Электролитные растворы 2 page

Следующими симптомами, которые встречаются у всех боль­ных, являются самые разнообразные проявления со стороны ЦНС: эйфория, возбуждение, дезориентация, бред, слуховые гал­люцинации, сменяющиеся вялостью, адинамией. Нарушения со стороны ЦНС проявляются рано, нередко они предшествуют па­дению АД.

Гиперемия и сухость кожных покровов быстро сменяются бледностью, похолоданием кожи, липким холодным потом. Часто

возникают высыпания Herpes labialis. В случае присоединения пе­ченочной недостаточности кожа приобретает желтушный оттенок. Акроцианоз, петехиальная сыпь на лице, груди, животе, на сгиба-тельных поверхностях конечностей появляются в более поздние сроки.

Большинство женщин отмечают боли непостоянного характе­ра и различной локализации: в эпигастральной области, в нижних отделах живота, в конечностях, в области поясницы, грудной клетки, головную боль. Возникновение болей связано с наруше­нием кровоснабжения и кровоизлияниями в разные участки тела, в мышцы, слизистые оболочки.

Почти у половины больных бывает рвота. При прогрессирова-нии шока она приобретает характер «кофейной гущи» в связи с не­крозом и кровоизлияниями в участки слизистой оболочки желудка.

На клиническую картину септического шока часто наслаива­ются симптомы острой почечной недостаточности, острой дыха­тельной недостаточности, а также кровотечения вследствие про-грессирования синдрома ДВС крови.

Наиболее опасным осложнением шока является ОПН. Функ­ция почек при шоке нарушается рано и проявляется в виде олигу-рии: почасовой диурез составляет менее 30 мл. В начальной ста­дии ОПН страдает фильтрационная способность клубочков из-за спазма сосудов коркового слоя и общей гипотонии. Дальнейшее прогрессирование патологического процесса (спазм сосудов, стаз с развитием сладж-синдрома, микротромбоз) приводит к углубле­нию местной гипоксии и повреждению нефрона. Степенью пора­жения нефрона объясняется развитие олигурии или анурии. Са­мая тяжелая ОПН развивается при некрозе коркового слоя почек.

Клинически выраженные симптомы ОПН проявляются у по­ловины больных с септическим шоком. Кроме олигоанурии, ОПН манифестируется быстро нарастающей азотемией, наруше­нием электролитного баланса (в первую очередь, признаками гиперкалиемии) и изменением КОС крови. Больные вялые, сон­ливые, заторможенные. Появляются боли в области сердца, нару­шение ритма сердца и иногда брадикардия, нарастает одышка, могут присоединиться клонические судороги. Самая большая опасность в этот период — остановка сердца. При благоприятном исходе наступает следующая стадия — восстановления диуреза,

при которой имеют место нарушения электролитного баланса с гипокалиемией. Подробнее об ОПН сказано в гл. 8.

Другим, не менее грозным, осложнением септического шока является ОДН. Нарушения дыхательной функции легких сопро­вождают течение шока у всех больных. Однако интерстициаль-ный отек легких не имеет выраженной клиники. Существующая одышка обычно расценивается как компенсаторная реакция на метаболический ацидоз. Физическими методами диагностируется только далеко зашедший процесс в виде интраальвеолярного оте­ка, который представляет непосредственную угрозу жизни боль­ной. Помогает диагностике ОДН рентгенологическое исследова­ние легких.

Весьма опасным осложнением септического шока может быть маточное кровотечение как проявление синдрома ДВС крови.

Кроме описанных «теплой» и «холодной» фаз септического шока некоторые авторы выделяют третью фазу — «необратимый», или «вторичный» шок. Третья фаза проявляется анурией, дыхате­льной и сердечной недостаточностью и комой вследствие длите­льной гипоксии клеток и анаэробного гликолиза, выраженного анаболического ацидоза и повышения уровня лактата в крови.

