Принципы психиатрической экспертизы 5 page

Некоторые зарубежные психиатры, стоящие на психоаналитических и экзистенциалистских позициях, объясняют причину заболевания алко­голизмом с помощью психологических факторов. Например, L. Kolb (1968), исходя из концепции психогенеза алкоголизма, писал, что больные алкоголизмом часто бывают в неблагополучных семьях, у ро­дителей, угнетающих своей опекой или конфликтностью адекватное психосексуальное развитие ребенка, психологически травмирующих его в ранние годы жизни, задерживающих его развитие на «оральной ста­дии» и мешающих развитию стабильного «Сверх-Я». Указывая на ге­терогенность алкоголизма (участие в его возникновении социально-

культурных, психологических и соматических факторов), Т. Lemperie-re и A. Feline (1977) психологическими механизмами его развития считают имитацию (подражание), компенсацию, отклонение (девиа­цию), аутоаллергию и болезненную импульсивность у личности с чер­тами незрелости, невыносливости к фрустрации, с чувством отсутствия безопасности и независимости.

При хроническом алкоголизме происходят значительные биохими­ческие и иммунологические изменения в организме. Обнаружено нару­шение соотношения белковых фракций в сыворотке крови (повышение содержания фракций α-глобулинов, медленной β- и γ-глобулннов, пре-альбуминов, снижение α-микроглобулинов и β-липопротеидов), синте-за ДНКв лимфоцитах (X. Я. Вяре и соавт., 1981), кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, белковообразовательной функции печени (М. Г. Гулямов, В. Ф. Коломиец, 1981). Н. И. Кузне­цова (1981) указывает на изменение иммунологической реактивности у больных хроническим алкоголизмом.

В патогенезе хронического алкоголизма большое значение имеют воздействие на мозг уксусного ацетальдегида, образующегося при окис­лении этанола в организме, преимущественно в печени, и взаимодей­ствие его с биогенными аминами (Г. И. Езриелов, 1975). Г. В. Моро­зов и И. П. Анохина (1981) одним из важнейших патогенетических ме­ханизмов алкоголизма считают нарушение обмена катехоламинов в головном мозге: усиление их синтеза, снижение активности дофамин-β-гидроксилазы, увеличение содержания дофамина в мозге и крови. В процессе систематического приема алкоголя, как показали экспери­менты на животных (Т. М. Воробьева и соавт., 1981), изменяется био­электрическая активность головного мозга. Это подтверждается дан­ными электроэнцефалографических исследований, проведенных у боль­ных алкоголизмом, появлением у них судорожных припадков.

Важное место в патогенезе алкоголизма занимают нарушения функций внутренних органов на биохимическом, нейрогуморальном, нейроэндокринном и нейрорефлекторном уровнях, постепенное разви­тие в них дегенеративно-дистрофических изменений: цирроз печени, дистрофии миокарда, нефропатии. Биологический компонент влечения к алкоголю, по-видимому, обусловлен нарушениями метаболизма, пре­имущественно в головном мозге, поражением его эмоциогенных струк­тур. Психологический компонент, имея в основе физиологический, по своей структуре сложен и очень зависит от влияния микросоциальных факторов, характерологических черт личности больного, ее болезнен-ных изменений. Это отчетливо выступает в период абстиненции и при актуализации патологического влечения к алкоголю во время ремис­сии, когда степень его выраженности оказывается зависимой от внеш­них обстоятельств. Особенно значимыми для актуализации патологи­ческого влечения и возобновления употребления спиртных напитков являются усиление раздражительности (у возбудимых личностей),

встреча с давними приятелями и другие ситуационные моменты

(у неустойчивых лиц), ссоры в семье и производственные неурядицы (у астенических личностей; А. Л. Игонин, 1980).

