Электролитные растворы 8 page

Определенное значение в развитии пиелонефрита имеет спо­собность бактерий, чаще всего кишечной палочки, к трансформа­ции в L-формы, которые могут длительно персистировать в ин-терстиции почек и вновь возвращаться в исходные формы в момент, когда у женщины развивается беременность.

Следует отметить и такой факт, как тяжелое течение пиело­нефрита, вызванное протеем, нередко осложненное полиорган­ной недостаточностью (печеночно-почечной), бактериемическим (эндотоксическим) шоком, образованием альтеративно-деструк-тивных форм заболевания.

Еще один немаловажный аспект течения пиелонефрита свя­зан с наличием общих гетерогенных антигенов у некоторых штампов кишечной палочки и эритроцитов, которые определяют групповые характеристики крови по системе АВО. Имеются раз­личия в течении пиелонефрита у лиц с неодинаковыми группами крови — более стертое у лиц с группой крови 0 и более яркое у лиц с группами В и АВ.

В связи со сказанным необходимо проводить тщательное кли­ническое обследование беременных, подробное изучение биохи­мических показателей крови, почечной гемодинамики, контро­лировать показатели креатинина в крови, клубочковой фильтра­ции (почечный кровоток), скорость почасового (минутного) диу­реза. При пиелонефрите, как ни при одном заболевании почек, можно столкнуться с наиболее впечатляющими, иногда драмати­ческими колебаниями функционального состояния почек, кото­рые могут при рациональном лечении полностью или почти пол­ностью нормализоваться. Однако, процесс в почках может сохра­няться длительное время.

Пестрота клинической картины воспалительных процессов в мочевыводящих путях и почках, этиологическая неоднородность и трудности клинической диагностики диктуют необходимость неформального подхода к лечению беременных с пиелонефритом на любом сроке до, во время и после родов.

Неотложная помощь при остром пиелонефрите. Лечение должно быть своевременным и комплексным. Базу его составляет коррек­ция нарушений почечной гемодинамики и адекватная антибиоти-котерапия, которая перекрывает возможный спектр возбудителей заболевания.

Острый пиелонефрит без признаков обструкции мочевых пу­тей подлежит в первую очередь антибактериальной терапии. Если по данным УЗИ имеются признаки обструкции мочевых путей (расширение чашечно-лоханочной системы), то лечение боль­ной начинают с восстановления оттока мочи с помощью стент­

катетера, который может удерживаться в мочевых путях до родов, во время родов и после них. Если своевременно не восстановить пассаж мочи, то может возникнуть угроза эндотоксического шока. Пассаж мочи может быть произведен с помощью оперативного лечения — нефростомии.

В лечении пиелонефрита беременных используют широкий выбор антибактериальных средств, группу растительных антисеп­тиков, препараты улучшающие почечный кровоток и почечную ге­модинамику. Беременным не рекомендуется назначение таких пре­паратов, как фторхинолоны монофторировые (абактал, пефлоцин), офлоксацин (таривид), нефторированные хинолоны (оксолиновая кислота — грамурин), триметоприм. Нитроксалин (5-НОК) нежела­тельно назначать в последние недели беременности, налидиксовую кислоту (невиграмон) — в первые недели беременности.

Для лечения среднетяжелых и тяжелых форм пиелонефрита в настоящее время используют полусинтетические пенициллины (аминопенициллины, карбоксипенициллины, уреидопеницилли-ны), некоторые из них с ингибиторами р-лактамаз, цефалоспори-ны, чаще 1 и 3 поколений, карбопенемы, аминогликозиды. При лечении инфекций, обусловленных хламидийной уреаплазмен-ной и микоплазменной инфекциями назначают макролиды, при этом учитывают срок беременности. До 12 нед. антибиотики ис­пользуют местно во время обработки влагалища.