Диагностика. Септический шок представляет смертельную опас­ность для больной, поэтому важна своевременная, т. е. ранняя, диагностика его. Фактор времени при данном виде шока играет решающую роль, ибо необратимые изменения в организме насту­пают чрезвычайно рано: в пределах 6-8 час, реже 10—12 час. Диаг­ноз устанавливается, главным образом, на основании следующих клинических проявлений.

— наличие септического очага в организме;

— высокая лихорадка с частыми ознобами, сменяющаяся рез­ким снижением температуры тела;

— падение АД, не соответствующее кровопотере;

— тахикардия;

— расстройства сознания;

— тахипноэ;

— боли в животе, грудной клетке, конечностях, пояснице, го­ловная боль;

— снижение диуреза вплоть до анурии;

— петехиальная сыпь, некроз участков кожи;

— диспропорция между незначительными местными изменения­ми в очаге инфекции и тяжестью общего состояния больной.

С целью возможно более ранней диагностики септического шока рационально для особого наблюдения выделять больных с высокой степенью риска развития данной патологии. Такими больными считаются беременные, роженицы и родильницы, у которых имеет место острое проявление инфекции: быстрое раз­витие выраженной температурной реакции, наличие повторяю­щихся ознобов, патологические проявления со стороны ЦНС и рвота. Этим больным, наряду с лечением основного заболева­ния, необходимо проводить тщательное и регулярное наблюде­ние, а именно:

— контрольное измерение АД и подсчет пульса каждые 30 мин;

— измерение температуры тела каждые 3 часа;

— определение почасового диуреза, для чего в мочевой пузырь вводится постоянный катетер;

— при первом осмотре больной из очага поражения берется мазок, красится по Граму: выявление грамотрицательной флоры подтверждает опасность развития септического шока;

— из очага поражения, мочи и крови производятся посевы для бактериологического исследования и определения чувстви­тельности флоры к антибиотикам: результаты исследования помогают в дальнейшем проводить целенаправленную ан­тибактериальную терапию;

— клинический анализ крови с обязательным подсчетом тром­боцитов: тромбоцитоления считается одним из ранних при­знаков септического шока;

— желательно произвести исследование коагулограммы для раннего выявления синдрома ДВС крови, его формы и фазы. При отсутствии такой возможности необходимо сделать следующий минимум исследований: подсчет тромбоцитов, определение времени свертывания крови, уровня фибрино­гена, скрининговые тесты для подтверждения тромбинемии (РКМФ, Д-димер) и плазминемии (ПДФ) или произвести тромбоэластографию крови.

Оценка данных клинического наблюдения и лабораторных исследований позволяет своевременно поставить диагноз шока и выявить степень нарушения функций больного организма.

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Интенсивная терапия септического шока осуществляется аку­шером-гинекологом совместно с реаниматологом, а при необхо­димости — с нефрологом, урологом и гематологом-коагулологом.

Проведение лечебных мероприятий требует постоянного (луч­ше мониторного) наблюдения. Необходимо осуществлять обяза­тельный контроль за температурой тела, состоянием кожных по­кровов, частотой пульса и дыхания, показателями АД и ЦВД, гематокрита, ЭКГ, почасовым диурезом, кислотно-основным и электролитным составом плазмы, протеинограммой, содержани­ем азотистых шлаков и билирубина крови, коагулограммой. Же­лательно определять ОЦК и величину сердечного выброса. Лече­ние проводится комплексно. Оно направлено на борьбу-с шоком и инфекцией, на профилактику и терапию осложнений септиче­ского шока: ОПН, ОДН и кровотечений вследствие нарушений свертывания крови.

I. Мероприятия по борьбе с шоком должны быть сосредоточены на восстановлении тканевого кровотока, на коррекции метаболи­ческих нарушений и на поддержании адекватного газообмена.

Две первые задачи решаются путем проведения инфузионной терапии, которую необходимо начинать как можно раньше и осу­ществлять длительное время. Для этих целей в крупную вену (чаще подключичную) вводят постоянный катетер.

