Электролитные растворы 9 page

А. И. Дубов и др. (1991) различают следующие варианты ОПН, вызванной акушерской патологией. 1-й вариант — «чистая» форма ОПН — у больных, которым акушерская помощь или оператив­ное вмешательство оказаны своевременно и уровень кровопотери

невысок; в клинике развившейся ОПН преобладают собственно симптомы уремии: резко снижено или отсутствует мочеотделе­ние, нарастают признаки интоксикации (тошнота, рвота, резкая слабость, энцефалопатия в виде заторможенности, дезориенти­ровки, периодов психомоторного возбуждения, галлюцинаций), гипергидратации (отеки, одышка, влажные хрипы в легких, отек мозга от возбуждения и гиперфлексии до сопора и комы), элект­ролитных нарушений (судорожные подергивания мышц, боли за грудиной, жажда, нарушения сердечного ритма, изменения ЭКГ, сосудистая недостаточность), гипоксии и ацидоза (сонливость, зевота, головные боли, мышечная слабость, тахикардия, гипер­вентиляция легких). 2-й вариант ОПН, вызванной акушерской или гинекологической патологией (ОПН на фоне сепсиса), ха­рактеризуется полиморфизмом клинической картины, где симп­томатика сепсиса, протекающего с поражением печени и ДВС-синдромом, накладывается на уремический фон, у больных мо­жет развиваться гипергидратация в виде отека легких, энцефало­патии, неустойчивой гемодинамики с тенденцией к неуправляе­мой гипотонии и коллаптоидными реакциями, с выраженным расстройством микроциркуляции, труднокорригируемой постге­моррагической анемией, депрессией костного мозга, блокадой иммунной системы, надпочечниковой недостаточностью. 3-й ва­риант — ОПН на фоне экзогенного отравления: при криминаль­ных абортах, родах, либо в результате перорального, парентераль­ного или внутриматочного введения токсических средств, либо в результате действия токсинов на почки, печень, желудочно-ки­шечный тракт. При 1-м варианте на первое место выступают сим­птомы поражения почек. 2-й и 3-й варианты протекают наиболее тяжело, высок процент летальных исходов.

Морфологические изменения в почках при ОПН при всем мно­гообразии этиологических факторов однотипны и являются след­ствием острого нарушения кровообращения, развивающейся ише­мии и аноксии почечной ткани. Клубочки малокровны, капилля­ры спавшиеся, пустые, особенно в корковом слое. Базальная мембрана клубочков утолщена. Имеются тромбоз и некроз ка­пиллярных клубочковых петель. Базальная мембрана канальцев разрушается, клетки некротизируются, отторгаются в просвет канальцев. Там же скапливается детрит форменных элементов

крови, что ведет к закупорке просвета канальцев. Слущивание эпителия канальцев приводит к соприкосновению клубочкового инфильтрата с интерстициальной тканью, развивается отек ин-терстиция, сдавление кровеносных сосудов канальцев, что усу­губляет ишемию.

В развитии ОПН различают 4 стадии: 1) агрессия в момент воз­действия фактора, приводящего к ОПН; 2) олигоанурия; 3) восста­новление диуреза (полиурия) и 4) выздоровление.

Клинические симптомы ОПН разнообразны, зависят от причин ОПН и периода заболевания. Больные жалуются на слабость, головную боль, сонливость, нарушение сна, тошноту, рвоту, уме­ньшение выделения мочи. У них нарастают азотемия, гипергид­ратации, электролитные нарушения. Появляются судороги, мы­шечные подергивания, заторможенность сознания, усиливается одышка, развивается отек легких, присоединяется гипертензия. Выражены тахикардия, расстройства сердечного ритма при нара­стании гиперкалиемии. Имеется желтушность кожных покровов и склер. Подобная картина нарастания симптомов ОПН наблю­дается у беременных с заболеваниями почек, при тяжелых формах гестозов, сепсисе, криминальных вмешательствах. У большинства акушерских больных ОПН развивается быстро и является следст­вием тяжелых осложнений беременности и родов, в связи с чем имеет значение постоянный контроль почасового (минутного) диуреза и лабораторная диагностика. В анализах крови выражена гипохромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В сыворотке крови нарастает уровень креатинина, мочеви­ны, а не только остаточного азота, уровень которого может изме­няться под влиянием многих экстраренальных факторов.