Дозы препаратов, используемые для лечения пиелонефрита, следующие:

— аминопенициллины (ампициллин в/м и в/в по 0,5 г каждые 4—6 ч; амоксициллин по 0,5—1 г 3 раза в день внутрь);

— карбоксициллины (карбенициллин в/м по 3—4 г каждые 6 ч, тикарциллин в/м или в/в в тех же дозах);

— уреидопенициллины (азлоциллин в/в или в/м по 2 г каж­дые 6 ч, пиперациллин в/в по 2 г каждые 8 ч);

-- полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибито­рами р-лактамаз (аугментин внутрь по 625 мг 3 раза в день или в/в по 1,2 г каждые 12 ч, амоксиклав в тех же дозах). Можно использовать цефалоспорины 1-го, 2-го и 3-го поко­лений: цефазолин в/м, в/в по 2 г каждые 12 ч, цефуроксим внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки, цефотаксим в/м, в/в по 1—2 г каждые 12 ч, цефтриаксон в/м, в/в по 0,5—1 г каждые 12 ч).

Карбопенемы и аминогликозиды применяются в исключите­льных случаях, когда микрофлора, вызвавшая пиелонефрит, ока­зывается нечувствительной к пенициллинам и цефалоспоринам. Причем и в этих случаях необходимо решать, превышает ли пред­полагаемая польза для матери потенциальный риск для плода. В таких случаях тиенам из группы карбопенемов вводят в/м или в/в по 0,5 г каждые 8 ч. Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетилмицин) вводят в/м в следующих дозах:

— гентамицин по 80 мг через 12 ч;

— амикацин по 0,5 г через 8—12 ч;

— нетилмицин по 0,1 г через 8—12 ч.

В зависимости от результатов посевов мочи иногда прихо­дится комбинировать антибактериальные препараты, учитывая их взаимодействие между собой. Парентеральное использование антибиотиков обычно продолжается 7 дней, затем переходят на прием антибактериальных средств per os. Параллельно больная получает спазмолитики: ависан, баралгин, но-шпа, папаверин.

Для борьбы с интоксикацией используют инфузионную тера­пию, применяют внутривенное введение трентала и для лече­ния матери, и для улучшения маточного кровотока. Объем вводи­мой жидкости проводится под контролем диуреза (не менее 30—40 мл/ч), центрального венозного давления, давления в ле­гочной артерии.

В последующие 2 недели больная принимает внутрь антибио­тики и растительные антисептики, 4-я неделя предназначается витаминизации, приему клюквенного морса, отвара шиповника. В это время производится посев мочи, чтобы иметь представление о наличии бактериурии и чувствительности флоры. Подобная — роторная схема лечения помогает провести этапное лечение забо­левания и предупредить рецидив заболевания назначением оче­редной антибактериальной терапии.

Лечение гестационного пиелонефрита проводится по общим принципам терапии воспалительного процесса в почках, но необ­ходимо учитывать возможное тератогенное действие препаратов. Легкие формы пиелонефрита можно лечить амбулаторно, в усло­виях дневного стационара. В остальных случаях, и особенно с присоединением поздних гестозов, показана госпитализация в отделения патологии беременных, в специализированные

родильные дома или до 24-й недели — в отделения урологических стационаров.

Одновременно проводят кардиомониторинг плода, ультразву­ковую плацентографию, уточняют срок беременности, назначают средства для профилактики гипоксии внутриутробного плода.

Тактика ведения беременности и родов. На фоне лечения пиело­нефрита уменьшаются признаки угрозы прерывания беременности. При прогрессировании заболевания, несмотря на проводимую те­рапию гестационного пиелонефрита, необходимо ставить вопрос о прерывании беременности в виду угрозы для жизни женщины. По­сле уточнения состояния родовых путей назначают медикаментоз­ную подготовку к родовозбуждению. Роды проводят через естест­венные родовые пути. Операцию кесарева сечения производят по акушерским показаниям, таким как преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, эмболия околоплодными вода­ми, узкий таз, нарастающая гипоксия плода при отсутствии усло­вий для родоразрешения через естественные родовые пути. В родах лечение пиелонефрита усиливают: проводят инфузионную терапию с целью детоксикации, улучшения микроциркуляции и оптимиза­ции КОС. В родах, учитывая аномалии родовой деятельности, на­значают стимулирующую терапию. В третьем периоде родов обяза­тельна профилактика кровотечений. Больным с заболеваниями по­чек перед родами желательно проверить коагуляционные свойства крови, так как в родах возможно развитие синдрома ДВС. В по­слеродовом периоде усиливают лечение пиелонефрита. Нередко острый пиелонефрит развивается только в послеродовом периоде на 2—5-й или 10—12-й дни. Симптомы заболевания пиелонефритом в послеродовом периоде могут быть стерты, нередко он протекает под флагом эндометрита, аднексита, параметрита. У ослабленных кровопотерей или осложненными родами родильниц пиелонефрит протекает особенно тяжело и длительно.