Так как при септическом шоке довольно рано наступает гипо-волемия, являющаяся следствием несоответствия между емко­стью сосудистого русла и объемом ОЦК, борьба с шоком, в пер­вую очередь, заключается в восполнении ОЦК.

В качестве инфузионных сред на первых этапах лечения пред­почтительнее использовать кровезаменители с гемодинамиче-ским эффектом, созданные на основе гидроксиэтилкрахмала, желатина, декстрана, полиэтиленгликоля. Эти препараты восста­навливают и улучшают реологические свойства крови и тем самым способствуют уменьшению вязкости, устранению стаза и агрегации форменных элементов, улучшению микроциркуляции. Кроме того, указанные кровезаменители значительно повышают ОЦК за счет привлечения жидкости из межтканевого пространст­ва. Немаловажным достоинством данных инфузионных сред

является способность адсорбировать токсины и выводить их из организма.

Проводя инфузионную терапию у шоковых больных, необхо димо придерживаться средних доз плазмозаменителей, ибо в слу­чае передозировки могут проявиться нежелательные побочные свойства этих сред. Крупномолекулярные декстраны способны бло­кировать ретикуло-эндотелиальную систему, низкомолекулярные — вызывать осмотический нефроз. Кровезаменители на основе дек­страна (полиглюкин и реополиглюкин) и гидроксиэтилкрахмала (волекам, ХАЭС-стерил, стабизол) могут снижать сосудисто тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз. По этой причине при наличии синдрома ДВС лучше пользоваться препаратами же­латина (желатиноль, гелофузин) и полиэтиленгликоля (полиок сидин).

Для повышения коллоидно-онкотического давления с целью транспорта жмдкоста из интерстициалъного птлетранства ъ хровеиос -ное русло применяются белковые препараты: в первую очередь, гиперонкотические растворы альбумина (10%, 20%). Эти препа­раты не только ликвидируют гипопротеинемию, всегда имеющу­юся при септическом шоке, но и оказывают выраженное детокси-кационное действие и ликвидируют угрозу отека легких.

Подробнее об особенностях кровезаменителей гемодинамиче-ского действия сказано в разделе «Трансфузионные среды».

Гемотрансфузии не являются основным средством для ликви­дации гиповолемии при септическом шоке. Переливание эритро­цитсодержащих сред становится необходимым, если показатель гематокрита ниже 0,25 л/л и гемоглобина — менее 80 г/л. Если септический шок сочетается с кровотечением, то объемы трансфу­зий эритроцитсодержащих сред должны соответствовать степени кровопотери. Трансфузии осуществляются параллельно с влива нием реологически активных плазмозаменителей или кристалло-идных растворов в режиме умеренной гемодилюции.

В состав инфузионной терапии включают 10% или 20% рас твор глюкозы в количестве 300-400 мл с адекватными дозами ин­сулина. Преимущество концентрированных растворов глюкозы состоит в том, что они, восполняя энергетические затраты орга­низма, одновременно оказывают осмодиуретическое действие, что немаловажно при лечении больных с септическим шоком.

Скорость и количество вливаемой жидкости зависит от реак­ции организма больной на проводимую терапию. Пульс, АД, ЦВД, почасовой диурез следует оценивать после инфузии каждых 500 мл растворов. Общее количество введенной жидкости в пер­вые сутки, как правило, составляет от 3000 мл до 6000 мл. Объем инфузионных сред следует сопоставлять с диурезом, потерей жидкости через кожу и легкие (700 мл плюс 400 мл на каждый гра­дус повышения температуры тела), рвотными массами и т. д.

Основными клиническими критериями, свидетельствующими о ликвидации гиповолемии и восстановлении ОЦК, являются нормализация окраски кожных покровов, оптимальные цифры ЦВД (50—100 мм водн. ст.), достаточный диурез (более 30 мл/час без применения диуретиков, 50—100 мл/час при форсировании диуреза). При соответствующих возможностях желательно про­изводить определение ОЦК и величины сердечного выброса. А. П. Зильбер и Е. М. Шифман (1997) настоятельно советуют определять с помощью эхокардиографии фракцию изгнания ле­вого желудочка (ФИ), имеющую при септическом шоке диагнос­тическое и прогностическое значение. АД при септическом шоке может длительное время оставаться на относительно низких циф­рах (систолическое — на уровне 90 мм рт. ст.). Нет необходимости всеми средствами форсировать его подъем, если налицо имеются признаки улучшения микроциркуляции (цвет кожных покровов, достаточный почасовой диурез).

