­жать КОД до 15 мм рт. ст. с развитием интерстициального отека (отека легких). Введение кровезаменителей с КОД выше чем у плазмы крови, создают условия для поступления жидкости из ин­терстициального пространства в сосудистое русло. К сожалению коллоиды, за исключением альбумина, быстро покидают сосуди­стое русло и КОД вновь снижается.

Ряд коллоидов (реополиглюкин, производные гидроксиэтил-крахмала) образует молекулярный слой на поверхности формен­ных элементов крови и эндотелии сосудов, что приводит к эф­фекту дезагрегации и восстановлению микроциркуляции.

Гемодилюционный эффект: каждые внутривенно введенные 500 мл гемодинамического кровезаменителя снижают гематокрит в среднем на 4—6%, что широко применяется в клинической трансфузиологии. Установлено, что для профилактики гипоксе-мии и гипоксии достаточно поддерживать гематокрит в пределах 27—30%. При более выраженной гемодилюции может развиться гипоксия или кровотечение, обусловленное гемодилюционной коагулопатией.

Кровезаменители на основе декстрана и гидроксиэтилкрах-мала могут снижать первичный и вторичный гемостаз (табл. 13), что используют для профилактики и лечения тромбоэмбо-лических осложнений. В то же время их введение при лечении острой массивной кровопотери, неостановленном внутреннем кровотечении или кровотечений с выраженным снижением биологического гемостаза, в т. ч. ДВС-синдроме, может приво­дить к усилению кровотечения. В этих случаях для лечения ги­поволемии следует отдавать предпочтение гелофузину, желати-нолю или полиоксидину, так как, вызывая гемодилюцию, они напрямую не снижают первичный и вторичный гемостаз. Про­филактика/коррекция гемодилюции в этих случаях осуществ­ляется одновременным введением крови, ее компонентов и препаратов.

Максимальная суточная доза для всех рассматриваемых кро­везаменителей, кроме гелофузина, равна максимальной скорости вливания около 1,5 л/70 кг массы тела/час. Максимальная суточ­ная доза для гелофузина 10—15 л в сутки. В случае превышения этой дозы появляются признаки передозировки.

Сравнительный анализ состава кровезаменителей на основе

  Электролиты, ммоль/л Осмоляр-
Кровезаменитель Na+ К+ C<i++ С1- ность, мосм/л (теоретиче­ская)
Плазма крови 136-143 3,5-5,0 2,38-2,63 96-105 280-290
Кровезаменители
Желатиноль   0,4 9,38    
(Россия)          
Модежель 145,1 - 0,31 59,8  
(Россия)          
Гелофузин (В. Braun,   < 0,04    
Германия)          
Кровезаменители
Полиглюкин          
(Россия)          
Реополиглюкин (Россия)          
Кровезаменители
Волекам          
(Россия)          
HAES-стерил 6% (Фрезениус, Германия)          
HAES-стерил 10% (Фрезениус, Германия)          
Стабизол          
(Берлин-Хеми, Германия)          
Кровезаменители
Полиоксидин (Россия)   -      

Таблица 11

желатина, декстрана, гидроксиэтил крахмал а и полиэтиленгликоля

рН Средняя молеку­лярная масса Путь выведения из кровотока (основной) Персистирование в клетках ретику-ло-эндотелиалъ-ной системы
7,35-7,45      
на основе желатина
6,8-7,4 20 ООО с мочой  
6,5-7,4 16 000 с мочой  
7,1-7,70,7 30 000 с мочой 2 суток
на основе декстрана
4,0-6,5 60 000 с мочой недели
4,0-6,5 35 000 с мочой недели
на основе гидроксиэтилкрахмала
5,0-7,0 170 000/0,5-0,7   недели
3,5-6,0 200 000/0,5 расщепляется амилазой недели
3,5-6,0 200 000/0,5 крови и выводится недели
4,5-7,0 450 000/0,7 с мочой месяцы

на основе полиэтиленгликоля

20 000 с мочой

Фармакологические свойства кровезаменителей на основе желатина,

  Волемический эффект Реологический
Кровезаменитель Волемический (объемный) эффект Продолжительность волемического (объемного) эффекта Относитель­ная вязкость крови 3,2-5,6
Кровезаменит ел и
Желатиноль (Россия) 60% 1—2 часа 2,4-3,5
Гелофузин (B/Braun, Германия) 100% 3—4 часа 1,9
Кровезаменители
Полиглюкин (Россия) 120% 4—6 часов 2,8-4,0
Реополиглюкин (Россия) 140% 3—4 часа 4,0-5,5
Кровезаменители
Волекам (Россия) 100% 3—4 часа 3,0-3,6
HAES-стерил 6% (Фрезениус, Германия) 100% 3—4 часа 1,4
HAES-стерил 10% (Фрезениус, Германия) 145% (1 час) 100% (2-4 час) 3—4 часа 2,5
Стабизол (Берлин-Хеми, Германия) 100% 6—8 часов  