Хронический пиелонефрит и беременность. Еще большую угро­зу жизни беременной представляет хронический пиелонефрит. При хроническом пиелонефрите зоны воспалительных инфиль­тратов располагаются рядом со здоровыми и малоизмененными участками, а на месте бывших очагов воспаления появляются рубцовые втяжения. В результате инфильтрации и рубцевания интерстициальной ткани наступает ее атрофия. Возникают эн­

дартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол. Таким образом, при хроническом пиелонефрите в про­цесс вовлекаются клубочки. Разница между тяжестью морфоло­гических изменений канальцев и клубочков обусловливает функ­циональную характеристику пиелонефротической и гломеруло-нефротической почки. При пиелонефрите страдает концентра­ционная способность почки, а при гломерулонефрите клубоч-ковая фильтрация. При хроническом пиелонефрите происходят истончение коркового слоя, утолщение стенок чашечек, лоха­нок, склерозирование артериол, гиалиноз клубочков. В результа­те наступает сморщивание почки и нарушение ее функции. К обострению заболевания во время беременности могут привести как общие причины (переохлаждения, условия работы, инфек­ционные заболевания), так и связанные с дополнительной на­грузкой на почки во время беременности.

Обострение хронического пиелонефрита протекает по типу ост­рого пиелонефрита беременных и родильниц и проявляется общи­ми местными признаками. Обострение хронического пиелонефри­та может наступить в любые сроки беременности, но чаще в III триместре. В послеродовом периоде обострение пиелонефрита наступает на 2—3-й день. У некоторых беременных хронический пиелонефрит может протекать латентно с маловыраженными симп­томами, с длительным периодом выздоровления. Большое значе­ние для диагностики гестационного и хронического пиелонефри­та приобретает анамнез, наличие очагов хронической инфекции, указания на перенесенный цистит, пиелонефрит. Некоторые жен­щины указывают на обследование и лечение у нефролога в детст­ве, в подростковом возрасте, изменения анализов мочи во время предыдущих беременностей, после родов.

Обследование беременных с хроническим пиелонефритом на­чинают с изучения анализов крови, мочи, биохимических показа­телей, проб Нечипоренко, Зимницкого, Реберга. Проводят ульт­развуковое обследование почек, плода, плаценты, исследование плацентарного кровотока. Из лабораторных анализов важен кон­троль за уровнем креатинина и почечного кровотока для выявле­ния нарушений почечной гемодинамики.

Особенности течения беременности и родов. Беременность, про­текающая на фоне хронического пиелонефрита, характеризуется

рядом особенностей. Угроза прерывания беременности встречает­ся от 10 до 20% случаев, 3—6% беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами, а 12—15% — преждевремен­ными родами. У женщин, страдающих пиелонефритом, беремен­ность в 80% случаев осложняется поздним гестозом. Для чистых форм пиелонефрита отеки нехарактерны; АД, за исключением тя­желых случаев, при которых заболевание сопровождается вторич­ной гипертензией, нормальное; диурез достаточный. При сочета­нии с гестозом отеки встречаются у 90% больных, артериальное давление повышается до значительных цифр. Выражена протеи-нурия. При офтальмоскопии обнаруживают глубокие изменения глазного дна: ангиоретинопатию, нейроретинопатию, кровоизли­яния с отеком сетчатки. Присоединение поздних гестозов значи­тельно ухудшает прогноз. Возможно развитие тяжелых осложне­ний: острой почечной недостаточности, бактериального шока, сепсиса. Хронический пиелонефрит у беременных характеризуется упорным течением, плохо поддается лечению, нередко сочетается с мочекаменной болезнью и может сам способствовать нефроли-тиазису, гидронефрозу. Все вышеперечисленное дает основание с большой осторожностью высказываться об исходе беременности и родов при хроническом пиелонефрите. В 10% случается прово­дить досрочное родоразрешение. Показаниями для него являют­ся: отсутствие эффекта от лечения хронического пиелонефрита, сочетание пиелонефрита с ОПГ-гестозами, ОПН, нарастающая гипотрофия и гипоксия плода.