В составе инфузионной терапии шока нежелательно приме­нять препараты поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез) и поливинилового спирта (полидез), так как они не показаны при выраженной сердечно-легочной недостаточности, их опасно ис­пользовать при неустойчивой гемодинамике и острой почечной недостаточности. Эти растворы находят применение при даль­нейшем лечении больных после выведения их из шока.

На фоне восполнения ОЦК и улучшения реологических свойств крови для коррекции гемодинамики и восстановления тканевого кровотока необходимо применение сердечных и вазоактивных средств. Сердечные гликозиды вводят внутривенно вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы в обычных дозировках: 0,5—1,0 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5—1,0 мл 0,06% раствора корглико-на, или 1,0—2,0 мл 0,025% раствора дигоксина, или 1,0-2,0 мл

0,02% раствора изоланида. Эти кардиальные препараты оказыва­ются эффективными независимо от состояния адренорецепторов, которые могут быть заблокированы токсинами и другими медиа­торами сепсиса.

Использование вазоактивных средств приводит к успеху только при восполненном ОЦК, при тщательной оценке состо­яния больной. В зависимости от типа гемодинамических нару­шений избирается препарат и его дозировка. Например, малые дозы допамина (1— 3 мкг/кг/мин) вызывают периферическую вазодилатацию и увеличивают кровоток в почках, мезентериа-льных, коронарных и мозговых сосудах. Средние дозы (5—10 мкг/кг/мин) улучшают сократительные свойства миокар­да и сердечный выброс. Дозы, превышающие 20 мкг/кг/мин вызывают спазм мышечной стенки всех сосудов, поэтому их применять не следует [Зильбер А. П., Шифман Е. М., 1997]. Допамин вводится внутривенно капельно. 5 мл 0,5% раствора разводится в 125 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводится очень медленно: по 2—10 капель в минуту.

При неадекватной реакции сердца на восполнение ОЦК мож­но использовать кардиотонический препарат добутамин (добут-рекс), который оказывает положительное инотропное действие, увеличивает ударный и минутный объемы сердца, повышает ко­ронарный кровоток, улучшает снабжение сердца кислородом. Скорость внутривенного введения добутамина 2,5—10 мкг/кг/мин. Если в ответ на введение добутамина наступает объективно под­твержденная положительная динамика сердечной деятельности, а АД, несмотря на восполненный ОЦК, продолжает снижаться, то можно попытаться отрегулировать гемодинамику одновремен­ным введением допамина.

После восполнения объема ОЦК при сохраняющемся вазомо­торном коллапсе можно воспользоваться (осторожно!) медлен­ным капельным вливанием ангиотензинамида. Обычно инфузию препарата начинают из расчета 3—5 мкг/мин, при необходимости увеличивая дозу до 10—20 мкг/мин. При достижении необходимо­го эффекта (повышения АД до 90—100 мм рт. ст.) вводимую дозу можно уменьшить. Для приготовления концентрации 1 мкг/мл 1 мг (1 флакон) препарата растворяют в 1000 мл изотонического

раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, а для получе­ния концентрации 2 мкг/мл — в 500 мл растворителя.

В терапии септического шока в случае необходимости расши­рения периферических сосудов находят широкое применение ва-зодилататоры типа эуфиллина, папаверина или но-шпы. Эти пре­параты могут быть назначены только после восполнения ОЦК. Дозировки препаратов обычные: 5—10 мл 2,4% раствора эуфилли­на, 2 мл 2% раствора папаверина, 2—4 мл 2% раствора но-шпы. Весьма активно расширяет артериолы и венулы компламин. При этом одновременно с уменьшением периферического сопротив­ления увеличивается минутный объем сердца. 15% раствор комп-ламина в количестве 2 мл вводится внутривенно очень медленно.

