Принципы психиатрической экспертизы 7 page

Сердечная не­достаточность

Гипертермия

Судорожные

припадки

Симптомы пан­креатита

Острая алко­гольная энцефалопатия

Общие терапевтические методы

лях дегидратации) + 10—15 мл 1 % раствора метиленового синего с 10 мл 40 % раствора глюкозы Внутримышечно 5—10 мл 5 % раствора унитиола 1—2 раза в сутки Внутримышечно 2—3 мл сирепара или витогепата 1 раз в сутки Внутривенно 2—4—6 мл 1 % раствора фуросемида (лазикса) или внутримы­шечно 2 раза в день (или внутрь 0,04 г 2—3 раза в день) Внутривенно 700—1500 мл 5 % раство­ра глюкозы в сутки; гемодез или реополиглюкнн по 400 мл 2—3 раза в сут­ки (общее количество жидкости не должно превышать 2500—2800 мл в сут­ки, то есть должно быть равно суточ­ному диурезу + 400 мл; по Н. Г. Шум­скому, 1983)

Внутривенно 0,5—0,7 мл 0,7 % раствора строфантина или I мл 0,06 % раствора коргликона в 20 мл 40 % раствора глю­козы; внутривенно 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, внутривенно ка-пельно 1—2 мл 0,1 % раствора адрена­лина в 100 мл 5 % раствора глюко­зы, внутривенно 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина или 0,2 % раствора нор-адреналипа (при коллапсе) + внутри­венно 4 мл 1 % раствора л аз икса, 4— 6 мл 2,5 % раствора кокарбоксилазы (2—3 ампулы), 2—3 мл 2,5 % раствора дипразина. 2—3 мл 1 % раствора диме­дрола, 100—150 мг гидрокортизона в 100 мл 5 % раствора глюкозы, 1—2 мл (30—60 мг) преднизолона Внутривенно 10 мл 4 % раствора ами­допирина или 2 мл 50 % раствора анальгина; литическая смесь: внутри­мышечно 2 мл 2,5 % раствора аминази­на, 2 мл 2,5 % раствора дипразина (пипольфена), 1 мл 1 % раствора промедола; по показаниям — антибиотики и сульфаниламидные препараты Внутривенно 3—4 мл 0,5 % раствора седуксена + до 1000 мл дезинтоксикационного раствора

До 1000 мл дезинтоксикацнонного раствора 2—3 раза в день с 2—3 мл 0,5 % раствора седуксена + пантопон, промедол, эфедрин с эуфилллном, атропин, холод на живот Внутривенно капельно 400—500 мл де-зинтоксикационного раствора, гемоде-за, реополиглюкина 2—3 раза в сут­ки + массивные дозы витаминов: 0,5— 1 г тиамина, 0,5—1 г пиридоксина, до I г аскорбиновой кислоты, 0,3—0,5 г никотиновой кислоты в сутки (3—4 инъекции) на протяжении 2—4 нед, кордиамин, коразол, коргликон, цити-тон, лобелин, стрихнин (внутримышеч­но 2—4 мл 0,1 % раствора 3—5 раз в день), внутримышечно 1 мл 3 % раство­ра преднизолона 1—2 раза в день Оксигенотерапия Краниоцеребральная гипотермия

Психотропные препараты

Общие терапевтические методы

1.Внутривенно капельно 400—500 мл
дезинтоксикационного раствора, гемо-
деза или реополиглюкина 1—2 раза в
день на протяжении 2—3 сут

2.Внутримышечно 1—3 мл 1 % взвеси
сульфозина (3—5 инъекций через 2 дня)

3.Гипогликемичсекие дозы инсулина +
цианокобаламин по 500 мкг

4.Внутривенно 10 мл 30 % раствора
натрия сульфата или внутримышечно
5—10 мл 5 % раствора унитиола; вну­
тримышечно 10 мл 25 % раствора маг­
ния сульфата, внутривенно 10 мл 10 %
раствора кальция хлорида

5.Витаминные препараты

6.Симптоматические средства

1.Внутримышечно 1—3—5 мл 1 % взве­
си сульфозина (до 10 инъекции через
2 сут)

2.Инсулннотерапия гипогликемичес-
кая или коматозная

3.Витаминные препараты

4.Симптоматические средства

1.Внутривенно капельно до 1000 мл
дезинтоксикационного раствора с
удвоенной дозой тиамина, пиридокси-
на, аскорбиновой и никотиновой кис­-
лот ежедневно в течение 7—10 дней + +внутримышечно по 1000 мкг циано-
кобаламина ежедневно на протяжении
30 дней

