Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Тромбоциты, эритроциты, плазмаСтр 1 из 29Следующая ⇒ Консервирован- - - 10-15 15-20 10-15 ная кровь, мл/кг (не более 6 часов от момента заготовки) Примечание: * I — гиперкоагуляция; II — коагулопатия потребления без активации фибринолиза; Ш — коагулопатия потреблеьгия с атсгивапией вторичного фибринолиза; IV — полное несвертывание крови. Заместительную терапию следует начинать через 15 минут после введения ингибиторов протеаз (максимальный эффект протеаз). Свежезамороженная плазма применяется во II—IV стадиях ДВС, внутривенно, струйно. Группа крови донорской плазмы зависит от наличия плановых или экстренных показаний. Резус-принадлежность плазмы не учитывается. Следует помнить, что свежезамороженная плазма может быть готова к применению не ранее 20 минут после получения. До этого момента или при наличии гиповолемии можно применять 5—20% растворы альбумина, солевые растворы (рингер, рингер-ацетат) в сочетании с коллоидами (гелофузин, желатиноль, полиоксидин), не оказывающими прямого отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз, как производные декстрана или гидроксиэтилкрахмала. Введение 500 мл коллоидов в течение 15 минут снижают гематокрит на 4—6%. Соотношение между вводимыми коллоидами и солевыми растворами следует поддерживать как 2:1. Гемоглобин рекомендуется поддерживать на уровне не менее 100 г/л, а гематокрит не менее 35%, помня о том, одна доза перелитой эритроцитной массы (250 мл) в среднем увеличивает уровень гемоглобина на 10 г/л, а гематокрит на 3—4%. Можно также использовать различные виды эритроцитной массы: эритроцит-ную взвесь на модежеле, SAGM или Adsol, эритроконцентрат, модифицированную кровь, ЭМОЛТ, и размороженные и отмытые эритроциты. При замещении дефицита эритроцитов больным с выраженными проявлениями гипоксии следует переливать эритроцитосо-держащие среды или консервированную кровь со сроком хранения не более 3 (консервант глюгицир, CPD) или 5 дней (консервант CPDA-1). Консервированную кровь не более 6 часов от момента заготовки следует использовать при сочетании тромбоцитопении (менее 100 • Ю9/л), анемии и дефиците прокоагулянтов. Группа крови и резус-принадлежность переливаемой донорской крови или эритроцитосодержащих сред зависит от наличия плановых или экстренных показаний (см. раздел гемотрансфузи-онные среды в акушерской практике). Группа крови и резус-принадлежность переливаемого концентрата тромбоцитов и больного должны совпадать. Введение 1 дозы концентрата тромбоцитов (не менее 0,5 • 1011) на каждые 10 кг массы тела увеличивает число тромбоцитов на 7...9 • 109/л. Местно с гемостатической целью целесообразно на 20—30 минут вводить смесь, состоящую из аминокапроновой кислоты (100—400 мл 5%), сухого тромбина (125—500 ЕД) и адроксона (1—4 мл) или дицинона (250—500 мг). Эффект достигается лишь после применения ингибиторов протеаз или свежезамороженной плазмы. Критерии эффективности консервативной гемостатической терапии. Для окончательной консервативной остановки кровотечения (прекращения кровоточивости, резкое уменьшение кровопотери за каждые последующие 15 минут, образование плотных, спонтанно не лизирующихся сгустков), обусловленного ДВС-П требуется 45-60 минут, ДВС-Ш - 60-90 минут и ДВС-IV — 90—120 минут. Если по истечении этого времени уже нет клини-ко-лабораторных данных коагулопатического кровотечения, но интенсивность кровотечения сохраняется, следует думать об оставшемся дефекте хирургического гемостаза. После остановки кровотечения во избежание его рецидива больную в течение не менее 2 часов не следует перекладывать и транспортировать. ТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ Трансфузионные среды (гемотрансфузионные среды и кровезаменители) широко используют при выведении беременных, рожениц и родильниц из критических (экстремальных) состояний. При неосложненном течении беременности к моменту родов волемические сдвиги выражаются гиперволемической гемодилю-цией: прирост ОЦК 1000-1200 мл на 80% за счет ОЦП (800— 850 мл) и на 20% за счет ОЦЭр (200-350 мл), гематокрит 30-35%. Реологические сдвиги проявляются повышением относительной вязкости крови, снижением КОД до 22 мм. рт. ст., снижением осмолярности на 10 мосм/л (275—280 мосм/л), повышением агрегации эритроцитов. Повышается первичный и вторичный гемостаз. Развивается компенсированный метаболический ацидоз. При течении беременности осложненной гестозом, железо-дефицитной анемией, предлежанием плаценты прирост ОЦК незначителен или отсутствует, КОД ниже 22 мм. рт. ст., осмолярность ниже 275 мосм/л. Более выражено повышение