Продолжает дискутироваться вопрос об использовании корти-костероидов для лечения септического шока. Литературные дан­ные и собственный опыт свидетельствуют в пользу этих препара­тов. Они не только способствуют улучшению гемодинамики, но и оказывают положительное действие на многие патогенетические звенья септического шока. Кортикостероиды, увеличивая сердеч­ный выброс, оптимизируют деятельность сердца, давая умерен­ный сосудорасширяющий эффект, улучшают микроциркуляцию; снижая поступление тканевого тромбопластина и предупреждая нарастание агрегации тромбоцитов, уменьшают выраженность синдрома ДВС. Кроме того, эти препараты ослабляют действие эндотоксина, стимулируют деятельность ферментов, участвующих в окислительных процессах, повышают толерантность клеток к недостатку кислорода, способствуют стабилизации мембран, пре­дупреждают развитие «шоковых легких», дают антигистаминный эффект.

Противошоковое действие кортикостероидов проявляется при введении средних и высоких доз препаратов. Одномоментно вводят 250—500 мг гидрокортизона, или 60—120 мг преднизолона, или 8—16 мг дексаметазона. Через 2—3 часа введение препарата можно повторить. Критерием эффективности включения кортикостерои­дов в комплекс лечебных мероприятий служат общее состояние бо­льной, окраска и температура кожных покровов, АД и почасовой диурез. В сутки вводят до 1000-3000 мг гидрокортизона или эк­вивалентные количества преднизолона и дексаметазона. Такие до­зировки применяются в течение 1—2 дней, поэтому не следует

опасаться отрицательного влияния экзогенных кортикостероидов на функциональную активность надпочечников и иммунные свойства организма. Отсутствие эффекта на значительные дозы кортикостероидов (1000 мг гидрокортизона или соответствующие количества преднизолона и дексаметазона) свидетельствуют о дале­ко зашедших изменениях в жизненно важных органах и являются плохим прогностическим признаком. В таких случаях нет необхо­димости в продолжении гормональной терапии.

Принимая во внимание изменения в системе гистамин—гиста-миназа при септическом шоке, необходимо вводить антигиста-минные препараты: 1—2 мл 1% раствора димедрола, 1—2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена), 1—2 мл 2% раствора супрасти-на или 2 мл тавегила.

Наряду с нормализацией гемодинамики, целью инфузионной терапии при септическом шоке должна быть коррекция кислот­но-основного и электролитного гомеостаза.

При септическом шоке довольно быстро развивается метабо­лический ацидоз, который на первых порах может компенсирова­ться дыхательным алкалозом. Для коррекции ацидоза необходимо в состав инфузионной терапии включать 500 мл лактасола, ацесо-ля, трисоля или квартасоля. Нужно помнить, что эти растворы оказываются эффективными при ацидозе легкой или средней степени тяжести. Наилучший эффект при всех случаях ацидоза дает введение 4—5% раствора натрия бикарбоната в количестве 150-200 мл. Точное количество натрия бикарбоната определяется в зависимости от дефицита оснований (-ВЕ).

Нормализуют кислотно-основной баланс и газовый состав крови, одновременно восстанавливая клеточный метаболизм, ак­тивируя адаптацию клетки к недостатку кислорода, способствуя утилизации жирных кислот и глюкозы, инфузионные антиокси-данты. Таким препаратом является раствор фумарата — мафусол, который вводится внутривенно в количестве 500—1000 мл (при необходимости и более).

Для метаболического алкалоза, который часто сочетается с ги-покалиемией и гипохлоремией, целесообразно применять раство­ры, содержащие калий и хлор: раствор Дарроу или 4% раствор калия хлорида. Последний предварительно разводят в 10 раз изо­тоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюко­

зы. Дозировка вводимого препарата определяется исследованием КОС и электролитного состава крови больной.