Лечение обострения хронического пиелонефрита проводится по тем же схемам, что и при остром пиелонефрите беременных.

В комплекс лечения включают различные травы, обладающие уроантисептическим и мочегонным эффектом: толокнянка, брус­ничный лист, листья березы, плоды шиповника, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный морс, на­стойка эвкалипта, фитолизин.

В комплексное лечение беременных с хроническим пиело­нефритом в качестве адаптогенов включают экстракт элеуте­рококка или настойку аралии манчжурской; кокарбоксилазу, рибофлавин, кальция пантотенат, липоевую кислоту, токоферола ацетат. Курс лечения 10—15 дней. Одновременно назначают де­сенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, дипразин.

Беременным рекомендуют соблюдение постельного режима и «позиционную терапию», т. е. положение на боку в коленно-лок-тевом положении с приподнятым ножным концом кровати, уме­ньшающее давление на мочеточник. Улучшение оттока мочи до­стигается введением спазмолитических средств. При нарушении пассажа мочи первоочередным мероприятием почек считают ка­тетеризацию мочеточников, установку стента или нефростомию на фоне интенсивной антибактериальной и дезинтоксикацион-ной терапии.

Для борьбы о интоксикацией применяют инфузионную тера­пию с включением белковых препаратов, гемодеза, полиионных растворов, раствора натрия хлорида, для улучшения реологиче­ских характеристик крови вводят реополиглюкин.

Лечение гипоксии и гипотрофии плода при хроническом пие­лонефрите часто не дает эффекта, поэтому возможно досрочное родоразрешение через естественные родовые пути. После родов может наступить бурное обострение хронического пиелонефрита.

В связи с неблагоприятным течением беременности при хро­ническом пиелонефрите рекомендовано направлять больную в ранние сроки (до 12 нед.) в стационар для обследования функции почек и решения вопроса о сохранении или прерывании беремен­ности. Обязательна госпитализация в акушерский стационар за 2 недели до родов.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Хронический нефрит и беременность согласно статистике встречается у беременных нечасто (0,1—2%). Однако многие акушеры убеждены, что тяжелые формы гестозов протекают на фоне нераспознанного до беременности гломерулонефрита. Классическая картина хронического гломерулонефрита харак­теризуется наличием отеков (чаще на лице, конечностях), ги­пертензией и альбуминурией разной степени выраженности. При микроскопии мочевого осадка обнаруживается гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над лейкоцитами. В ана­лизах крови выражена анемия. В сыворотке крови при гломе-рулонефрите гипо- и диспротеинемия, увеличение фибрино­

гена, холестерина; при тяжелом течении заболевания увеличи­вается содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота. При наличии острого процесса нарастают титры противострептококковых антител (антистрептолизина-О, антигиалуронидазы). Концентрационная способность почек при гломерулонефрите нарушается мало, поэтому относитель­ная плотность мочи не изменяется. Поражение клубочков при­водит к уменьшению клубочковой фильтрации на 40—50% по сравнению со здоровыми беременными. Клубочковая филь­трация оценивается методом определения клиренса очищения эндогенного креатинина (проба Реберга). Значительно умень­шается почечный кровоток.

Клиника хронического гломерулонефрита у беременных во многом определяется давностью заболевания и особенностями клинических форм. При латентной форме гломерулонефрита ве­дущий симптом — стойкая гематурия с незначительной протеи-нурией и отсутствием других симптомов. При нефротической форме выражены массивные отеки, протеинурия, гипопротеине-мия и гиперхолестеринемия. Нефротическая форма может сопро­вождаться инфекцией мочевыводящих путей, почечной недоста­точностью. При гипертонической форме на первый план высту­пают высокие цифры систолического (200 мм рт. ст. и более) и диастолического (120 мм рт. ст. и более) давления при невыра­женном мочевом синдроме. При смешанной форме имеются все типичные признаки болезни, но могут преобладать те или иные симптомы.

