Восприятия и их патология 3 page

Не исключена возможность возникновения галлюцинаций при раз­дражении периферических рецепторов, например слуховых при заболе­ваниях уха (В. М. Бехтерев, 1954), или корковой части анализатора (С. Ф. Семенов, 1965), что может быть использовано в выявлении очага поражения. Однако в том и другом случае предполагается наличие особого функционального состояния корковой зоны одного или нескольких анализаторов. Доказательством этого являются дости­жения учения о функциональных системах. В частности, Д. М. Менде-левич (1980), проводя ЭЭГ-исследования у больных с вербальным галлюцинозом, показал, что в патогенетический механизм вовлечены не только локальный патологический очаг в отдельных областях полу­шарий большого мозга, но и нижележащие структуры соответствующей функциональной системы. По нашим данным (исследования Ю. А. Ели­зарова, 1973), при галлюцинациях грубо нарушены адаптационные способности как данного, так и других анализаторов.

52
53

К предрасполагающим, провоцирующим и определяющим появле­ние и существование галлюцинаторных переживаний факторам отно­сится сенсорная депривация и так называемый сенсорный вакуум, сопровождающиеся тревожными опасениями и ожиданием угрозы (О. Н. Кузнецов, В. И. Лебедев, 1972). В галлюциногенезе имеет значение общая установка и направленность внимания, что доказал В. Милев (1979) с помощью ассоциативно-галлюцинаторного экспери­мента.

В последнее время отмечен ряд особенностей галлюцинаторной симптоматики в зависимости от локализации поражения. Так, Н. Н. Бра-гина, Т. А. Доброхотова (1981) и В. Я. Смирнов (1976) указывают, что лишь при поражении правого полушария наблюдаются обонятель­ные и вкусовые галлюцинации. Предпочтительнее зрительные и невер­бальные слуховые обманы. Они нечетки, смазаны, лишены простран­ственной и временной определенности, проецируются в темное поле зрения закрытых глаз, их видят во внешнем пространстве, но «внут­ренним оком» или во внутреннем поле зрения, нередко затушевывают реальные предметы (С. Ф. Семенов, 1965). При поражениях левого полушария преобладают вербальные слуховые галлюцинации, а зри­тельные наделены конкретной пространственной и временной ориента­цией (экстрапроекцией).

Е. А. Попов (1941) разрабатывал теорию происхождения галлю­цинаций с позиций физиологического учения И. П. Павлова, объясняя феномен наличием в коре парадоксальной фазы и инертного возбужде­ния. Однако в целом патофизиологические механизмы галлюцинаций остаются недостаточно изученными.

Расстройства памяти

Память — психический процесс, выполняющий функцию накопления, сохранения и воспроизведения опыта (представлений) чувственного и рационального познания человеком окружающей среды и самого себя, что обеспечивает дифференцированное его приспособление. Основными функциями памяти являются запоминание (запечатление), сохранение (объем памяти), воспроизведение и забывание. По характеру преобла­дающей активности память делят на образную (зрительную, слуховую, вкусовую, обонятельную и осязательную), двигательную (моторную), эмоциональную и логически-смысловую (словесно-логическую); по ха­рактеру целей деятельности — на непроизвольную и произвольную; по продолжительности закрепления и сохранения материала — на кратко­временную и долговременную (П. И. Зинченко, Г. К. Середа, 1977).

При запоминании происходит фиксация, закрепление нового путем связывания, консолидации его с ранее приобретенным. Сохранение в памяти ранее воспринятых образов в значительной степени зависит от значения этого материала для личности и участия его в деятель­ности. В процессе воспроизведения происходит актуализация материа-

ла долговременной памяти и перевод его в оперативную память. При этом существенную роль играет узнавание, то есть воспроизведение чего-то в условиях повторного восприятия. Воспроизведение (репро­дукция) тесно связано с процессами сохранения материала в памяти и забывания. Последнее больше затрагивает давно воспринятый и не вовлекаемый в активную психическую деятельность материал, однако установлено, что он «не стирается» полностью, а переходит из актуаль­ных в латентные слои запечатления. Забывание рассматривают как результат торможения, в том числе проактивного (со стороны пред­шествующего возбуждения) и ретроактивного (со стороны последую­щего возбуждения), и торможения интерферирующими (побочными) воздействиями.

По современным данным, процессы памяти осуществляются при участии не только модально-специфических корковых центров анализа­торов, но и неспецифических структур, в том числе образований так называемого круга Пейпеца (гиппокампа, мамиллярных тел, зритель­ного бугра и поясной извилины), а также ретикулярной формации.