При ОПН значительно нарушаются показатели азотсодержа­щих продуктов и ионное равновесие организма. Показатели гоме-остаза здоровых беременных, представленные в табл. 23, отлича­ются от биохимических показателей небеременных женщин. Для ОПН в период олигоанурии характерно нарушение баланса всех электролитов: в сыворотке крови уменьшается концентрация на­трия, кальция, хлора, повышается содержание калия и магния. Изменяется КОС за счет развития метаболического ацидоза, снижается уровень стандартного бикарбоната крови, выражен дефицит буферных оснований. В плазме крови при ОПН, вызван­

ной внутрисосудистым гемолизом, возможна гипербилирубине-мия (в норме у беременных 3,4—13,7 мкмоль/л) и гиперхолестери-немия (в норме 3,1—7,8 ммоль/л).

Таблица 23

Некоторые показатели химического состава крови и мочи у здоровых беременных женщин

Уменьшается суточное количество мочи за 24 часа: олигурия от 500 до 100 мл, олигоанурия — менее 100 мл, полное отсутствие мочи — анурия. Соответственно изменяется почасовой и минутный диурез. Для контроля за выделением мочи при различных акушер­ских осложнениях, которые наступают внезапно, быстро прогресси­руют и могут привести к ОПН, следует ввести постоянный катетер. Выделяющаяся при ОПН моча имеет низкую относительную плотность, темный цвет из-за присутствия в ней форменных эле­ментов крови (эритроцитов, лейкоцитов) и цилиндров. Протеи-нурия при ОПН незначительная. Одновременно изменяется осмо-лярность мочи, концентрационный коэффициент, клиренс сво­бодной воды и внутрипочечная гемодинамика; снижается эффек­тивный почечный крово- и плазмоток: у здоровых беременных женщин почечный плазмоток составляет 490 мл/мин; эффек­тивный почечный кровоток — 742,63 мл/мин; максимальная ка-нальцевая секреция кардиотраста Ттах_с — 44,56 мг/мин; соотно­шение Сс/Ттах_с — 10,59; объем межклеточной жидкости — 6,92 л. У женщин при физиологически протекающей беременно­сти ОЦК составляет 5370 ± 59 мл, ОЦП — 3570 + 40 мл, ГО — 1800 ± 47 мл.

Для диагностики функционального состояния почек исполь­зуют ультразвуковое исследование, изотопную ренографию.

В период восстановления диуреза объем выделяемой мочи увеличивается до 3—4—5 л/сут, иногда при неправильном лечении и нерациональном введении жидкости диурез может увеличивать­ся до 10 л. Наступление полиурии еще не свидетельствует о пре­кращении заболевания, ибо в этот период может быстро развить­ся недостаток электролитов, опасная для жизни гипокалиемия. В период выздоровления постепенно восстанавливаются почеч­ные процессы, однако у некоторых больных отмечается снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности по­чек, развивается ХПН.

Лечение ОПН начинают с устранения причины, вызвавшей ее. Следует заметить, что в акушерско-гинекологической практике одно осложнение способно привести к ряду последующих пато­логических состояний, каждое из которых может обусловить развитие ОПН. Так, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты возможна массивная кровопотеря, эм­болия околоплодными водами, может развиться синдром ДВС, гипотоническое кровотечение, геморрагический шок, синдром массивных гемотрансфузий, синдром переливания несовмести­мой крови. Каждая из перечисленных ситуаций может привести к ОПН, что крайне затрудняет этиопатогенетическое лечение.

Мероприятия, проводимые при ОПН, направлены в первую очередь на поддержание эффективного почечного плазмотока, восстановление центрального и периферического кровообраще­ния, водно-электролитного баланса, КОС, снижение белкового катаболизма.