2.До 10—20 ЕД инсулина + 10—20 мл
40 % раствора глюкозы с тиамином, пи-
ридоксином, аскорбиновой и никоти­
новой кислотами

3.Внутримышечно по 2—3 мл бийохи-
нола через день (15 инъекций)

4.По 1—2 таблетки (0,5—1 г) аминало-
на, пирацетама (ноотропила), пириди-
тола (энцефабола), глутаминовой кис­
лоты, 0,5—1 г метионина 2—3 раза в
день

5.Тонизирующие препараты (под ко­жу

1—2 мл дуплекса, 1 мл 0,1 % раствора

стрихнина, 0,15—0,3 г липоцеребрина 2—3

раза в день, настойка женьшеня )

ства, тиамин по 6 мг в сутки, при необходимости — антибиотики и жаропонижающие препараты. Гемодез и изотонический раствор натрия хлорида прекращают вливать через сутки после выхода больного из психоза, галоперидол отменяют после снятия возбуждения, тизерцин назначают на ночь по 25 мг в течение нескольких суток. При этом, в отличие от больных, которые получают седуксен или нейролептические средства без гемодеза, отмечается выход из психоза на протяжении суток, что Л. Н. Зинченко и А. Н. Пашкова объясняют нормали-

^7* 195

зующим влиянием гемодеза на липиды и фосфолипиды в плазме крови, особенно на уровне клеточных мебран (до его введения значительно снижался уровень холестерина, сфингомиелина, лецитина, кефалина).

По клиническим показаниям применяют сердечные средства. Прин­ципы лечения при острой алкогольной энцефалопатии Гайе—Верннке те же, что и при тяжело протекающем алкогольном делирии, но с ис­пользованием длительное время массивных доз витаминов (Л. Г. Гоф­ман, А. К. Качаев, 1974; Г. М. Энтин, 1979; Л. В. Штерева, 1980; Н. Г. Шумский, 1983).

По мере улучшения соматического и психического состояния боль­ного интенсивность дезинтоксикационной и дегидратационпой терапии снижается, то есть через 2—3 сут ему назначают разовые инъекции соответствующих растворов.

Для купирования психомоторного возбуждения используют пре­имущественно диазепам (седуксен) и оксибутират натрия (ГОМК). При тяжелом алкогольном делирии галоперидол малоэффективен, а амина­зин и тизерцин в большинстве случаев ухудшают состояние больных (Т. Н. Дудко, 1981). Их можно применять в небольших дозах после выведения больного из тяжелого состояния.

Более эффективным и безопасным методом лечения алкогольного делирия, по нашим данным (А. Н. Бачериков, 1981, 1983), является краниоцеребральная гипотермия — охлаждение головного мозга до 28— 30 °С в течение 4—6 ч, проводимая после медикаментозной блокады терморегуляции и наступления медикаментозного сна. Из психотиче­ского состояния больные выходят после однократной такой процедуры с менее выраженной астенией и более ранним и высоким уровнем вос­становления мнестических и мыслительных процессов.

Лечение больных острыми алкогольными галлюцинозами и парано-идами построено на тех же принципах, однако более благополучное соматоневрологическое их состояние позволяет ограничить объем и длительность введения дезинтоксикационных и дегидратационных раст­воров, включить в терапевтический комплекс инъекции сульфозина, инсулин в гипогликемических дозах и нейролептические средства (же­лательно внутривенно капельно).

В терапии хронических алкогольных галлюцинозов и параноидов основное место отводят психотропным препаратам. Однако возникно­вение этих состояний в результате хронической алкогольной интокси­кации и их развитие вследствие токсических соматоцеребральных на­рушений, метаболических, нейродинамических и личностных изменений позволяет (в целях оптимизации терапии) рассматривать хронические алкогольные психозы в первую очередь как интоксикационные. Поэтому на первом этапе их появления целесообразно применять дезинтоксика-ционные растворы, в том числе гемодез, реополиглюкин (по 400— 500 мл внутривенно капельно на протяжении 7—10 дней), сульфозино-и инсулинотерапию (последовательно—в случае необходимости) и ви­таминные препараты. Психотропные препараты (транквилизаторы, ней-

ролептические средства и антидепрессанты) вначале нужно вводить внутривенно капельно, часть суточной дозы — внутримышечно, а в даль­нейшем — принимать внутрь.