На основании патопсихологического анализа Б. С. Братусь (1974), подтверждая органический характер интеллектуально-мнестического снижения у больных алкоголизмом, пришел к выводу, что в его осно­ве лежит сложная патологическая перестройка (переформирование) личности, в результате которой происходит искажение, неадекватное завышение самооценки и уровня притязаний, иерархии мотивов пове­дения (потребность в алкоголе становится основной) с сужением кру­га интересов, обеднением и примитивизацией структуры поступков и всей деятельности в целом. Потребность в алкоголе становится «вер­хушечной» в иерархии мотивов, наиболее действенной побуждающей силой поведения больного. Моральные ценности и социальные требо­вания перестают быть контролирующим механизмом. Требования окру­жающих воспринимаются больным как малоценные, неадекватные, ущемляющие его свободу. При своеобразном «алкогольном негативиз­ме» социальные требования нередко вызывают у больного чувство про­теста. Вследствие этого больные продолжают пить.

Лечение больных хроническим алкоголизмом

Наиболее эффективен комплексный метод лечения. Больных алко­голизмом лечат амбулаторно и стационарно, по желанию больных и принудительно, в психиатрических, и специализированных нарколо­гических учреждениях.

В терапии алкоголизма выделяют несколько этапов; дезинтоксика­ции, купирования абстиненции, собственно противоалкогольного и про-тиворецидивного лечения. На каждом из этапов используют меры комплексного воздействия на биологические и психологические меха­низмы заболевания. Нередко возникает необходимость в выведении больного из острой алкогольной интоксикации, в активном прерывании

запоя.

Современные методики лечения больных хроническим алкоголиз­мом обобщены в табл. 1, 2.

В начале табл. 1 приведены наиболее часто применяемые методи­ки отрезвления, купирования запоя и острых абстинентных состояний, о которых упоминает Г. М. Энтин (1979). В дальнейшем проводят лечение абстинентного синдрома, включающее дезинтоксикационные, симптоматические, общеукрепляющие и психотропные средства, психо­терапию. При тяжелых интоксикациях, опасных для жизни, необхо­димо применять весь комплекс неотложных дезинтоксикационных ме­роприятии, при алкогольных комах — гемосорбцию (И. П. Анохина, 1980; Е. А. Лужников и созвт., 1980). В схеме лечения приведены аналептические смеси, рекомендованные Р. X. Вальшыкаевым и П. Е. Резник (1974). В целях дезинтоксикации используют сложные смеси для внутривенного капельного введения, включающие витамины,

Таблица I. Методы выведения из острой алкогольной интоксикации,
прерывания запоя и купирования острой абстиненции_________

177

Таблица 2. Методы терапии алкогольной абстиненции и алкоголизма

Дезинтоксикационные средства и вита­минные препараты

Общеукрепляющие и симптоматические средства

Седативные, снотворные и психотропные препараты

Методы противоалкогольного лечения

Глюкоза с витаминами и другие сред­ства из 4-го раздела предыдущей схе­мы, сульфозин

Внутримышечно 2—3 мл 6 % раствора тиамина (внутрь до 0,2—0,3 г в сутки) Тиамина бромид — 0,04 г, аскорбино­вая кислота — 0,2 г, никотиновая кис­лота — 0,1 г, рутин — 0,05 г, рибофла­вин— 0,002 г (по 1 порошку 3 раза в день) Никотиновая кислота по 0,05-0,2 г

3 раза в день или 0,5-1 мл 1 %
раствора внутримышечно или внутри­
венно (можно с глюкозой и аскорби­
новой кислотой)

Никотинамид по 0,05 г 3 раза в день или 1 мл 2,5-5 % раствора внутри­мышечно

Рибофлавин по 0,002—0,005 г внутрь Пиридоксин по 0,01—0,02 г внутрь или 1 мл 1—5 % раствора внутримышечно Внутримышечно 1 мл 0,02—0,05 % раствора цианокобаламина, внутримы­шечно 2 мл витогепата или сирепара (при гепатите, циррозе печени) Кальция пангамат по 0,05 г внутрь 3—

4 раза в день

Аскорбиновая кислота по 0,1—0,3 г внутрь или внутривенно с 1—2 мл 5 % раствора глюкозы

Седативные, снотворные и психотроп­ные препараты

Микстуры с валерианой, пустырником и натрия бромидом, отвар чабреца (15: 200 мл — по 50 мл в день) Смесь Попова и смесь Равкина по 1 столовой ложке на ночь Барбамил и др.