А. Р. Лурия (1974) отмечал, что память — это не простое запе-чатление образов, а активная мнестическая деятельность, которая обес­печивается сложной системой совместно работающих отделов мозга. Взаимодействие модально-специфическнх гностических отделов коры с речевыми зонами обеспечивает включение приходящей информации в смысловую систему языка и в словесно-логическую систему памяти, то есть переход памяти на более высокий уровень организации. Актив­ная избирательная мнестическая деятельность является результатом функций лобных долей. Стволовые отделы и ретикулярная формация создают необходимые для этого тонус коры большого мозга и опти­мальную подвижность нервных процессов.

В закреплении образов в долговременной памяти большое значе­ние отводят функциям синаптического аппарата нейронов, циркуляции возбуждения по нейронально-глиальным функциональным системам, перестройке молекул нуклеиновых кислот в этих гистоструктурах. Установлено, что с раннего детского возраста способности запоминания постепенно совершенствуются (вначале образная, затем смысловая память), достигая своего оптимального развития к 20—25 годам. На этом уровне память сохраняется до 40—45 лет, после чего посте­пенно ухудшается, особенно механическое запоминание нового мате­риала. В пожилом и старческом возрасте заметно страдает запомина­ние нового и текущих событий, хорошо сохраняется способность вос­произведения впечатлений детства (закон обратного хода памяти, по Th. Ribot, 1881). Длительное время могут сохраняться навыки логичес­ки-смыслового запоминания и профессиональные, за счет чего компен­сируется недостаточность других мнестических функций.

Мнестические функции колеблются в определенных пределах под влиянием различных факторов повседневной жизни — утомления, недо­сыпания, эмоций, соматических заболеваний. Поэтому к врачам неред-

ко обращаются здоровые люди с жалобами на дефекты памяти (забывчивость, затруднение в срочном припоминании). Отмечено, что преобладание механической памяти далеко не всегда сочетается со способностями творческого использования ее запасов, что может быть причиной обращения практически здоровых людей за медицинской помощью.

Расстройства памяти могут касаться всех ее компонентов. Их кли­нические проявления зависят от локализации очага поражения головно­го мозга, распространенности и характера патологического процесса.

Классификация расстройств памяти

1. Гипермнезии.

2. Гипомнезии и амнезии: а) фиксационная амнезия; б) репродук­
ционная; в) прогрессирующая; г) ретроградная; д) антероградная;
е) антеро-ретроградная амнезия.

3. Парамнезии: а) псевдореминисценции; б) конфабуляции; в) крип-
томнезии (ассоциированные и отчужденные ложные воспоминания).

Гипермнезия (обострение памяти) проявляется усилением воспо­минаний о прошлой жизни, чаще отрывочных, или улучшением запо­минания текущих событий, но неустойчивым. При гипоманиакальных состояниях усиление воспоминаний и запоминания более устойчиво.

Гипомнезия, или дисмнезия,— ослабление мнестических функций. Может быть общей (касается запоминания и воспроизведения) и частичной (например, больной испытывает затруднение при запомина­нии конкретного нового материала или попытке что-то вспомнить в данный момент). Гипомнезия часто наблюдается при астенических синдромах и сосудистых заболеваниях головного мозга. В клинике непсихотических форм психической патологии явления гипомнезии весьма распространены. Об этом свидетельствуют частые обращения к врачам больных, страдающих неврозами, сосудистыми и другими заболеваниями, с жалобами на забывчивость.

Амнезии занимают ведущее место в клинике психических рас­стройств при органических заболеваниях головного мозга. При амнезии больной не может ориентироваться в окружающей обстановке и при­способиться к ней (амнестическая дезориентировка). Наиболее извест­ны следующие клинические формы амнезии: 1) фиксационная (нару­шение способности запоминания); 2) репродукционная, частичная, или избирательная (затруднения в воспроизведении либо припоминании отдельных событий), и общая (отсутствие воспоминаний всех событий какого-то прошлого отрезка времени); 3) общая прогрессирующая — нарастающее забывание своих психических процессов и мыслительных операций, затем — расположения событий и фактов во времени, самих событий и фактов, эмоциональных отношений, жизненных навыков и привычек; 4) ретроградная — отсутствие воспоминаний на период, пред­шествовавший потере или помрачению сознания; 5) антероградная — отсутствие воспоминаний на период после выхода из состояния помра­ченного сознания; 6) антеро-ретроградная — сочетание двух последних.