относительной вязкости крови и агрегации эритроцитов. Нарушения гемостаза протекают по типу подострого или хронического ДВС-синдрома. Метаболический ацидоз уже декомпенсирован. Выбор трансфузионных сред должен основываться, как на во-лемических, реологических и гемостатических свойствах крови и кислотно-основного состояния беременных, так и на свойствах этих сред. Кровезаменители. Кровезаменители (гемокорректоры) — лечебные препараты, предназначенные для замещения или норма-лизациии утраченных функций. Наибольшее практическое значение имеет классификация кровезаменителей по механизму лечебного действия, предложенная А. Багдасаровым, П. С. Васильевым, Д. М. Гроздовым и дополненная О. К. Гавриловым (1973): I. Гемодинамические кровезаменители, производные: — декстрана (полиглюкин, реополиглюкин); — желатина (желатиноль, гелофузин); — гидроксиэтилкрахмала (волекам, HAES-стерил 6% и 10%, стабизол); — полиэтиленгликоля (полиоксидин). II. Дезинтоксикационные кровезаменители, производные: — низкомолекулярного поливинилпирролидона (гемодез, ге-модез-Н, глюконеодез); — низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез). III. Препараты для парентерального питания: — белковые гидролизаты, смеси аминокислот, жировые эмульсии, углеводы и спирты, смеси. ГУ. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния: — солевые растворы (натрия хлорид 0,9%, рингер, рингер-ацетат, лактасол, дисоль, ацесоль, трисоль, хлосоль, кварта-соль, дарроу, мафусол, натрия хлорид 10%, калия хлорид 4%, натрия гидрокарбонат 4,2% и 8,4%); — осмодиуретики (маннитол 15%, 20%). V. Кровезаменители с функцией переноса кислорода: — растворы гемоглобина (геленпол, проходит клинические испытания); — эмульсии фторуглеродов (перфторан). VI. Кровезаменители комплексного действия. Гемодинамические кровезаменители предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики. Они созданы на основе желатина, декстрана, гидроксиэтил-крахмала и полиэтиленгликоля (табл. 11, 12). Выбор гемодинами-ческого кровезаменителя должен основываться на его свойствах: волемическом, реологическом, гемостатическом эффектах и максимальной суточной дозе. Волемический (объемный) эффект — отношение прироста ОЦК к объему введенной трансфузионной среды в %. Реологический эффект включает в себя такие понятия, как относительная вязкость крови, коллоидно-онкотическое давление, дезагрегация эритроцитов и гемодилюция (табл. 12). Применение кровезаменителя с относительной вязкостью ниже чем крови, улучшает текучесть последней. Коллоидно-онкотическое давление (КОД) создается белками плазмы крови (в основном альбумином) и является одним из регуляторов транскапиллярного обмена. К моменту родов у женщин с нормальной беременностью КОД снижается до 22 мм рт. ст., а при патологическом течении ниже 22. Лечение гиповолемии у таких женщин избыточным введением солевых растворов может снижать КОД до 15 мм рт. ст. с развитием интерстициального отека (отека легких). Введение кровезаменителей с КОД выше чем у плазмы крови, создают условия для поступления жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. К сожалению коллоиды, за исключением альбумина, быстро покидают сосудистое русло и КОД вновь снижается. Ряд коллоидов (реополиглюкин, производные гидроксиэтил-крахмала) образует молекулярный слой на поверхности форменных элементов крови и эндотелии сосудов, что приводит к эффекту дезагрегации и восстановлению микроциркуляции. Гемодилюционный эффект: каждые внутривенно введенные 500 мл гемодинамического кровезаменителя снижают гематокрит в среднем на 4—6%, что широко применяется в клинической трансфузиологии. Установлено, что для профилактики гипоксе-мии и гипоксии достаточно поддерживать гематокрит в пределах 27—30%. При более выраженной гемодилюции может развиться гипоксия или кровотечение, обусловленное гемодилюционной коагулопатией. Кровезаменители на основе декстрана и гидроксиэтилкрах-мала могут снижать первичный и вторичный гемостаз (табл. 13), что используют для профилактики и лечения тромбоэмбо-лических осложнений. В то же время их введение при лечении острой массивной кровопотери, неостановленном внутреннем кровотечении или кровотечений с выраженным снижением биологического гемостаза, в т. ч. ДВС-синдроме, может приводить к усилению кровотечения. В этих случаях для лечения гиповолемии следует отдавать предпочтение гелофузину, желати-нолю или полиоксидину, так как, вызывая гемодилюцию, они напрямую не снижают первичный и вторичный гемостаз. Профилактика/коррекция гемодилюции в этих случаях осуществляется одновременным введением крови, ее компонентов и препаратов. Максимальная суточная доза для всех рассматриваемых кровезаменителей, кроме гелофузина, равна максимальной скорости вливания около 1,5 л/70 кг массы тела/час. Максимальная суточная доза для гелофузина 10—15 л в сутки. В случае превышения этой дозы появляются признаки передозировки. Сравнительный анализ состава кровезаменителей на основе