При расстройствах микроциркуляции начинают терапию путем инфузии растворов глюкозы, полиионных растворов, плазмозаме­нителей. В стадии олигоанурии вливание жидкостей должно прово­диться под контролем почасового и суточного диуреза весьма осмотрительно. Клинические наблюдения свидетельствуют, что не­редко при ведении больных с ОПН встречаются типичные ошибки, связанные с избыточной инфузионной терапией и развитием ги­пергидратации. Введение солей натрия без учета его содержания в плазме приводит к гипернатриемии. Вследствие этого повышается осмотическое давление во внеклеточном пространстве, что влечет

за собой развитие внеклеточных отеков с клеточной дегидратацией и симптомами отека мозга и легких. Поэтому при проведении ле­чебных мероприятий при ОПН требуется коррекция инфузионной терапии под контролем электролитного баланса, осмотического давления плазмы и КОС. С этой целью беременных, рожениц, родильниц с ОПН необходимо поместить в специально оборудо­ванные палаты, отделенил, центры интенсивной терапии. Для нормализации гемодинамики применяют глюкокортикостероиды: преднизолон 30—60 мг внутривенно или внутримышечно, гидро­кортизон 120—150 мг, дексазон 4—8 мг. Глюкокортикостероиды стабилизируют проницаемость всех тканевых барьеров — клеточ­ных мембран, сосудистой стенки, гематоэнцефалического барьера и способствуют устранению полиорганных нарушений, которые развиваются при ОПН. С другой стороны, эти препараты способ­ствуют нарастанию белкового катаболизма и гиперкалиемии, что небезразлично при ОПН. Для улучшения почечного кровотока ис­пользуют 2,4% раствор эуфиллина в количестве 10 мл в 10 мл изо­тонического раствора натрия хлорида, но-шпу, папаверин, сердеч­ные гликозиды, реополиглюкин.

Для коррекции метаболического ацидоза необходимо вводить свежеприготовленный (не менее 1—3-дневной заготовки) 5% рас­твор натрия бикарбоната из расчета 3 мл/кг массы тела женщины. Для нормализации обменных процессов необходимо использовать комплекс витаминов С, В, введение кокарбоксилазы (100 мг), 10 мл цитохрома С, вливание 5% раствора глюкозы с инсулином, унитио-лом (5% раствор 3 мл). При ОПН, вызванной септическими заболе­ваниями, кроме противошоковых мероприятий, проводится анти-биотикотерапия. Однако, некоторые антибиотики оказывают неф-ротоксическое действие. При развитии олигоанурии антибиотики задерживаются в организме, в результате чего даже при обычных дозах может наступить их передозировка. Введение антибиотиков в больших дозах при септических состояниях вызывает массивную гибель грамотрицательных бактерий и поступление в кровь эндо­генных токсинов, что может привести к усилению ОПН.

Лечение гиперкалиемии заключается в назначении 10% раство­ра кальция глюконата 10—20 мл или 10 мл панангина, 20% раствора глюкозы, натрия бикарбоната (под контролем КОС и электроли­тов). Одновременно проводятся мероприятия, направленные на

устранение нарастающей энцефалопатии, отека мозга, наруше­ний сердечного ритма, печеночной недостаточности.

При угрозе отека легких проводят ИВЛ с ПДКВ, оксигенацию.

Диета при ОПН ограничивает поступление белка и калия. Для парентерального питания применяют жировые эмульсии в виде липофундина, интралипида, вомина. Тошноту, рвоту, неприят­ный запах аммиака устраняют содовыми промываниями желудка.

Показаниями к гемодиализу являются: анурия в течение 3—5 дней, пяти- или шестикратное по сравнению с нормой увели­чение содержания креатинина и мочевины, гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л, отек легких или отек мозга, декомпенсированный ацидоз. У больных женщин с «чистой» формой ОПН гемодиализ проводили на аппарате СГД-1 с диализаторами ДИП-02 при кро­вотоке 150—200 мл/мин и трансмембранном давлении от 0 до 200 мм рт. ст., что обеспечивало фильтрацию жидкости в объеме 0,5—1,5 л. Длительность сеанса — 5—6 час, интервалы — 1—2 дня под контролем анализов.

Лечение ОПН у больных женщин на фоне сепсиса и экзоген­ных отравлений представляет значительные трудности. Во-пер­вых, необходим режим ультрафильтрации по типу форсированно­го диуреза с заменой неработающих почек аппаратом. Введение большого количества жидкости требует постоянного ее выведе­ния в эквивалентном объеме. Наряду с другими препаратами для лечения функциональной ОПН используют 15% раствор манни-тола в количестве 100 мл внутривенно. При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий применяют диуретики, в основ­ном фуросемид (лазикс) в профилактических дозах по 40—80— 120 мг с интервалом 4—6 час. Эффект считается положительным при выделении мочи более 40 мл в 1 час.