Парамнезии включают псевдореминисценции, конфабуляции и крип-томнезии. Относятся к клиническим формам извращения процессов памяти. Это нарушение распределения припоминаемых событий во вре­мени и пространстве (например, перемещение их из далекого прошлого в настоящее, из одних обстоятельств в другие и т. д.), искажение ранее пережитых реальных событий, замещение их или заполнение пробелов памяти домыслами, фантазиями (фантастическими псевдовоспоминаниями), отчуждение вспоминаемых переживаний от собствен­ного жизненного опыта и наоборот. Наиболее простой и распростра­ненной разновидностью парамнезии являются псевдореминисценции, при которых ошибочность воспоминания касается лишь времени — когда-то реально пережитое вспоминается как недавно происшедшее. При конфабуляциях пробелы памяти заполняются вымышленными и фантастическими псевдовоспоминаниями. В случаях криптомнезии ранее лично пережитое вспоминается как слышанное, виденное или прочитанное (по механизму отчуждения) либо, наоборот, слышанное и виденное вспоминается как лично пережитое (по механизму при­своения). Амнезии и парамнезии в совокупности образуют картину корсаковского амнестического синдрома.

В более легкой форме парамнезии часто встречаются при различ­
ных видах церебральной патологии, особенно в сочетании с наруше­
ниями восприятий. К этой категории расстройств можно отнести
наблюдаемую в начальной стадии церебрального атеросклероза склон­
ность к повторным рассказам одного и того же с отнесением ранее
пережитого то к одному, то к другому времени; описанные ранее
явления «уже виденного, «уже слышанного» и «уже пережитого»
(ложного узнавания) или «никогда не виденного», а также ложного
узнавания незнакомых и неузнавания знакомых людей (положитель­
ного и отрицательного двойника). Эти феномены являются доказатель­
ством единства процессов восприятия и памяти, нарушения этого
единства не только при болезненных состояниях, но и при возрастных
изменениях психических функций. Например, пожилые люди чаще
повторяются в рассказах, чаще «обознаются», склонны приписывать
себе прошлые события.

Исследования патологии памяти свидетельствуют о разной доле участия поражения отдельных структур головного мозга. Так, снижение тонуса коры большого мозга, диффузные органические процессы я поражение подкорково-стволовых структур проявляются в диффузном ухудшении всех мнестических процессов — фиксации, ретенции и реп­родукции (С. С. Корсаков, 1893; А. С. Шмарьян, 1949; А. Р. Лурия, 1974, и др.). Примером этого могут служить мнестические расстройства при астенических синдромах различного генеза, атеросклеротической деменции и даже корсаковский амнестический синдром, при котором грубо страдает не только фиксация, но и репродукция. Поражение модальностно-спецнфических отделов коры большого мозга и соответ­ствующих систем анализаторов ведет к нарушению специфических

видов памяти (зрительной, слуховой и т. д.), ассоциативных зон между ними — к нарушению комплексного запоминания и воспроизведения, а лобных долей — к нарушению произвольной, избирательной мнестической активности.

Исследования с позиций учения о межполушарной асимметрии позволили установить ряд особенностей мнестических расстройств в зависимости от локализации патологического процесса. Например, в результате инактивации правого полушария у правшей (после «правостороннего» электросудорожного припадка) Л. Я. Балонов и В. Л. Деглин (1976) отмечали у больных ухудшение несловесной, образной памяти, а при инактивации левого полушария — ослабление словесной памяти.

Патология мышления, речи и интеллекта

Мышление — способность человека абстрагироваться от конкрет­ного, образного и оперировать абстрактными (образными или словес­ными) категориями, отражающими ранее воспринятую реальную действительность. Источником и основой мышления являются ощуще­ния, восприятия, представления и вытекающие из этого запасы памяти, которые в виде образов или словесных символов предметов окружаю­щей действительности служат составными элементами мыслительных операций. С помощью мышления человек выходит за пределы чувст­венного познания и приобретает способность прогнозировать свою деятельность. Мышление имеет общественно-исторический характер, непосредственно связано с речью и существует в материальной сло­весной форме.

И. М. Сеченов (1947) мышление считал руководителем действий, так как только с осознанием цели и смысла действие становится целе­сообразным и целенаправленным. Однако источником человеческих действий являются осознанные потребности.