Хлозепид (хлордиазепоксид, элениум), сибазон (диазепам, седуксен), нозе-нам (оксазепам, тазепам), амизил, мепротан, оксилидин, триоксазин, фе-назепам по 1—2 таблетки 2—3 раза в день; нитразепам (радедорм, эунок-тин) по 1—2 таблетки перед сном Аминазин, левомепромазин (тизерцин), алимемазин (терален), этаперазин, френолон, перициазин (неулептил), тиоридазин (сонапакс), хлорпротиксен, галоперидол карбидин, клозапин (ле-понекс) и др. в средних терапевтичес­ких дозах

Сиднокарб, ацефен, пирацетам (но-отропил) в средних терапевтических дозах

Метионин по 0,5—1,5 г 3—4 раза в день Глутаминовая кислота по 0,5—1 г 3 ра­за в день

Аминалон по 0,5—1 г 3 раза в день Экстракт алоэ жидкий для инъекпий по 1 мл под кожу (15—25 инъекций) Фитин по 0,25—0,5 г, кальция глицеро­фосфат по 0,5 г 3 раза в день; фито-ферролактол, фосфрен, липоцеребрин по 1 таблетке 3 раза в день, «Дуплекс» по 1 мл, стрихнин по 1— 2 мл 0,1 % раствора, секуринин по 1 мл 0,2 % раствора под кожу ежедневно в течение 20 дней

Пантокрин, настойка женьшеня, лимон­ник китайский и др. Тестобромлецит по 1—2 таблетки 2—3 раза в день

Папаверин по 0,02 г 2—3 раза в день или 1—2 мл 2 % раствора под кожу. Под кожу 1—2 мл 0,5 % раствора диба­зола

Эуфиллин по 0,1—0,15 г внутрь 2—3 ра­за в день, внутримышечно 2 мл 12 % раствора или внутривенно (с 10—20 мл глюкозы) 10 мл 2,4 % раствора препа­рата (при угрозе отека и набухания мозга)

Но-шпа по 1—2 таблетки, тифен по 0,02—0,03 г, дипрофен по 0,025 г, ган-глерон по 0,04 г 2—3 раза в день при спазмах сосудов

Внутримышечно 1—2 мл 1 % раствора АТФ, 0,05 г кокарбоксялаэы в 2 мл но­вокаина

Внутрь и внутривенно кальция хлорид Аллохол, дегидрохолевая кислота и др.

Методы противоалкогольного лечения

Суггестивная и гипносуггестивная те­рапия, аутогенная тренировка Наркогипноз (за 30—40 мин до сеанса гипноза дают 0,1 г барбитала, и 0,05 г фенобарбитала и 0,1 г амидопирина) Перед сеансом гипноза вводят 0,1 — 0,3 мл 0,5 % раствора апоморфина Лечение апоморфином: 0,2—0,4 мл 0.5 % раствора апоморфина, затем вначале давать нюхать алкоголь, а при выраженных рвотных позывах — немного выпить (15—20 сочетаний) Лечение с применением других реф­лекторных рвотных средств: эметина гидрохлорид по 0,03—0,05 г внутрь или 0,3—0.5 мл 10 % раствора под кожу; внутрь 40 мл 1 % раствора меди суль­фата (медного купороса); внутрь 75— 150 мл 5 % отвара баранца и др. Тетурам (антабус) по 0.25 г 2 раза в день, через 5— 10 дней алкогольная проба (после приема 0,5 г тетурама): выраженную ацетальдегидную интокси-

Мелипрамин, амитриптилин, азафен, пиразидол, лития карбонат.