В связи с тем, что ОПН может развиться в результате массив­ной кровопотери, гипотензии и нарушения микроциркуляции, необходимо своевременное восполнение кровопотери, адекват­ная терапия шока, проведение лечебного наркоза. Очень сложен вопрос с очагами гнойной инфекции, будь то криминальный аборт, послеродовой эндометрит, или карбункул почки. Проведе­ние операций в условиях ОПН чрезвычайно опасно. Показания к экстирпации матки ограничены наличием анаэробного сепсиса, распространением инфекции за пределы матки.

Глава 9

БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

Во время беременности наблюдается существенная перестройка функций ряда органов и в том числе печени. У соматически здоро­вых женщин изменения в деятельности печени связаны с адапта­цией к беременности и, как правило, не сказываются отрицательно на их самочувствии. У здоровых женщин во время беременности иногда при исследовании крови выявляются изменения функции печени: несколько снижается активность ацетилхолинэстеразы, липазы и, наоборот повышается активность щелочной фосфатазы, нарастает содержание холестерина, фибриногена и др.

При позднем гестозе у беременных наблюдаются существен­ные нарушения деятельности печени. В первую очередь, это выражается расстройством детоксикационной и белковообразо­вательной функций. Важно отметить, что беременность и роды нередко приводят к обострению различных заболеваний печени, имевших вне гестации хроническое субклиническое течение.

Одним из ведущих клинических признаков, указывающих на заболевание печени, является желтуха. Желтуха у беременной женщины, роженицы и родильницы может иметь различное про­исхождение.

С практической точки зрения весьма важно, во-первых, уточ­нить генез желтухи, применить патогенетически обоснованную терапию заболевания; во-вторых, определить акушерскую такти­ку ведения заболевшей женщины с учетом того, выявилась ли желтуха во время беременности или признаки ее впервые обнару­жены в послеродовой период; в-третьих, при проведении диффе­ренциального диагноза различных форм желтух исключить или, наоборот, установить наличие вирусного гепатита, что имеет бо­льшое эпидемиологическое значение; в-четвертых, решить во­прос об оказании неотложной акушерской и терапевтической по­мощи, если желтуха свидетельствует об экстремальной ситуации.

Имеется несколько классификаций желтух. Классификация, разработанная А. Ф. Блюгером и Э. 3. Крупниковой, опубликова­на в 1967 г, но до настоящего времени остается наиболее простой и удобной для практического врача (см. таблицу 24).

Во время беременности, родов и в послеродовой период у женщин может встретиться практически любая из указанных форм желтух.

Таблица 24

Классификация желтух по А. Ф. Блюгеру и Э. 3. Крупниковой (1967)

Продолжение таблицы 21

Н. А. Фарбер (1990) подразделяет основные разновидности желтух у беременных на 3 группы:

Первая группа. Присоединение к беременности гепатотропной ин­фекции, обусловленной:

а) вирусами ГА, ГВ, ГС, ГО, ГЕ, инфекционного мононуклеоза, цитомегалии, желтой лихорадки, ВИЧ;

б) спирохетами (лептоспирозы, сифилис);

в) бактериями (паратифозные палочки, иерсинии, сальмонеллы);

г) простейшими (малярия, амебиаз).

Вторая группа. Присоединение к беременности желтух в результате воздействия различных факторов, не обусловленных гепатотропной ин­фекцией и состоянием беременности:

а) механических (холелитиаз, холециститы, неоплазмы);

б) обменных (ожирение, гипертиреоз и т. д.);

в) токсических (медикаментозных, профессиональных и др.);

г) септико-токсических (сепсис);

д) гемолитических (приобретенные и врожденные гемолитические желтухи различного типа). Третья группа. Желтухи, обусловленные собственно патологией бере­менности:

а) чрезмерная рвота беременных;

б) холестатический гепатоз беременных;

в) гестоз с почечно-печеночным синдромом при:

1) пиелитах беременных;

2) нефропатии беременных;

г) острый жировой гепатоз беременных.