Септический шок быстро приводит к электролитному дисба­лансу. Уже на ранних этапах его развития имеется снижение со­держания не только ионов калия и хлора, но также и ионов каль­ция и магния. В первые сутки лечения необходимо корригировать недостаток этих ионов путем капельной внутривенной инфузии. Помимо 4% раствора калия хлорида можно использовать панан-гин, содержащий калия аспарагинат и магния аспарагинат. Доза, вводимого внутривенно панангина 10—20 мл. Не следует забывать об инфузии 10 мл 10% раствора кальция хлорида или 100 мл 1% раствора того же препарата. Необходимость во введении электролитных растворов должна подтверждаться лабораторными данными; особую осторожность следует проявлять при наличии признаков нарушения функции почек.

Для улучшения окислительно-восстановительных процессов показано применение 10—20% растворов глюкозы с адекватным количеством инсулина (под контролем содержания глюкозы в крови) и витаминов: 1—2 мл 6% раствора витамина В_ь 1—2 мл 5% раствора витамина Вб, 400—500 мкг витамина В12, 100—200 мг ко-карбоксилазы, 5—10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Сле­дует помнить, что витамины группы В нельзя смешивать в одном шприце.

Для защиты и улучшения функции печени, кроме глюкозы, витаминов и коферментов, желательно использовать холина хло­рид в количестве 200 мл 1% раствора; 10—20 мл эссенциале, пред­варительно разведенного кровью больной в соотношении 1:1; 2 мл сирепара или других гепатотропных средств.

Наряду с восстановлением гемодинамических расстройств и коррекции метаболических нарушений большое значение имеет обеспечение адекватной оксигенации. Введение кислорода необ­ходимо начинать с первых минут лечения, использовать для этого все имеющиеся способы вплоть до искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Абсолютным показанием к ИВЛ является падение Ро₂ ниже 60—70 мм рт. ст. при ингаляции 100% кислорода через маску.

II. Наравне с противошоковыми мероприятиями неотъем­лемой частью интенсивной терапии септического шока является

борьба с инфекцией, которая включает в себя антибактериальную терапию и ликвидацию очага инфекции.

В последние годы появилось несколько настороженное отно­шение к назначению антибиотиков при лечении септического шока. Это мнение связано:

во-первых, с возможным ухудшением состояния больной вслед­ствие увеличения поступления эндотоксина в кровь при разруше­нии бактериальных мембран под воздействием антибиотиков;

во-вторых, с отсутствием желаемого эффекта при возможном неправильном выборе препарата в связи с необходимостью экст­ренного назначения его, или с резистентностью микроорганиз­мов;

в-третьих, с некоторыми отрицательными свойствами антиби­отиков, особенно высоких доз: нефро-, ото- и гепатотоксически-ми; возможностью развития аллергических реакций, дисбактери-оза, кандидоза.

Несмотря на все указанные недостатки, антибактериальная терапия остается неотъемлемой и обязательной частью лечения. Учитывая этиологию септического шока, альтернативы ей нет, но, принимая во внимание патогенез шока, она должна проводи­ться на фоне активной инфузионной противошоковой терапии.

Как уже отмечалось, антибактериальная терапия при септиче­ском шоке является экстренной, времени на идентификацию флоры и определение ее чувствительности к антибиотикам нет, поэтому лечение начинается с введения антибиотиков широкого спектра действия, учитывая при этом существующие представле­ния о наиболее вероятных патогенных микроорганизмах, вызыва­ющих шок. В настоящее время наиболее частой причиной септи­ческого шока являются грамотрицательные бактерии (в первую очередь, кишечная палочка) часто в сочетании с анаэробной фло­рой. Этим и определяется выбор антибактериальной терапии, причем дозировки препаратов должны значительно превышать средние, вводить антибиотики (или хотя бы один — при комбина­ции их) необходимо внутривенно.

Перекрыть весь предполагаемый спектр возбудителей вполне реально как путем монотерапии, используя новые мощные анти­биотики, так и комбинацией препаратов, действующих на основ­ные патогены.