кацию купируют внутривенным введе­нием 15—20 мл 1 % раствора метиленового синего, под кожу кордиамин, вну­тримышечно магния сульфат (при су­дорогах), внутривенно строфантин в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида

Имплантация дисульфирама (эспераля, ралотера) — 0,8—1 г тетурама Абифрида 1 мл (10—12 инъекций, еже­дневно или через день) или метронидазол по 0.5—1.5 г в сутки, фуразолидон по 0,05 г 3—4 раза в сутки, пирроксан по 0,015—0.03 г 2—3 раза в день, через 5—6 дней алкогольные пробы

димедрол, инсулин (М. В. Штейнфельд, 1980), психотропные пре­параты.

Задача начального этапа лечения-подготовка больного к актив-нойпротивоалкогольной терапии. Из перечисленных в схеме групп ле-карственных препаратов и смесей выбирают сочетания тех, которые наи­более адекватны соматическому и психическому состоянию больного.

В последние годы отмечен положительный терапевтический эф­фект в лечении алкогольной абстиненции от применения геминеврина (хлорметиазола), грандаксина, феназепама, карбидина и пирацетама (Г. В. Морозов, Н. Н. Иванец, 1980), а также этаперазина, перициази-на (неулептила) и клозапина (лепонекса). Более эффективен, чем эта­перазин и неулептил, лепонекс (до 100—150 мг в сутки), который, наряду со снотворным и седативным, обладает и эйфоризирующим дей­ствием (В. Б. Альтшулер, 1980). Пирацетам рекомендуют принимать по 2000—2400 мг в сутки на протяжении 6—7 дней или 1200—2000 мг более длительное время, особенно при астенодепрессивном и астениче­ском вариантах абстиненции в тяжелых стадиях алкоголизма Л. М. Савченко, 1980).

Некоторые авторы отмечают, что для купирования алкогольной абстиненции с успехом принимают внутрь сорбенты (В. Г. Николаев, В. М. Пострелко, 1982), проводят иглорефлексотерапию (Р. А. Дури-няни соавт., 1980; И. К. Сосин, Г. Н. Мысько, 1982), электроакупунк­туру, гипербарическую оксигенацию. Р. А. Дуринян и соавторы (1980) Указывали, что для купирования алкогольного абстинентного синдрома достаточно одной процедуры, реже —2—3 процедур иглорефлексоте-рапии (состояние улучшается через 10—15 мин после введения игл), а для купирования алкогольного делирия — 3—4 процедур. Однако патогенез алкогольной абстиненции требует комплексного лечения, Включая медикаментозные и немедикаментозные методы.

Цель собственно противоалкогольного лечения — выработать у

больных отвращение к алкоголю, чтобы они прекратили его употреб-

лять. В I, реже - во II стадии алкоголизма положительный эффект дают психотерапия и выработка рвотного рефлекса на спиртные на­питки с помощью рвотных средств, во II—III стадии — выработка рвот­ного рефлекса и сенсибилизация организма тетурамом в сочетании с психотерапией, в III стадии — сенсибилизация тетурамом, импланта­ция дисульфирама (эспераля, радотера). Длительность ремиссий зави­сит от окружающей среды, многих факторов индивидуально-личност­ного и профессионального характера. Длительность ремиссий больше при лечении начальных стадий алкоголизма и стремлении самих боль­ных к излечению. Обнадеживающие результаты дает антиалкогольное лечение в наркологических учреждениях на промышленных предприя­тиях, где имеются условия для одновременного применения медика­ментозного лечения, психотерапии, трудовых процессов и использова­ния психологической атмосферы здорового производственного коллек­тива. До тех пор, пока не будет сформирован личностно-важный мотив для полного отказа от алкоголя (например, психотерапевтическое «ко­дирование», по А. Р. Довженко, 1986), терапевтические мероприятия оказываются тщетными. Привлечение психологов к изучению состояния больных и их лечению (в индивидуальной и групповой психотерапии) может оказаться одним из наиболее перспективных путей повышения устойчивости алкогольных ремиссий.