Развитие желтухи, как известно, связано с нарушением пиг­ментного обмена. Билирубин образуется из гемоглобина в рети-кулогистиоцитарной системе (главным образом в печени, селе­зенке, костном мозге). Свободный (непрямой) билирубин попа­дает в кровь, где связывается с альбуминами, выполняющими транспортную функцию. Печень участвует как в образовании би­лирубина, так и в его метаболизме. Гшатоциты осуществляют три функции: 1) захват пигмента из крови; 2) связывание билиру­бина с глюкуроновой кислотой при участии фермента глюкуро-нилтрансферазы; 3) выделение водорастворимого конъюгата би­лирубина в желчные капилляры.

Таким образом, указанные выше авторы классифицируют жел­тухи в зависимости от нарушений физиологических процессов образования, захвата и выделения билирубина или перегрузки пе­чени пигментами при гемолизе.

Заслуживает внимание предложение некоторых зарубежных ав­торов подразделять желтухи у беременных, рожениц и родильниц на две группы: 1) желтухи, возникающие в непосредственной свя­зи с беременностью, 2) желтухи, развивающиеся независимо от на­личия беременности. Из общего числа женщин, у которых имеют­ся проявления желтушного синдрома, непосредственно связанные с беременностью желтухи обнаруживаются в 35%, а желтухи, раз­вивающиеся независимо от беременности — в 65% случаев.

ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ

Холестатическая желтуха беременных описывается в литерату­ре под многими названиями: холестатический гепатоз у беремен­ных, поздний гестоз с печеночным синдромом, идиопатическая

желтуха беременных, гепатопатия беременных, генерализован­ный зуд беременных и т. д. Широкое распространение нашел термин «холестатический гепатоз беременных» (ХГБ).

Этиология и патогенез. Существует ряд гипотез, авторы кото­рых пытаются объяснить причину развития ХГБ. Одни авторы считают, что холестатическая желтуха возникает в результате им­мунобиологического конфликта между организмами матери и плода, Н. А. Фарбер (1990) связывает развитие ХГБ с холангиоэн-докринной недостаточностью.

По мнению других исследователей, ХГБ развивается вследст­вие расширения желчных капилляров, смещения печени и умень­шения экскурсии диафрагмы, снижения тонуса желчевыделите-льной системы, нарастания вязкости желчи и ее сгущения, увели­чения продукции холестерина и тормозящего действия прогесте­рона на желчевыделительную функцию холангиол. Е. Ю. Осад-ченко и О. И. Линева (2000) рассматривают ХГБ как атипичный гестоз с преимущественным поражением печени. Можно согла­ситься с мнением В. Е. Рычнева (1981), что ХГБ нельзя рассмат­ривать как форму позднего гестоза. Во-первых, ХГБ не имеет строгой привязанности к определенным срокам беременности, хотя чаще всего встречается в III триместре. Во-вторых, симпто­мы этой патологии иногда длительно сохраняются в послеродо­вом периоде. В-третьих, клинико-биохимический симптомоком­плекс ХГБ не является строго специфичным для беременности, он может наблюдаться у небеременных женщин и даже у мужчин.

Клиника и диагностика. Холестатическая желтуха в подавляю­щем большинстве случаев обнаруживается в III триместре бере­менности и, как правило, полностью проходит вскоре после ро­дов. Для нее характерны следующие клинические, лабораторные и патоморфологические признаки.

Общее состояние беременной остается без существенных из­менений. Крайне редко больные жалуются на потерю аппетита, тошноту, рвоту, поносы и боли в животе; если эти симптомы по­являются, то они выражены слабо и быстро проходят сами по себе. Печень не увеличена. Ведущим симптомом ХГБ является распространенный по всему телу зуд кожи, который всегда пред­шествует появлению желтухи. Желтуха, как правило, выражена слабо, а зуд весьма интенсивен. Отсутствие корреляции неудиви­

тельно, т. к. желтушное окрашивание слизистых оболочек и кожи обусловлено гипербилирубинемией, а зуд — гиперхолеацидемией (повышением уровня желчных кислот в крови). При клиниче­ском анализе крови выявляются умеренно выраженный лейкоци­тоз и нейтрофилез, а также несколько более выраженное, чем при неосложненной беременности, увеличение СОЭ. Очень характер­ным является повторение холестатической желтухи в более выра­женной форме при каждой последующей беременности, поэтому некоторые авторы называют это заболевание рецидивирующей холестатической желтухой беременных. Имеются указания на то, что ХГБ является «семейным» заболеванием, т. е. он закономерно появляется во время беременности у женщин, состоящих в бли­жайшем родстве. Предполагают, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность.

Известный интерес представляют сообщения о том, что если у женщины имел место холестаз во время или после применения оральных контрацептивов, то при последующей беременности у нее как правило развивается ХГБ.

Результаты лабораторных исследований большей частью не имеют специфических черт. Отмечается умеренная гипербилиру-бинемия, причем общее содержание билирубина редко превыша­ет 90 ммоль/л. В течение первых дней после родов содержание билирубина быстро нормализуется. Установлено, что при норма­льном течении беременности к концу III триместра содержание щелочной фосфатаза (ЩФ) увеличивается примерно в 3 раза; в случае развития холестатической желтухи наблюдается дальней­шее, но незначительное ее увеличение. Диагностическое значе­ние имеет понижение содержания протромбина в крови. По срав­нению с нормально протекающей беременностью отмечается большая гиперхолестеринемия. Помогает диагностике бромсуль-фалеиновый (БСФ) тест. Бромсульфалеин выделяется в желчь из печеночных клеток. Уменьшение содержания этого соединения в крови при ХГБ, по-видимому, свидетельствует о нарушении фер­ментативной активности печени. Увеличивается концентрация холестерина; снижаются показатели свертываемости крови.

Некоторые авторы считают характерным для ХГБ обнаруже­ние в крови необычного для физиологической беременности альбуминлипопротеида LP-X. Диагностическое значение имеет

повышение активности фермента лейцинаминопегггидазы и у-глута-милтрансферазы. При исследовании мочи обнаруживаются посто­янно или транзиторно уробилиноген и билирубин.

Патоморфологические изменения в печени при ХГБ имеют до­вольно определенный характер: в тканях печени обнаруживают расширенные желчные канальцы, стаз желчи в них, образование так называемых желчных тромбов. Весьма характерным является полное отсутствие признаков некроза, воспалительной реакции и пролиферации мезенхимальных клеток.

При дифференциальном диагнозе с вирусными гепатитами обра­щают внимание на ряд признаков, характерных для ВГ. При ВГ развитие болезни может быть на любом сроке беременности. За­болевание протекает циклично с коротким продромальным пери­одом; кожный зуд бывает кратковременным, желтуха различной степени интенсивности, часто определяется увеличение печени, селезенки; артериальная гипотония. В лабораторных анализах: лейкопения, повышение уровня билирубина; в моче желчные пигменты и уробилин; значительное, в 10 раз и более, повышение активности АсТ и АлТ в крови; ЩФ — незначительно повышена, в крови определяются маркеры ГА и ГВ.

Лечение больных ХГБ большей частью является симптомати­ческим и заключается в назначении печеночной диеты (стол № 5) и в применении средств, способствующих устранению основного симптома — кожного зуда, а с патогенетической точки зрения — разрешающих холестаз. Антигистаминные препараты и различ­ные наружные средства в виде «болтушек» и мазей обычно оказы­ваются малоэффективными.

Для лечения генерализованного кожного зуда используют не­сколько препаратов. Так, удовлетворительный эффект получен при применении анаболического стероида метандростенолона (неробола). Препарат назначают по 5—10 мг (1—2 табл.) в сут в те­чение 5—6 дней; если зуд возобновляется, то препарат назначают в тех же дозах повторно. Неплохой эффект получен при лечении ХГБ холестирамином, который представляет собой анионооб-менную смолу, образующую в кишечнике невсасываемые комп­лексы с желчными кислотами и солями, что приводит к усилению выведения их из организма, а также к уменьшению всасывания холестерина. Холестирамин уменьшает желтуху; назначают его

внутрь в больших дозах — до 12—16 г/сут. Нужно помнить, что хо-лестирамин тормозит всасывание жирорастворимых витаминов А, Д,2, Е, К, что может приводить к их недостатку в организме бе­ременной. При необходимости их следует вводить парентерально.