При корсаковском амнестическом психозе и алкогольной демен-ции показаны дезинтоксикационный раствор с удвоенной дозой вита­минов, а также средства, улучшающие церебральную микроциркуляцию (гемодез, реополиглюкин, кавинтон) и обменные процессы (амина-лон, пирацетам и др.). Целесообразно назначать бийохинол, тони­зирующие и психостимулирующие преператы, транквилизаторы.

Наряду с медикаментозными методами, для лечения алкогольных психозов и энцефалопатии следует использовать, по мере улучшения общего состояния больных, психотерапию и вовлекать их в трудовые процессы. Активную противоалкогольную терапию можно проводить только после выхода больного из психоза и общеукрепляющего лече­ния в течение 1—3 нед.

Социально-трудовая реабилитация больных, экспертиза и профилактика алкогольной патологии

Социально-трудовая реабилитация больных и экспертиза (трудо­вая, военно-врачебная и судебная) при интоксикационной психической патологии определяются особенностями клинической симптоматики, ста­дией и тяжестью патологического процесса. Больных алкоголизмом, как правило, признают трудоспособными, годными к военной службе и вменяемыми. Сохранению трудоспособности способствует система те­рапии и реабилитации в наркологических отделениях на базе промыш­ленных предприятий.

Решающую роль в проблеме интоксикационной, особенно алкогольной, патологии играет профилактика. Техника безопасности на произ­водстве, охрана окружающей среды, борьба с пьянством и алкого­лизмом всегда были предметом особой заботы КПСС и Советского государства. В постановлении ЦК КПСС «О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма» (1985), постановлении Совета Министров СССР «О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма, искоренению само­гоноварения» (1985), в Указе Президиума Верховного Совета СССР «Об усилении борьбы с пьянством» (1985) намечены крупномасштаб­ные мероприятия, направленные на оздоровление образа жизни совет­ских людей, искоренение пьянства и алкоголизма, дальнейшее повы­шение материального и культурного уровня народа. Выполнение тре­бований этих партийных и государственных документов должно обеспечить резкое снижение, а затем и полное искоренение пьянства и различных видов алкогольной патологии, наркомании и токсико­мании.

ГЛАВА 5

ПСИХИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ

Причиной возникновения психических расстройств могут быть такие заболевания, как грипп, пневмония, тифы, дизентерия, туляремия, ту­беркулез, бруцеллез, токсоплазмоз, малярия, ревматизм, сифилис, ме­нингиты и энцефалиты разной этиологии. Эти расстройства можно под­разделить на три основные группы: непсихотические, психотические и дефектно-органические. Возникновение их зависит от сочетания ряда факторов: пола, возраста, преморбидного состояния организма (в первую очередь, головного мозга), вирулентности и нейротропности возбуди­теля, характера поражения мозговых структур, остроты и длительнос­ти течения болезни, личностной реакции, дополнительных вредностей. Патофизиологической и патоморфологической основой инфекцион­ных психических расстройств являются функциональные и органиче­ские поражения гематоэнцефалического барьера (в первую очередь, церебральной сосудистой сети, особенно микроциркуляторного русла), глиального и нейронного аппаратов, а также нарушение взаимодей­ствия этих функциональных систем. Л. И. Смирнов (1941) отмечал, что при инфекционных поражениях мозга наблюдаются полиморфизм морфологических изменений, различные сочетания воспалительных, де­генеративных и дисциркуляционно-дегенеративных компонентов, зави­сящих от остроты и тяжести течения инфекционного заболевания. Мор­фологической основой психических расстройств, возникающих на почве общих инфекций и интоксикаций, Л. И. Смирнов считал следующие основные гистопатологические синдромы: 1) дисциркуляционный; 2) острый дисциркуляционно-дегенеративный; 3) воспалительный в фор­ме серозного менингоэнцефалнта с превалированием альтерации и серозной экссудации; 4) воспалительный, протекающий по типу острого и хронического геморрагического или гнойного энцефалита; 5) воспа­лительный, развивающийся по типу продуктивного эндартериита.

Для определения характера и интенсивности морфологических из­менений мозга большое значение имеют изменения рефлекторных реак­ций сосудов на раздражение рецепторов патогенными возбудителями, их токсинами и продуктами нарушенного обмена веществ. М. С. Маргулис (1935) показал, что причиной инфекционных психических рас­стройств является диффузная интоксикация или диффузное поражение коры большого мозга воспалительным процессом.