Особенности течения заболевания у беременных. Если беремен­ная не знает о своем заболевании, то поставить диагноз во время беременности нелегко; трудно провести дифференциальный диа­гноз с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пиелонефритом, гестозами. Требуются профессиональные консультации терапев­тов, нефрологов, специальные лабораторные данные функцио­нального обследования почек, в некоторых случаях результаты морфологического исследования, полученные путем биопсии почек у беременных. Поэтому женщинам с указаниями в анамне­зе на острый или хронический гломерулонефрит, должна быть предложена госпитализация в терапевтический или специализи­рованный стационар для уточнения диагноза и решения вопроса

о сохранении беременности. Гломерулонефрит не является абсо­лютным показанием для прерывания беременности, однако надо помнить, что прогноз для беременной женщины с гломеруло-нефритом чрезвычайно серьезен, такие осложнения гломеруло­нефрита, как сердечная и почечная недостаточность, энцефало­патия, отек легких приводят к гибели женщин или к тяжелой ин­валидности. Смертность женщин, больных гломерулонефритом, в возрасте до 40 лет, составляет 27,1%. Острый гломерулонефрит во время беременности встречается редко и является показанием к прерыванию беременности. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения, выраженная гипертензия, азотемия — явля­ются противопоказанием для сохранения беременности.

Различают три степени риска беременности и родов для матери и плода: I степень — латентная форма хронического гломеруло­нефрита и гипертоническая форма, если АД до беременности на­ходилось на нормальных цифрах; II степень — нефротическая форма хронического гломерулонефрита; III степень — гиперто­ническая и смешанные формы хронического гломерулонефрита, острый нефрит, обострение хронического гломерулонефрита и любая форма нефрита с азотемией. Беременность может быть разрешена при I степени риска.

Течение беременности и родов при хроническом нефрите. Гломе­рулонефрит во время беременности приводит к ряду серьезных осложнений, самое частое осложнение в том, что у большинства беременных присоединяется гестоз, причем развивается он рано, начиная со второй половины беременности, быстро прогрессиру­ет, приобретает тяжелое течение. Особенно неблагоприятно соче­тание гестоза с гипертонической и смешанной формой гломеру­лонефрита.

Течение беременности и родов при хроническом гломеруло-нефрите у 11% больных беременность заканчивается самопроиз­вольными выкидышами, у 29—37% — преждевременными рода­ми. У недоношенных новорожденных отмечается выраженная незрелость. Из всех заболеваний почек больше всего выражена фетоплацентарная недостаточность при хроническом гломеруло-нефрите, особенно при стойкой гипертензии.

Роды при хроническом гломерулонефрите осложняются нару­шениями в системе гемостаза.

Тактика ведения беременности и родов. Ведение и лечение бере­менных женщин, больных гломерулонефритом, проводится со­вместно акушером и терапевтом (нефрологом). Кроме первичной госпитализации в ранние сроки, показано стационарное лечение в любые сроки беременности при ухудшении общего состояния, при появлении признаков угрозы прерывания беременности, гесто-зах, гипотрофии и гипоксии плода. В сроки 36—37 недель требуется плановая госпитализация в дородовое отделение для подготовки беременной к родам и выбора метода родоразрешения.

Комплекс терапевтических мероприятий состоит из лечения основного заболевания, присоединившихся осложнений бере­менности и коррекции плацентарной недостаточности. Постель­ный режим. Диета с ограничением жидкости нецелесообразна, так как ухудшает реологические свойства крови. Соль не менее 5 г в сутки. Назначают среднебелковую диету (1 г/кг).

Для лечения гломерулонефрита у беременных используют рас­творы реополиглюкина с 5—10% глюкозой и тренталом. Для вос­полнения гипопротеинемии используют альбумин. При лечении обязателен контроль за электролитами Na, К, Са. Гипонатриемия нежелательна. При лечении гломерулонефрита у беременных ис­пользуют средние дозы мочегонных.

При гипертонической форме гломерулонефрита используют антигипертензивные средства 4 основных групп: 1) диуретики; 2) бета-блокаторы — пропранолол и другие препараты (последние в акушерстве используются только в крайних случаях, с большой осторожностью и прекращают за 48—72 часа до родов); 3) антаго­нисты кальция — широко применяются у беременных и рожениц; 4) ингибиторы фермента, конвертирующего ангиотензин — капо-тен, каптоприл, энап и другие (могут быть использованы только у родильниц). В акушерстве хорошо зарекомендовал себя препарат клофелин в дозе 0,000075 г и 0,00015 г с учетом индивидуального подбора, вазодилататоры (нитроглицерин в таблетках и растворе), 1% раствор дибазола 3—4 мл внутримышечно, 2% раствор папаве­рина внутримышечно; 2,4% раствор эуфиллина 10 мл внутривен­но, 25% раствор сульфата магния внутримышечно (по схеме Бровкина употребляемой в акушерской практике) и внутривенно в количестве 20—30—40 мл на растворе реополиглюкина или 0,9% раствора натрия хлорида.