Кровезаменители

Полиоксидин

(Россия)

Таблица 12

декстрана, гидроксиэтилкрахмала и полиэтиленгликоля

эффект Гемостатический эффект (прямой)  
Коллоидно-осмотическое давление, мм рт. ст. (нор­ма 16,7-24,2) Дезаг­регация эритро­цитов Гемо­дилю­ции Первичный (сосудисто-тромбоцитар-ный) гемостаз Вторичный (коагуляцион-ный) гемостаз Максимальная суточная доза, л
на основе желатина
16,2-21,4 - + не изменяет не изменяет 2,0-3,0
33,3 + не изменяет не изменяет 10,0-15,0
на основе декстрана
58,8 - + заметно снижает заметно снижает 1,5-2,0
90,0 + + снижает снижает 1,0-1,5
на основе оксиэтилкрахмала
41,0-54,0 + + снижает снижает 1,5
36,0 + + снижает снижает 1,5 33 мл/кг
68,0 + + снижает снижает 1,5 20 мл/кг
18,0 - + снижает снижает 1,5 20 мл/кг

на основе полиэтиленгликоля

    + не изменяет не изменяет 1,2
          15—20 мл/кг

Таблица 13

Воздействие кровезаменителей на основе желатина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала и полиэтиленгликоля на первичный и вторичный гемостаз

 

 

Гемостаз Лабораторные тесты Кровезаменители на основе
Желатина Полиэтилен­гликоля Декстрана Крахмала
Первичный Активность (p.VIII          
(сосудисто- (ф. Виллебранда) а' не изменяет не изменяет уменьшает уменьшает
тромбоцитарный) Адгезия тромбоцитов не изменяет не изменяет снижает снижает
гемостаз Агрегация тромбоцитов не изменяет не изменяет снижает снижает
  Длительность кровотечения не изменяет не изменяет удлиняет удлиняет
  Парциальное не изменяет не изменяет удлиняет удлиняет
  тромбопластиновое время          
Вторичный Строение не изменяет не изменяет изменяет изменяет
(коагуляционный) фибринового сгустка          
гемостаз Плотность тромба 6* не изменяет не изменяет уменьшает уменьшает
  Тромбиновое время 6) не изменяет не изменяет удлиняет удлиняет
  Рептилазное время 6) не изменяет не изменяет удлиняет удлиняет

Примечание: а) фактор образуется в эндотелии и необходим для адгезии и агрегации тромбоцитов;

б) плотность тромба снижается и он легче растворяется плазмином или стрептокиназой

При введении коллоидных кровезаменителей любого класса могут возникать анафилактические/анафилактоидные реакции. Вероятность их возникновения для: альбумина — 0,014%, декст-ранов — до 7%, гелофузина — 0,0077%, желатиноля — 0,115%, гидроксиэтилкрахмалов — 0,047% для HAES 200/0,6 и 0,085% для HAES 450/0,7. С целью профилактики этих реакций следует про­водить биологическую пробу.

На фоне введения гидроксиэтилкрахмалов и декстранов, осо­бенно полиглюкина, при определении группы крови возможна псевдоагглютинация эритроцитов, которая исчезает при добавле­нии 1 капли 0,9% раствора натрия хлорида.

У больных с почечной недостаточностью наблюдается сниже­ние элиминации кровезаменителей. Период полувыведения же­латина, декстрана 40, гидроксиэтилкрахмала 450/0,7 при клу­бочковой фильтрации: 90—31 мл/мин составляет соответственно 8,4/9,5/36 часов; 2-0,5 мл/мин. — 12,4/37,3/47,0 часов, и при 0,5-0 мл/мин — 16,4/71,3/88,5 часов. Недоучет этого может при­водить к развитию «декстрановой почки» при введении реополи­глюкина.

