Невротические и психопатические жалобы, проицируемые в отдельные органы

Иногда невропаты приходят с жалобами на признаки, которые на первый взгляд напоминают признаки заболевания органов пищеварения. Но при более подробном разборе анамнеза выясняется их невропатическая сущность. Харак­терным является то, что эти признаки но выступают в виде типичных гастро-энтерологических синдромов, не зависят от деятельности пищеварительных органов и не связаны с расстройством их функции. Часто речь идет о постоянных, упорных, неприятных ощущениях и бросается в глаза их особый характер, для обозначения которого больные употребляют стереотипные выражения: ж жение, горечь «.как огоны. Этими чертами невропатические неприятные ощу­щения отличаются от симптомов функционального расстройства отдельных органов пищеварения. Несмотря на то, что оба они часто комбинируются или совпадают, имеет смысл проводить отличие между невропатическими неприят­ными ощущениями и функциональными расстройствами. На таблице 21 при­ведена попытка их классификации и перечень.

В области ротовой полости у невропатов часто встречаются с различными неприятными ощущениями, чаще всего с горечью. Если кто-нибудь жалуется на постоянную горечь во рту, по всей вероятности, речь идет о психопате (см. и стр. 55). Характерно постоянство этого неприятного ощущения, не­зависимость его от функции органа, напр., от еды, и недостаток объективного объяснения.

В пищевод проицирует т. наз. globus hystericus. Это ощущение чужеродного тела, постоянное, не зависящее от глотания. Характерным является отсутствие действительной дисфагии.

Желудок является органом, куда наиболее часто проицируются неврозы и психопатии. Поэтому различные патологические неприятные ощущения, проицируемые из центральной нервной системы (невропатические «висцерал-гии»), часто локализуются больными в желудке. Также солярная боль (см. ниже) расценивается иногда как желудочная боль. Далее любой из признаков желу­дочной диспепсии может стать проявлением невропатии; но чаще всего это бывают признаки нарушения моторики: отрыжка, тошнота, рвота.

Типичным невротическим расстройством является аэрофагический тик. Как уже было сказано (стр. 44), при аэрофагии воздух не заглатывается, а вса­сывается самопроизвольными движениями пищевода и кардии. Речь идет о рефлексе, который бывает вызван эмоциональным импульсом или постоянной аффектогенной ситуацией. Поэтому такие больные отрыгивают не после еды (единичные рыгания после еды являются физиологическими), а скорее при возбуждении и при различных спопи фических обстоятельствах.

Психогенная тошнота и рвота бывают одной из трудных диагностических проблем, т. к. необходимо отличить ряд органических и рефлекторных причин (см. стр. 48). Для невропатии опять характерны случайное распространение, особенно в связи с психогенными импульсами, независимость от пищеваритель­ной деятельности и недостаток других причин.

Тонкий кишечник является «немым» участком пищеварительной трубки. У больных он не популярен, и поэтому здесь не встречаются невропатические проявления.

Таблица 21 Обзор расстройств нервного происхождения в гастроэнтерологии

Зато толстый кишечник, благодаря своей чувствительной нервной регуляции и деликатной в общественном отношении функции, наряду с желудком является главным «громоотводом» церебровисцеральной проекции. Центром внимания является, разумеется, выделительная функция. Классическим психопатическим расстройством является «мнимый запор» (стр. 330), обусловленный несоот­ветствующей боязливостью в отношении выделительной функции и абнормаль-ньш концентрированном внимания на акте дефекации. Навязчивое состояние «запора» ведет к злоупотреблению слабительными, и тем самым к порочному кругу дальнейших расстройств, вытекающих из постоянного раздражения кишечника и из вынужденной гипермоторики.

Одной из наиболее распространенных невропатических жалоб является ме­теоризм. Большинство лиц означает этим термином любое неприятное или болез­ненное ощущение в животе. В действительности необходимо разлилать: 1. ме­теоризм, 2. флатуленцию (стр. 47), 3. ложное ощущение вздутия живота при гипертонии мускулатуры живота (стр. 47), 4. вздутие живота, не вызываемое газами.

Вздутие живота, не вызванное газами,⁹ было описано повторно под различ­ными названиями: фантомная опухоль, нервный псевдотимпанит, истерический исевдоилеус, проптоз и др. Иногда симулирует беременность (псевдоберемен-ность). Вздутие живота достигает здесь значительных размеров и может быть или постоянным или чаще периодическим, так что увеличивается в течение дня я достигает максимума вечером. Чаще встречается у женщин. Объективно бросается в глаза то, что нельзя определить признаки метеоризма ни при перкуссии, ни при рентгенологическом исследовании; на животе часто имеются рубцы после пробных лапаротомий, при которых ничего не обнаружили. Такое увеличение живота развивается вследствие сокращения мускулатуры спины и диафрагмы и одновременного расслабления брюшной стенки; образуется поясничный гиперлордоз и содержимое брюшной полости выпячивается вперед и вниз. Заметно, что в лежачем положении вздутие уменьшается, и больная не может сама сесть. Как только мышечный тонус расслабится (во сне или под наркозом), вздутие живота тотчас же исчезает. Поэтому наркоз является главной дифференциально-диагностической пробой, особенно для хирурга, раньше, чем будет вскрыта брюшная полость.

Это заболевание имеет целенаправленный характер. Оно может комбиниро­ваться с функциональными пищеварительными расстройствами, что еще больше затрудняет диагноз. Меньшая степень вздутия живота, не вызванного газами. встречается гораздо чаще и необходимо думать о ней у больных, которые жалуют­ся на «метеоризм, напряжение и увеличение живота», появляющиеся регулярно после обеда и вечером.

Лечение не бывает удовлетворительным, но прогноз для жизни и при сильно выраженных неприятных ощущениях в общем хороший. Симптоматически облегчение приносит лежачее положение, дыхательная гимнастика и все, что расслабляет мышечное напряжение. В основном необходимо предупреждать повторные напрасные лапаротомий и манипуляции в брюшной полости, к ко­торым склоняет подозрение на опухоль или на илеус, и которые могут стать источником дальнейших неприятных ощущений «вследствие спаек».

Гепатобилиарная система становится предметом невропатических жалоб, главным образом, тогда, когда к ней привлекается внимание в результате предшествовашего заболевания или операции. Так бывает при постгепатическом (стр. 445) и постхолецистэктомическом синдроме (стр. 492). В обоих случаях имеются и анатомические нарушения, более легкие, или более тяжелые, и трудно провести точную границу между только невротическими и органическо-функцио-нальными расстройствами.

Наконец, сюда относятся неприятные ощущения без определенной локализа­ции в каком-нибудь пищеварительном органе («висцералгия»). Они бывают или постоянными, упорными — в этом случае больной описывает их как жжение — или непостоянными, изменяющимися. Характерным является их независимость от пищеварительных функций, т. е. от аппетита, от приема пищи, от дефекации, от качества питания. Следовательно, эти неприятные ощущения развиваются не вследствие нарушения функции органа, а, по всей вероятности, вследствие проекции иа центральной нервной системы. В таком случае они аналогичны т. наз. таламическим болям, фантомным болям и болям при органических забо­леваниях центральной нервной системы.

Anorexia nervosa (mentalis) почти исключительно является заболеванием молодых девушек. Проявляется совокупностью типичных психических и физи­ческих признаков. С психической стороны это бывают девушки с интеллектом выше среднего уровня, гиперсенситивные и гиперэмоциональные; типичным адесь является абсолютное отсутствие аппетита и отказ от еды. Постепенно развивается похудание, которое достигает невиданной степени. Именно потому, что организм в остальном является здоровым, потеря в весе может достигать 30—40%, и все же возможно полное восстановление веса. Одновременно с по-худанием развивается аменоррея и вазомоторные расстройства (акроцианоз). При лечении эффективным оказывается насильное кормление (через зонд) и особенно лечение шоками⁵. После выздоровления болезнь не оставляет ни­каких следов. '