Для усиления гипотензивного эффекта назначают физиотера­певтические процедуры в виде гальванизации воротниковой зоны, особенно показанные беременным с эмоциональной неустой­чивостью, повышенной раздражительностью, невротическими реакциями. На область почек можно применить ультразвук в им­пульсном режиме, диадинамические токи.

Таким образом, лечение нефрита носит симптоматический характер, прогнозировать дальнейшее течение заболевания труд­но. Современные методы диагностики доказали, что у беремен­ных с нефритом выражена плацентарная недостаточность. В ре­зультате у внутриутробного плода возникает синдром задержки развития. Дети рождаются не только недоношенными, но и глу­боко незрелыми.

Почти у 29~37% женщин с хроническим гломерулонефритом наступают преждевременные роды, из них у 10% проводится до­срочное родоразрешение. Показаниями для досрочного родоразре­шения являются обострение хронического гломерулонефрита, со­провождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточ­ного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока), на­рушение белкового обмена с нарастанием креатинина, повышение АД, присоединение тяжелых форм гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения, нарастание фетоплацентарной недостаточ­ности, задержка развития плода. Роды ведутся через естественные родовые пути с широким применением спазмолитиков, анальгети­ков, гипотензивных средств. Обязательна профилактика кровотече­ния в родах. Ведение II периода родов определяется цифрами АД, состоянием плода. Осуществляют управляемую гипотонию, укоро­чение периода изгнания плода путем наложения акушерских щип­цов или перинеотомией. Кесарево сечение у беременных с гломе­рулонефритом производят редко, в основном по акушерским по­казаниям: гипоксия внутриутробного плода, различные кровоте­чения. У 14,4% больных женщин после родов наступает активация хронического гломерулонефрита.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Уретеролитиаз у беременных встречается довольно часто, одна­ко почечные колики не так распространены как пиелонефриты.

В развитии мочекаменной болезни играют роль изменения фос-форно-кальциевого обмена, нарушения обмена мочевой, щавеле­вой кислот. Большое значение в происхождении камней почек имеет инфекция. Инфекция способствует образованию камней, а камни травмируют мочевые пути и тем самым способствуют распространению инфекции. Продукты воспаления (слизь, гной, эпителиальные клетки) участвуют в образовании ядра почечного камня, на который наслаиваются кристаллы. Хронический пие­лонефрит осложняется мочекаменной болезнью у 85% больных, при мочекаменной болезни у 60—80% больных присоединяется пиелонефрит.

Изменение уродинамики и гипертрофия стенок мочеточников предрасполагают к продвижению конкрементов, поэтому у Уз бо­льных женщин течение мочекаменной болезни во время беремен­ности ухудшается.

Конкременты могут располагаться в чашечно-лоханочной си­стеме и в различных отделах мочеточника. Камни бывают еди­ничными и множественными. По химическому составу различа­ют оксалаты, ураты, фосфаты.

Мочекаменная болезнь проявляется классической триадой при­знаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ воз­никает внезапно на любом сроке беременности. Боль локализуется в реберно-поясничном углу, может иррадиировать в пах, половые губы, в ногу, в эпигастральную область и другие отделы брюшной полости. Общее состояние беременных остается удовлетворите­льным, несмотря на выраженное беспокойство. Больные пытают­ся найти удобное положение, при котором уменьшаются боли: коленно-локтевое, на боку, противоположном болям в пояснице. Симптом Пастернацкого положителен на больной стороне пояс­ницы. При ранних сроках беременности удается пальпировать почку или напряжение мышц спины. В поздние сроки беремен­ности объективное обследование затруднено. Установить диагноз мочекаменной болезни помогают данные анамнеза, наличие ту­пых болей в пояснице, отхождение конкрементов, результаты ультразвукового скрининга. Из инструментальных методов иссле­дования можно использовать хромоцистоскопию. При исследова­нии осадка мочи обнаруживают значительное количество эритро­цитов с лейкоцитами или без них. В осадке можно найти большое

количество кристаллов солей, свидетельствующих о мочекамен­ной болезни. Однако кристаллы нередко встречаются в осадке мочи здоровых женщин.