Кровезаменители с дезинтоксикационным действием созданы на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП-Н) и низкомолекулярного поливинилового спирта (ПВС-Н) и пред­назначены для связывания и выведения токсинов из организма с мочой. Они эффективны лишь при:

— сохранении выделительной функции почек;

— связывании токсинов молекулой ПВП-Н или ПВС-Н;

— способности комплекса токсин-кровезаменитель фильтро­ваться в почечных клубочках.

При отсутствии этих условий следует применять высокоэф­фективные эфферентные методы — фильтрационные, сорбцион-ные и аферезные.

Рецептура кровезаменителей с дезинтоксикационным дейст­вием определяет их свойства (табл. 14, 15).

Электролитные растворы применяются для коррекции нарушений (табл. 16): водно-электролитного обмена и кислотно-основного со­стояния (метаболического ацидоза).

со Таблица 14

 

    Электролиты ммоль/л   Осмо-       Скорость выведения из
Кровезаменитель Na+ К+ Са++   СГ ПС О Глю­коза лярн., (теор). мосм/л рн Средняя молеку­лярная Путь выведения из
Плазма крови 136— 143 3,5— 5,0 2,38-2,63 0,75-1,1 96-105 26-30   280-290 7,35-7,45 масса, Д кровотока организма, часов
Кровезаменители на основе поливинилпирролидона
Гемодез, Россия       0,05     -   5,2-7,0 12 600+   12-24
Гемодез-Н (Неогемодез) Россия       0,05           8 000 с мочой (около 100%), через  
Глюконеодез - - - -   -       8 000 кишечник 3-12
Россия                        

Кровезаменители на основе поливинилового спирта

Полидез, Россия   - -   - -   5,2-5,8 10 000+ с мочой,  
                      через  
                      кишечник  

Примечание: + — высокомолекулярные фракции поливинилпирролидона (свыше 30 000 Д) и поливинилового спирта (более 35 000 Д) длительно задерживаются в организме.

Сравнительный анализ состава кровезаменителей на основе поливинилпирролидона и поливинилового спирта

Таблица 15

фармакологические свойства дезинтоксикационных кровезаменителей на основе поливинилпирролидона и поливинилового спирта

Реологический эффект   Максимальная доза
Кровезаменитель относите­льная вяз­кость кро­ви 3,2-5,6 дезаг­регация эритро­цитов гемо-дилю-ция Диурети­ческий эффект суточная курсовая
Кровезаменители на основе поливинилпирролидона
Гемодез, Россия 1,5-2,1 + + + 5 мл/кг 1000 мл
Гемодез-Н 13-1,8   + ++ 5 мл/кг 1000 мл
(Неогемодез), Россия            
Глюконеодез,   + + ++ 5 мл/кг 1000 мл
Россия            
Кровезаменители на основе поливинилового спирта  
Полидез, Россия 2,9-3,2 + + + 5 мл/кг 1000 мл

Выбор электролитных растворов (табл. 17) должен основыва­ться на их свойствах — осмолярности, изотоничности, ионности и резервной щелочности.

При скорости введения изоосмолярных растворов не менее 50 мл/мин их волемический эффект приблизится к 100%, но про­длится не более 30 минут, так как введенная вода распределится между внутрисосудистым и внесосудистым пространством как 1:3. Поэтому избыточное введение солевых растворов при лече­нии гиповолемии у женщин с низким КОД может снижать его до 15 мм рт. ст., что приводит к развитию интерстициального отека (отека легких). У гипоосмолярных растворов (ацесоль, дисоль) введенная вода распределяется больше, чем 1:3.

Введение в электролитные растворы носителей резервной ще­лочности (гидрокарбоната, ацетата, лактата и фумарата) позволя­ет корригировать и нарушения кислотно-основного состояния (КОС) — метаболический ацидоз.

Введение гидрокарбоната натрия быстро корригирует метаболиче­ский ацидоз (нормализация рН крови). Введенный ацетат или лактат в течение 1,5—2 часов полностью метаболизируется организмом в эквивалентное количество гидрокарбоната, т. е. обладает отсроченной коррекцией метаболического ацидоза (нормализацией рН крови).

cd co

Таблица 16

Корректоры водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния (ингредиенты, осмолярность)

 

 

Раствор Ингредиенты, ммоль/л Осмоляр­ность, мосм/л
Na+ К+ Са2+ Mg2+ сг нсо3- Аце­тат Лак-тат Фума-рат
Плазма крови 136-143 3,5-5,0 2,38-2,63 0,75-1,1 96-105 26-30 - - - 280-290

Date: 2015-07-02; view: 627; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.005 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию