Задача по педиатрии 4

Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области, возникающие - после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Редко боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении «кусковой» пищи. Беспокоит изжога, отрыжка. Также имеются боли в эпигастрии при длительном перерыве в еде.

Мать ребенка - 38 лет, гастрит; отец - 40 лет, гастродуоденит; дедушка (по матери) - рак пищевода.

Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 5 месяцев. До 4 лет пищевая аллергия на цитрусовые в виде сыпи. Начал заниматься тяжелой атлетикой - штангой.

Осмотр: рост 160 см, масса 50 кг, кожа, зев, сердце и легкие - без патологии. Живот не увеличен, мягкий, при глубокой пальпации под мечевидным отростком появляется небольшая изжога и болезненность, болезненность и в пилородуоденальной области. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л; Ц.п. - 0,92; Эр - 4,4х 1012/л; Лейк - 7,2х 109/л; п/я - 3%, с/я - 54%, э - 3%; л - 32%, м - 8%; СОЭ - 7 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная; рН - 6,0; плотность - 1023; белок - нет, сахар - нет; эп. кл. - небольшое количество, лейкоциты - 1-2 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок - 76 г/л, альбумины -56%, глобулины: а, - 5%, а2- 10%, Р - 12%, у - 18%, АлАТ - 30 Ед/л, АсАТ - 28 Ед/л, ЩФ - 78 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 60 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общий билирубин - 15 мкмоль/л, из них связ. - 4 мкмоль/л, железо - 16 мкмоль/л.

Кал на скрытую крови: отрицательная реакция.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу «языков пламени», на задней стенке крупная эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая оболочка антрального отдела гиперемирована,умеренно отечна. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь 52x30, содержимое его гомогенное, толщина стенки 1 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с ровными контурами, эхогенность нормальная.

Внутриполостная рН-метрия 3-х электродным зондом: натощак - рН в н/3 пищевода 6,3; периодически кратковременное на 15-20 сек снижение до 3,3-3,0; в теле желудка 1,7, в антруме 3,8; после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе 6-6,5 со снижением уровня рН чаще по 30-40 сек до 2,8-3,3; в теле 1,3; в антруме 3,6.

Биопсийный тест (де-нол тест) на HP-инфекцию: отрицательный.

Задание к задаче по педиатрии

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте его.

3. Укажите алгоритм дифференциально-диагностического ряда.

4. Каков этиопатогенез заболевания?

5. Укажите анатомо-физиологические особенности кардиоэзофагального перехода, в чем состоит антирефлюксный механизм нижнего пищеводного сфинктера.

6. Проведите анализ эзофагогастродуоденоскопии.

7. Проведите анализ рН-метрии.

8. В каких случаях следует проводить рентгенологическое исследование ВОПТ?

9. Что такое пищевод Баррета?

10. Назначьте комплексную терапию данному больному.

11. Какие режимные моменты следует соблюдать ребенку?

12. Следует ли ребенку продолжать занятия тяжелой атлетикой?

13. Сочетание каких препаратов лучше использовать: антациды, ремантадин, омепразол, де-нол, вентер, дебридат, координакс, мотилиум, солкосерил, облепиховое масло?

14. Какие прокинетики используются при лечении данного заболевания, в чем их различие между собой,

15. Требуется ли контроль ЭГДС и в какие сроки?

Ответ к задаче по педиатрии

1,2.Дз+обосн:ГЭРБ,терм.эзофагит.Соп-хр.хим.антр.гастрит(дуо/гаст реф),обостр. Обосн:анамн,насл,клин,ЭГДС,рНметр.

3.Ддз:эзофагит(бакт,вир,гриб),гастрит,ЯБ,опух.п-да

4.Эт-пз:развив.в рез.недост-ти кардии.Заброс сод.жел.в п-д,f-ные и/или восп.изм.в слиз.Способ.ф-ры:сниж.клиренса п-да(ч-ть к агр. возд),аном.разв(грыж.пищ.отв.диаф),ЛВ пов. секр HCl,пов.в/бр.давл, зад.сод-ого в жел;сниж.давл-я покоя,ув.п-да расслаб. ниж.пищ.сф-ра

5.АФО кард-эз.перех:угол Гиса,ножки диафр-подд.антиреф.мех.+д.б.

N давл.покоя,время п-да рассл.нижн.п-дн.сф-ра.

6.ЭГДС:эрозив.эзофагит,недост-ть кардии,дуод-гастр.рефл,антр.гаст.

7.рН-мет:нед.кард.клап=ум.Dм.п-дом и фунд- тут периодич+гиперац

8.Rg(пок-я):Ддз с анат.прич, выз.рвоту(грыжи,стриктуры)

9.пд Баретта-хр.пепт.язва н.отд.п-да с метапл.в кард.эпит.Исход ЖПР

10-14.Леч-е:часто,дробно,нельзя сух,шок,цитр, перец,томат,стоя 30-50’ пос.еды,2-2,5ч.не лож;прип.гол.кон,пресс не напряг.Антац.-гели (альма,маал,фос)-3-4рвд,ч/з1,5-2ч.пос.ед,при изж,болях-за20мин.до; топалган(обр-ет антац.смесь,попад.в п-д в случ.рефл),блокН2рец, помпы,гастроцеп (см. 1)Прокин-х/мим-мотил(дом)-не проник.ч/з ГЭБ.1мг/кг на 4р за 15-20’до ед, п-д сном.Нельзя с антац,антихол/ер. Цизапр(коорд)-15-40мг на 2-4р(ув.тонус кард.кл,улуч.пдн.клир,ликв. рефл).Протект.слиз:вентер-1т за 30-40’ до+н/н. Слабомин,щел.воды- Борж .Сочет: омеп,вентер, координ, обл.масло, солкосер. Нет:антац,рем

15.контр.ЭГДС:в кон.1г.набл-я.Поб.д-я ЛВ- см.15 в 2