В качестве монотерапии используются пенициллины широкого спектра действия, резистентные к пенициллиназе. Такими препа­ратами являются аугментин, тиментин, тазоцин, уназин. Ауг-ментин (амоксициллин с клавулоновой кислотой) вводится внут­ривенно по 1,2 г каждые 6-8 ч; тиментин (тикарциллин с клавула-натом) — 3,1 г также каждые 6—8 ч; тазоцин (пиперациллин с тазо-бактамом) — по 2,25 г каждые 6 ч, или по 4,5 г через 8 ч; уназин (ампициллин с сульбактамом) — по 1,5—3 г каждые 6 ч. В виде мо­нотерапии можно применять некоторые уреидопенициллины, на­пример, азлоциллин и мезлоциллин, перекрывающие основной спектр грамотрицательных и грамположительных аэробов и ана­эробов. Азлоциллин вводится внутривенно по 2 г 4 раза в сутки, или по 4 г 3 раза. Мезлоциллин назначается по 4 г 3 раза в сутки.

Некоторые цефалоспорины II поколения (цефокситин, цефо-тетан, цефметазол) могут быть используемы самостоятельно, так как к ним в отличие от цефалоспоринов III поколения оказыва­ются высокочувствительными анаэробы, а не только аэробная флора. Цефокситин назначается каждые 6—8 ч по 2 г, цефоте-тан — через 12 ч по 2—3 г, цефметазол — каждые 12 ч по 1—2 г.

Эффективны в качестве монотерапии некоторые карбапене-мы, например, меропенем и тиенам. Меропенем (меронем) вво­дится по 1 г каждые 8 ч, тиенам (имипенем + циластин) — по 0,5 г через 8-12 ч.

Не потерял своего значения в антибактериальной монотера­пии септического шока левомицетина сукцинат натрия (хло-рамфеникол), который может употребляться внутривенно по 1 г через 6—8 ч.

Для усиления антимикробного эффекта и расширения спектра действия антибактериальные препараты можно комбинировать между собой, учитывая определенную направленность их влия­ния. Большинство представителей грамположительных аэробов чувствительны к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин, оксациллин, ампиокс), цефалоспоринам (цефопиразин, цефотак-сим, цефтриаксон, нефтазидим, цефепим и др.), линкозаминам (клиндамицин, линкомицин), фторхинолонам (ципрофлокса-цин, офлоксацин, пефлоксацин). Грамотрицательная аэробная флора чувствительна к аминогликозидам (гентамицин, ами-кацин, нетилмицин, тобрамицин), большинству представителей

цефалоспоринов II, III и IV поколений, фторхинолонам. Основ­ными средствами, к которым проявляют высокую чувствитель­ность анаэробные неспорообразующие бактерии, являются мет-ронидазол и линкозамины.

При выборе комбинации препаратов необходимо учитывать характер их взаимодействия (индифферентный, аддитивный, си-нергидный или антагонистический), вероятную суммацию их по­бочных действий и возможность внутривенного введения хотя бы одного из них.

В современной практике наиболее употребительными сочета­ниями антимикробных препаратов являются:

— линкозамины с аминогликозидами;

— цефалоспорины III и IV поколений с метронидазолом;

— полусинтетические пенициллины с аминогликозидами и метронидазолом;

—- фторхинолоны с метронидазолом.

Дозировки препаратов при лечении септического шока значи­тельно превышают средние (табл. 19), во многом они определя­ются выделительной функцией почек. При нормальном диурезе используют максимальные количества антибиотиков. При диуре­зе менее 800 мл аминогликозиды отменяют, а суточную дозу дру­гих антибактериальных средств можно рассчитать по формуле: Суточный диурез. Суточная доза антибиотиков 800 при нормальном диурезе

Таблица 19

Дозирование препаратов, применяемых для комбинированной антибактериальной терапии септического шока

Продолжение таблицы 19

Примечание: суточную дозу аминогликозидов можно вводить однократно.