Таблица 11 желатина, декстрана, гидроксиэтил крахмал а и полиэтиленгликоля
на основе полиэтиленгликоля 20 000 с мочой Фармакологические свойства кровезаменителей на основе желатина,
Кровезаменители Полиоксидин (Россия) Таблица 12 декстрана, гидроксиэтилкрахмала и полиэтиленгликоля
на основе полиэтиленгликоля
Таблица 13 Воздействие кровезаменителей на основе желатина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала и полиэтиленгликоля на первичный и вторичный гемостаз
Примечание: а) фактор образуется в эндотелии и необходим для адгезии и агрегации тромбоцитов; б) плотность тромба снижается и он легче растворяется плазмином или стрептокиназой При введении коллоидных кровезаменителей любого класса могут возникать анафилактические/анафилактоидные реакции. Вероятность их возникновения для: альбумина — 0,014%, декст-ранов — до 7%, гелофузина — 0,0077%, желатиноля — 0,115%, гидроксиэтилкрахмалов — 0,047% для HAES 200/0,6 и 0,085% для HAES 450/0,7. С целью профилактики этих реакций следует проводить биологическую пробу. На фоне введения гидроксиэтилкрахмалов и декстранов, особенно полиглюкина, при определении группы крови возможна псевдоагглютинация эритроцитов, которая исчезает при добавлении 1 капли 0,9% раствора натрия хлорида. У больных с почечной недостаточностью наблюдается снижение элиминации кровезаменителей. Период полувыведения желатина, декстрана 40, гидроксиэтилкрахмала 450/0,7 при клубочковой фильтрации: 90—31 мл/мин составляет соответственно 8,4/9,5/36 часов; 2-0,5 мл/мин. — 12,4/37,3/47,0 часов, и при 0,5-0 мл/мин — 16,4/71,3/88,5 часов. Недоучет этого может приводить к развитию «декстрановой почки» при введении реополиглюкина. Кровезаменители с дезинтоксикационным действием созданы на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП-Н) и низкомолекулярного поливинилового спирта (ПВС-Н) и предназначены для связывания и выведения токсинов из организма с мочой. Они эффективны лишь при: — сохранении выделительной функции почек; — связывании токсинов молекулой ПВП-Н или ПВС-Н; — способности комплекса токсин-кровезаменитель фильтроваться в почечных клубочках. При отсутствии этих условий следует применять высокоэффективные эфферентные методы — фильтрационные, сорбцион-ные и аферезные. Рецептура кровезаменителей с дезинтоксикационным действием определяет их свойства (табл. 14, 15). Электролитные растворы применяются для коррекции нарушений (табл. 16): водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния (метаболического ацидоза). со Таблица 14
Кровезаменители на основе поливинилового спирта
Примечание: + — высокомолекулярные фракции поливинилпирролидона (свыше 30 000 Д) и поливинилового спирта (более 35 000 Д) длительно задерживаются в организме. Сравнительный анализ состава кровезаменителей на основе поливинилпирролидона и поливинилового спирта Таблица 15 фармакологические свойства дезинтоксикационных кровезаменителей на основе поливинилпирролидона и поливинилового спирта
Выбор электролитных растворов (табл. 17) должен основываться на их свойствах — осмолярности, изотоничности, ионности и резервной щелочности. При скорости введения изоосмолярных растворов не менее 50 мл/мин их волемический эффект приблизится к 100%, но продлится не более 30 минут, так как введенная вода распределится между внутрисосудистым и внесосудистым пространством как 1:3. Поэтому избыточное введение солевых растворов при лечении гиповолемии у женщин с низким КОД может снижать его до 15 мм рт. ст., что приводит к развитию интерстициального отека (отека легких). У гипоосмолярных растворов (ацесоль, дисоль) введенная вода распределяется больше, чем 1:3. Введение в электролитные растворы носителей резервной щелочности (гидрокарбоната, ацетата, лактата и фумарата) позволяет корригировать и нарушения кислотно-основного состояния (КОС) — метаболический ацидоз. Введение гидрокарбоната натрия быстро корригирует метаболический ацидоз (нормализация рН крови). Введенный ацетат или лактат в течение 1,5—2 часов полностью метаболизируется организмом в эквивалентное количество гидрокарбоната, т. е. обладает отсроченной коррекцией метаболического ацидоза (нормализацией рН крови). cd co Таблица 16 Корректоры водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния (ингредиенты, осмолярность)
|