Алкогольные психозы

В соответствии с МКБ 9-го пересмотра к алкогольным психозам относятся острые и затяжные галлюцинаторные и бредовые психозы, возникающие в связи с употреблением спиртных напитков, и алкоголь­ные энцефалопатии, сопровождающиеся грубыми расстройствами мне-стических и интеллектуальных функций, а также патологическое опьянение. Некоторые психотические состояния, главным образом острые, имеют метаалкогольную природу, то есть развиваются в результате из­менений соматоцеребральных функций, возникающих под влиянием хронической алкогольной интоксикации, при прекращении приема или снижении дозы алкоголя и временно им купируются.

Классификация алкогольных психозов и энцефалопатий

I. Патологическое опьянение (шифр 291.4). I I. Острые алкогольные психозы:

1. Белая горячка, или алкогольный делирий (291.0).

2. Алкогольный галлюциноз (291.31—32).

3. Алкогольный параноид (291.51).
I I I. Хронические алкогольные психозы:

1. Хронический алкогольный галлюциноз (291.33).

2. Хронический алкогольный параноид (291.52).
IV. Алкогольные энцефалопатии (291.1):

1. Корсаковский алкогольный психоз (291.11).

2. Алкогольная энцефалопатия Гайе—Вернике (291.12).

3. Алкогольное слабоумие (291.2).

Патологическое опьянение. Возникает вследствие однократного приема алкоголя в малой или средней дозе у лиц, не злоупотребляю­щих спиртными напитками. Патологическое опьянение наблюдается очень редко. Это свидетельствует о существенной роли преморбидного состояния организма, о предрасположенности к психотическому типу реагирования на алкоголь. Сущность этой предрасположенности мало изучена, хотя известно, что патологическое опьянение обычно наблю­дается у лиц с последствиями органических поражений головного моз­га (травм, инфекций), с психопатическими и психопатоподобными из­менениями личности по эксплозивному, эпилептоидному и паранойяль­ному типам, предварительно астенизированных соматогенными и психогенными факторами (И. В. Стрельчук, 1970; А. Г. Гофман, А. К. Качаев, 1974; Н. Г. Шумский, 1983).

По данным литературы и собственных экспертиз (за 35 лет кли­нической и экспертной работы мы диагностировали патологическое опьянение лишь 3 раза), для патологического опьянения характерно внезапное, возникающее через 10—30 мин после приема 100—150 мл водки или коньяка психотическое изменение сознаниях иллюзорными, галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, бегством, автомати­зированными разрушительными и агрессивными действиями. Состояние сознания можно квалифицировать как сумеречное, сопровождающееся выраженными аффектами тревоги, страха. Речевая продукция или от­сутствует, или отрывочная, свидетельствующая о галлюцинаторном восприятии, бредовом понимании окружающего.

Выделяют эпилептиформный и галлюцинаторно-параноидный ва­рианты патологического опьянения. Продолжительность — не более не­скольких часов. Выход из психоза критический (или после сна), на пережитое в психозе может быть полная или частичная амнезия. Меди­цинскую помощь, как правило, не оказывают в связи с кратковремен­ностью психоза. Во время психотического состояния можно назначать внутримышечные инъекции нейролептических средств: аминазина, га-лоперидола, тизерцина.

Белая горячка (алкогольный делирий). По данным Н. Г. Шуйско­го, белая горячка составляет 25—50 % всех «метаалкогольных» психо­зов. Наблюдается при хроническом алкоголизме, продолжающемся 5— 10 лет и более, обычно во II или II—III стадиях заболевания, через 2—4 дня после прекращения приема алкоголя или (реже) при сниже­нии дозы, то есть на фоне синдрома абстиненции. Белой горячке не­редко предшествуют как провоцирующие факторы соматические за­болевания или их обострение, травмы головы, острые инфекции, опера­тивное вмешательство.

