III. Роль иммунных факторов в развитии анемии

• Иммунная форма

• Неиммунная форма.

По тяжести:

- тяжелые, при которых количество гранулоцитов < 0,5 × 10⁹/л, тромбоцитов < 10 × 10 ⁹/л, а ретикулоцитов < 1 %; в костномозговом пунктате мало клеток; негемопоэтические клетки составляют > 65%.

- не тяжелые - это формы с лучшими показателями.

По числу нейтрофилов:

- очень тяжелую форму, когда количество нейтрофилов < 0,2 х 10⁹/л,

- тяжелую, когда количество нейтрофилов варьирует в пределах 0,2-0,5 х 10⁹/л.

Диагностические критерии:

Клинические критерии:
1) анемия (см.выше);
2) наличие в анамнезе лучевых поражений, приема миелотоксических препаратов, химических соединений (бензол) и т.д.;
3) петехиально-пятнистый тип кровоточивости (встречается в 75% случаев);
4) наличие инфекционных осложнений;
5) отсутствие признаков гемобластоза.

Лабораторные критерии:
1) нормохромная анемия (снижение уровня гемоглобина, эритроцитов при нормальном цветовом показателе);
2) снижение уровня ретикулоцитов;
3) лейкопения с абсолютной гранулоцитопенией, тромбоцитопения;
4) уменьшение количества клеток миелоидного ряда в стернальном пунктате;
5) уменьшение клеточности костного мозга с замещением костномозговых элементов жировой тканью в трепанобиоптате;
6) увеличение содержания железа в сыворотке крови.

4. ВРОЖДЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НАСЛЕДСТВЕННОГО МИКРОСФЕРОЦИТОЗА.

Врожденные (семейные) гемолитические анемии – это группа анемии, в основе развития которых лежит генетический дефект (неполноценность) эритроцитов и как следствие укорочение их продолжительности жизни, преобладание процесса гемолиза над эритропоэзом.

Классификация врождённых гемолитических анемии:

А. Мембранопатии вследствие нарушения структуры белка мембраны эритроцита:

1. Микросфероцитоз; эллиптоцитоз; стоматоцитоз; пиропойкилоцитоз

2. Нарушение липидов мембраны эритроцитов: акантоцитоз, дефицит активности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы, увеличение содержания лецитина в мембране эритроцитов, детский инфантильный пикноцитоз

Б. Ферментопатии:

1. Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла

2. Дефицит активности ферментов гликолиза

3. Дефицит активности ферментов обмена глутатиона

4. Дефицит активности ферментов, участвующих в использовании АТФ

5. Дефицит активности рибофосфатпирофосфаткиназы

6. Нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов

В. Гемоглобинопатии:

1. Обусловленные аномалией первичной структуры гемоглобина

2. Вызванные снижением синтеза полипептидных цепей, входящих в состав нормального гемоглобина

3. Обусловленные двойным гетерозиготным состоянием

4. Аномалии гемоглобина, не сопровождающиеся развитием заболевания
Патогенез сводится к повышенному внутриклеточному гемолизу, происходящему в органах ретикулоэндотелиальной системы, главным образом в селезенке и в меньшей степени в печени, костном мозгу и лимфатических узлах. Непосредственной причиной гемолиза является генетически обусловленная неполноценность эритроцитов, в результате которой продолжительность их жизни уменьшается (7- 14 дней вместо 120 в норме). Это подтверждается следующими перекрестными опытами. Эритроциты донора, введенные больному врожденной гемолитической анемией, живут нормальный срок; эритроциты больного врожденной гемолитической анемией, введенные здоровому реципиенту, полностью разрушаются в течение двух-трех недель. Иначе говоря, в результате генетически обусловленной эритроцитопатии происходит интенсивное разрушение эритроцитов, которое не перекрывается повышенной эритропоэтической функцией костного мозга.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ МИКРОСФЕРОЦИТОЗ (прочитать)- семейное заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу. Он может проявляться с неонатального периода, однако более выраженные симптомы обнаруживают к концу дошкольного и в начале школьного возраста. Хроническое течение, протекает с периодами гемолитических кризов и ремиссии. Иногда единственным признаком является желтушность. «Они более желтушны, чем больны» так охарактеризовал больных Шоффар. Гемолитический криз возникает под влиянием провоцирующих факторов (инфекция, переохлаждение, стресс, беременность и др) и проявляется усилением симптомов на фоне непрерывно текущего гемолиза.

Диагностическими критериями является:

- Клиническо-лабораторная триада:

• гемолитическая желтуха (без кожного зуда, за счет неконьюгированного билирубина).

• спленомегалия в 75-80 % (повышенный гемолиз эритроцитов в селезенке приводит к ее гиперплазии) прямо коррелирует с активностью гемолиза.

• нормохромная(гиперхромная) умеренная анемия, которая также коррелирует с выраженностью гемолиза.

- морфологические характеристики эритроцитов: шарообразная форма (сфероциты), уменьшение диаметра (средний диаметр эритроцита < 6,4 мкм), увеличение толщины (2,5-3 мкм при норме 1,9-2,1 мкм) при обычно нормальном среднем объеме эритроцитов

- снижение минимальной осмотической резистентности (стойкости) эритроцитов - гемолиз начинается при 0,6-0,7% NaCl (гипотонический р-р), (норма 0,44-0,48% NaCl).

- в миелограмме гиперплазия кроветворного побега костного мозга

- генетические стигмы (соматические аномалии) -башенный череп, высокое небо, широкая переносица, изменения пальцев), аномалии глаз, зубов, отосклероз.

- в 50% случаях, повышенное выделение с желчью билирубина (плейохромия) приводит к образованию камней в желчном пузыре и желчных протоках, в результате застоя желчи – билиарный гепатит и цирроз печени.

- анализ генеалогического древа (семейный анамнез)

-аутоантитела на мембране эритроцитов не выявляются, прямая проба Кумбса — отрицательная