Часто приступы болей приводят к угрозе прерывания беремен­ности, преждевременным родам. В некоторых случаях приходится проводить досрочное родоразрешение из-за неподдающихся меди­каментозному лечению колик. Для купирования почечной коли­ки можно использовать наркотики: промедол 2% раствор 1 мл, пентазоцин (лексир) 1 мл; аналгетики: анальгин 50% раствор 2 мл, или трамал 2 мл; спазмолитики: 2,5% раствор галидора, 2% раствор папаверина 2 мл или но-шпа 2% раствор 2 мл или гангле-рон 2% раствор 2 мл, баралгин 5 мл; антигистаминные препараты: димедрол 1% раствор 2 мл, пипольфен 2,5% раствор 2 мл. Препа­раты вводятся внутривенно или внутримышечно.

У 15% женщин мочекаменная болезнь во время беременности протекает бессимптомно. Но могут возникать осложнения в виде закупорки мочевыводящих путей, развития ОПН. Присоедине­ние вторичного пиелонефрита вызывает лихорадящее состояние, пиурию, гипоксию и инфицирование внутриутробного плода.

У большинства беременных женщин удается купировать при­ступ почечной колики. Показанием для оперативного вмешатель­ства при мочекаменной болезни является обструкция мочевых путей, подтвержденная данными ультразвукового исследования (реже урографии). Для восстановления пассажа мочи используют катетеризацию мочевых путей (лучше всего стент-катетером). Кроме того, показанием для операции является состояние боль­ной, при котором наблюдаются сильные боли, неподдающиеся лечению наркотиками, анальгетиками и спазмолитиками (размер конкрементов более 10 мм), отсутствие эффекта от консерватив­ного лечения беременной. Хирургическое лечение должно соче­таться с введением антибиотиков и уроантисептиков.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это синдром, раз­вивающийся в результате тяжелых нарушений протекающих в поч­ках процессов, приводящих к расстройству гомеостаза и — как следствие этого — к азотемии, нарушению водно-электролитного

баланса и КОС. ОПН представляет собой чрезвычайно тяжелое осложнение многих патологических процессов в акушерской практике, в том числе и заболеваний почек, требует от врача ори­ентировки в создавшейся экстремальной ситуации и оказания не­отложной помощи.

Основные функции почек заключаются в выведении продук­тов обмена, поддержании постоянства водно-электролитного и кислотно-основного состояния организма. Эти функции осуще­ствляются за счет почечного кровотока, клубочковой фильтра­ции, канальцевой секреции и реабсорбции, концентрационной способности почек.

Существует много классификаций клинических форм ОПН. Наиболее часто выделяют следующие формы острой почечной недостаточности: 1) острая циркуляторная нефропатия, возни­кающая у больных с кровопотерей, после переливания несовме­стимой крови, при всех видах шока, остром панкреатите, холе­цистите, перитоните, тяжелых инфекционных заболеваниях, тя­желой рвоте и поносе; 2) острые токсические нефропатии при отравлении солями тяжелых металлов, марганца, ядохимиката­ми, алкоголем, лаками, кислотами, лекарственными препаратами; 3) острые инфекционные нефропатии (геморрагическая лихо­радка и т. д.); 4) острые сосудистые нефропатии на почве тром­боза и эмболии почечных артерий, вен, острого гломерулонеф­рита, острого пиелонефрита; 5) обструкции мочевых путей кам­нями.

Основными причинами, приводящими к развитию ОПН во время беременности, родов и послеродового периода, являются: 1) кровотечения при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, гипо- и атонии матки, разрывах матки и травмах мягких родовых путей; 2) эмбо­лия околоплодными водами; 3) синдром ДВС; 4) тяжелые формы ранних и поздних гестозов; 5) гнойно-септические осложнения, септический шок; 6) гемотрансфузионные осложнения; 7) забо­левания почек.

Date: 2015-07-02; view: 411; Нарушение авторских прав