В продромальный период обычно наблюдаются головная боль, на­рушения сна и аппетита, чувство озноба, боль в области сердца и постепенное усиление психопатологических признаков абстиненции — беспокойства, тревоги, отвлекаемости внимания, несобранности мышле­ния, эмоциональной лабильности. Появляются иллюзорные и фрагмен-

тарные галлюцинаторные нарушения восприятия, снижается критиче­ская оценка своего состояния. Этот период некоторые авторы называют пределириозным. Делирию иногда предшествуют единичные судорож­ные припадки.

Основными клиническими признаками алкогольного делирия явля­ются помрачение сознания различной степени без нарушения аутопси-хической ориентировки, фрагментарность восприятия окружающего, истинные зрительные и тактильные, слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации, бредовая трактовка окружающего (бред отношения, преследования, физического воздействия), аффект страха, психомотор­ное возбуждение. Интенсивность психопатологической симптоматики обычно нарастает в вечернее и ночное время. Продолжительность психоза при лечении в стационаре—1—4 сут, повторные делирии бо­лее длительны.

Л. В. Штерева (1980) подразделяет алкогольный делирий по тече­нию на четыре стадии: 1) предвестники психоза (психотический ва­риант абстинентного синдрома); 2) делириозное помрачение сознания с наплывом зрительных и слуховых галлюцинаций, аффектом страха и психомоторным возбуждением, нарастанием соматоневрологических нарушений; 3) помрачение сознания по аментивному или сопорозному типу, повышение температуры тела до 40—41 °С, снижение артериаль­ного давления, адинамия, выраженные соматоневрологические расстрой­ства, отек головного мозга, обезвоживание организма (мусситирующий делирий); 4) акинетическая кома (терминальная стадия),

В последнее время наблюдается патоморфоз алкогольного дели­рия: увеличилось число случаев с измененной структурой психопато­логического синдрома, трансформацией делирия в делириозно-аментив-вые, галлюцинаторно-параноидные картины, с эпизодами сумеречного состояния сознания, тяжелыми соматическими осложнениями.

Н. Г. Шуйский (1983) приводит описание следующих вариантов алкогольного делирия: 1) делирий без делирия (суетливое возбуждение с выраженным тремором и потливостью, преходящая дезориентировка в окружающем); 2) абортивный делирий (единичные зрительные ил­люзии и микропсические галлюцинации, акоазмы и фонемы, аффект тревоги или страха, недоверие, подозрительность с бредовым поведе­нием и приступами двигательного возбуждения); 3) систематизирован­ный делирий (множественные сценоподобные зрительные галлюцина­ции и иллюзии, нарушение ориентировки в окружающем, переживание сцен преследования, погони и бегства, ложные узнавания, страх, бре­довые идеи, отражающие галлюцинаторные переживания); 4) гипна-гогический делирий (яркие сценоподобные сновидения или зрительные галлюцинации при засыпании и закрывании глаз с критическим или полукритическим отношением к ним); 5) гипнагогический делирий фан­тастического содержания, или гипнагогический ониризм (обильные чув­ственно-яркие зрительные сценоподобные галлюцинации фантастиче­ского содержания, исчезающие при открывании глаз, дезориентировка