К. А, Вангенгейм (1962) и другие авторы, изучавшие патоморфо-логические изменения в головном мозге при инфекционных психозах, установили наличие в нем диффузных и очаговых пролиферативных, экссудативных и дистрофических компонентов, зависимость степени их

выраженности от реактивности организма и особенностей инфекции.

Отмечено, что в возникновении инфекционных психозов существенную роль играют сочетания хронического и острого поражения сосудов моз­га, в том числе капиллярной сети, а также глиального аппарата и ней­ронов коры большого мозга, других отделов головного мозга (Н. Е. Бачериков, 1956; К. А. Вангенгейм, 1962).

Инфекции по типу течения подразделяют на острые и хрониче­ские, однако следует учитывать, что острые инфекции могут переходить в хронические, а хронические протекать с обострениями. При острых инфекциях и обострениях хронических инфекционных заболеваний пси­хопатологическая симптоматика имеет ряд сходных признаков. Так, онаболее выражена, чаще наблюдаются синдромы нарушенного созна­ния. В зависимости от характера поражения мозга выделяют: 1) сим­птоматические психические расстройства, возникающие в результате интоксикации, нарушения мозгового кровообращения, гипертермии; 2) менингоэнцефалитические и энцефалитические расстройства, появля­ющиеся вследствие воспалительного инфекционного поражения мозговых оболочек, кровеносных сосудов и паренхимы мозга; 3) энцефалопатиче-ские психические расстройства, развивающиеся из-за постинфекцион-иыхдегенеративных и дистрофических изменений. Такое подразделе­ние имеет значение для выбора терапевтической тактики и для прогнозазаболевания.

Выделение симптоматических (А. С. Тиганов, 1983) и органических (Э. Я. Штернберг, 1983) инфекционных психозов не означает, что име­ется противопоставление функционального органическому. Фактически любая, не только нейровирусная, инфекция может привести к симпто­матическим и органическим психическим нарушениям непсихотического и психотического типов. В то же время отдельные инфекционные за­болевания, например вирусные энцефалиты, сифилис мозга и прогрес­сивный паралич, чаще сопровождаются органическим поражением головного мозга. Психические расстройства инфекционного генеза не всегда ограничиваются «экзогенной» симптоматикой: астеническим синдромом, синдромами помрачения сознания, мнестическими расстрой­ствами, снижением уровня интеллектуальных процессов, истинными зрительными галлюцинациями. В структуре инфекционных психозов, особенно затяжных, иногда обнаруживают явления психического авто­матизма, псевдогаллюцинации и сложные бредовые переживания, обычно наблюдаемые при шизофрении (А. С. Чистович, 1954; П. Ф. Мал­кин, 1956, 1959; К. А. Вангенгейм, 1962; Ф. И. Иванов и соавт., 1974; Н. Е. Бачериков, 1980).

Классификация психических нарушений, возникающих при острых и хронических инфекциях

1. Синдромыугнетения (непсихотического изменения) сознания:
обнубиляция, оглушенность, сопор.

2. Непсихотические психические расстройства, преимущественно
функционального типа (шифры 300.93 и 301.93 по МКБ 9-го пересмот-

pa): синдромы — астенический, астеноабулический, астенодепрессивный, астеноипохондрический, неврозоподобные, астенодеперсонализационный, дистимический; психопатоподобные состояния.

3. Острые преходящие психотические состояния (293.01, и 293.02 и
293.03): синдромы — «астенической спутанности», делириозный, аментивный, онейроидный; сумеречное состояние сознания.

4. Подострые преходящие психотические (293.11, 293.12, 293.13) и
другие преходящие психотические (293.81—83) состояния: синдромы —
галлюцинаторно-параноидный, параноидный, депрессивно-параноидный,
маниакально-параноидный, тревожно-депрессивный и др., неуточненное
преходящее психотическое состояние (293.91—93).

5. Затяжные и хронические психотические состояния (294.81—82,
294. 91—92, 294.01): синдромы —галлюцинаторно-параноидный, сенесто-
пато-ипохондрический, психического автоматизма, галлюциноза, депрес­
сивно-параноидный, мегаломанического бреда, паранойяльный, пара-
френный, корсаковский, эпилептиформный и др.

6. Дефектно-органические состояния (310.81—82, 310.91—92,
294.11—12): синдромы — психоорганический (эйфорический, эксплозив­
ный и апатический варианты), эпилептиформный (судорожный), деменции, псевдопаралитический, корсаковский.

Date: 2015-07-02; view: 308; Нарушение авторских прав