в окружающем, аффект удивления); 6) делирий с фантастическим содержанием, или алкогольный онейроид (вначале множественные фо-топсии или элементарные зрительные галлюцинации, днем эпизоды образного бреда, приступы психомоторного возбуждения; через 2— 3 дня — сценоподобные зрительные и вербальные галлюцинации, симптом положительного двойника, двигательное возбуждение; через 1—2 дня — эпизоды обездвиженности с меняющейся мимикой, галлюцинаторные переживания картин сражений, мировых катаклизмов, космических полетов, торжеств, гуляний с ощущением полета, движения, воздей­ствия лучами; больной не участвует в этих событиях, а только пассив­но наблюдает за ними); 7) делирий с онирическими расстройствами (вначале гипнагогический ониризм, затем идеомоторная заторможен­ность с ориентированным ониризмом — с переживанием сцен фантасти­ческого содержания, переплетающихся с окружающими событиями, затем полностью заполняющих сознание, с ощущением перемещения, полета, падения); 8) делирий с профессиональным бредом (трансфор­мация типичного делирия в состояние со стереотипными бытовыми и профессиональными двигательными актами, отражающими переживания соответствующих сцен); 9) делирий с выраженными вербальными галлюцинациями (наряду со зрительными, возникают вербальные гал- люцинации, которые выступают на первый план; образный бред инсце- нировки, симптом положительного двойника, аффект страха); 10) дели­рий с психическими автоматизмами (отмечаются транзиторные симптомы идеаторного, сенсорного или моторного автоматизма, зрительные псевдогаллюцинации, бредовые идеи физического и психического воз- действия); 11) пролонгированный, или хронический, делирий (затяжное течение делирия с психическими автоматизмами и онейроидными расстройствами, в структуре которого имеются зрительные, тактильные и слуховые галлюцинации, тревога, параноидность при сохранении ори­ентировки, астения, критическое отношение днем); 12) делирий мусси-тирующий, или «бормочущий» (глубокое помрачение сознания, отсут­ствие речевого контакта, непроизвольное бормотание отдельных слов и междометий, рудиментарное двигательное беспокойство в пределах постели, хореиформные гиперкинезы и миоклонические подергивания, гипертермия, гипотония); 13) делирий со смертельным исходом (тяже­лое течение делирия с гипертермией, эпилептическими припадками, вы­раженными соматоневрологическими расстройствами, приводящими к смерти, наблюдается почти в 2 % случаев).

Для всех вариантов алкогольного делирия характерно изменение
сознання с преимущественно зрительными галлюцинациями. В ряде
случаев нарушение сознания можно квалифицировать как оглушен-
ность, аментивное или сумеречное состояние, то есть как изменение по
экзогенному типу с соответствующей сменой синдромов (сумеречное
состояние, делириозный, онейроидный, аментивный синдромы). При не-
которых атипичных делириях в клинической картине наблюдаются со-
четание зрительных галлюцинаций со слуховыми (смешанные или

переходные формы от делирия к галлюцинозу, от делирия к паранои-ду), псевдогаллюцинации, симптомы психического автоматизма, несисте­матизированный и систематизированный бред при неглубоком наруше­нии сознания (Л. К. Хохлов, 1972; К. Г. Даниеляи, 1980).

Острый алкогольный галлюциноз. Появляется чаще на отдаленном этапе хронического алкоголизма (при его длительности 10 лет и более), то есть во II—III стадии. Возникает преимущественно на фоне абсти­ненции. В клинической картине преобладают истинные вербальные гал­люцинации, вначале появляющиеся в вечернее и ночное время, а так­же связанный с ними бред преследования, тревога и страх, защитное поведение с агрессивными и суицидальными действиями. В разгар заболевания наблюдаются легкое помрачение сознания, отдельные зри­тельные и тактильные галлюцинации. Вербальные галлюцинации пред­ставляют собой отдельные или множественные «голоса», преимущест­венно знакомых людей, говорящие между собой или обращающиеся непосредственно к больному, которые ругают его, осуждают, обвиняют, угрожают, обсуждают его прошлые действия, особенно связанные с пьянством и аморальными поступками. С усилением галлюцинаций (вечером и ночью) отмечаются беспокойство, страх, возбуждение с отсутствием критики. Днем при снижении интенсивности галлюцинатор­ных переживаний отношение к ним полукритическое или критическое. Длительность заболевания — от нескольких суток до месяца, выход из данного состояния постепенный.