Основные элементы (логические формы) мышления — это понятия, суждения и умозаключения (индуктивные и дедуктивные). В процессе мышления осуществляются анализ, синтез и обобщение познаваемого материала, а также создаются соответствующие гипотезы своего пове­дения и действий, правильность которых проверяется в практической деятельности. Выделяют наглядно-действенное, наглядно-образное (конкретно-образное), словесно-логическое, творческое (эвристическое) мышление и интуицию. В творческих видах деятельности большое зна­чение имеет воображение — способность к образному представлению конечного результата и созданию программы своих действий в решении проблемных ситуаций. Мышление осуществляется по законам формаль­ной логики — тождества, исключенного третьего, достаточных осно­ваний.

Мысль является сложнейшим обобщенным отражением действи­тельности, направляющимся определенными мотивами, и совершается

в слове (Л. С. Выгодский, 1934). Как отмечал А. Р. Лурия (1975), мотив вызывает возникновение замысла (мысли), который дальше превращается во внутреннюю речь (с определенным содержанием, но свернутую и грамматически аморфную) и во внешнюю речь с прису­щей ей грамматической структурой. Замысел, мысль, внутренняя и внешняя (экспрессивная) речь, отражая субъективные мотивы, выте­кающие из отношений с реальной действительностью, имеют сложные внутренние механизмы. Эти механизмы выполняют кодирование замыс­лов в словесные смысловые символы и декодирование чужой речи с ее пониманием и образованием соответствующих собственных смыс­лов, мыслей. В реализации мыслительной и речевой деятельности принимают участие наиболее сложные функциональные системы голов­ного мозга. Соответственно нарушения в этих системах и механизмах мыслеобразования и реализации мысли во внутренней речи составляют основу разнообразных расстройств мышления.

В детском возрасте мышление развивается от наглядно-действен­ного через наглядно-образное к абстрактно-логическому. Особенности условий воспитания, семейный тип мышления и различные болезни, несомненно, оказывают существенное влияние на формирование мыш­ления ребенка. Перенесенные заболевания и другие неблагоприятные факторы, в том числе социально-психологические, могут привести к дисгармонии и задержке умственного развития. Изредка у детей наблюдается ранняя взрослость типа мышления, возникновению чего часто способствуют жизненные обстоятельства. На особенности мыш­ления накладывает отпечаток и профессиональная подготовка. В по­жилом и старческом возрасте отмечаются замедление живости мысли­тельных процессов, их инертность, застреваемость на несущественных деталях, снижение творческих возможностей

Индивидуальная характеристика мышления, то есть качество ума, включает широту и глубину, самостоятельность, критичность и гиб­кость, последовательность и быстроту мыслительных операций. Каче­ство мышления в совокупности с качеством памяти в основном опре­деляют уровень интеллекта, то есть способность приобретения и твор­ческого использования знаний и жизненного опыта.

Нарушения мышления разнообразны и сложны. Поскольку «мысль совершается в речи», основным методом определения состояния мыш­ления и его нарушений является оценка речевой продукции (внешней и письменной речи), а также адекватности выполнения различных заданий, поступков и поведения человека в определенных ситуациях.

Классификация нарушений мышления

1. Нарушения смыслового содержания и образования понятий (псев­допонятия, «уплотнение» понятий и неологизмы).

2. Нарушения по темпу течения ассоциаций: а) ускорение мышления
вплоть до скачки идей; б) замедление мышления, вплоть до его останов­
ки; в) застревание мыслей с их повторяемостью (итерация, вербигера-

ция, идеаторная стереотипия); г) деавтоматизация течения мыслей с не­произвольными наплывами, с чувством навязчивости, насильственности и отчуждения.

3. Нарушения мышления по связности ассоциации: а) патологическая обстоятельность (детализация); б) резонерство; в) паралогичность;г) разорванность; д) бессвязность.

4. Нарушения мышления по адекватности содержания ассоциаций
реальности; а) навязчивые идеи; 6) сверхценные идеи; в) параноические
и паранойяльные идеи; г) бредовые (первичные и вторичные) и пара-
френные идеи.

5. Виды бреда по содержанию: а) переоценки собственной личности
(величия, богатства, физического могущества и силы, любовный бред);
б) самоуничижения, самообвинения и греховности; в) отношения, пре­
следования, инсценировки, физического и психического воздействия (гип­нотического, телепатического, колдовства); г) морального и материаль­ного ущерба; д) ревности; е) ипохондрические и дисморфоманическне;
ж) метаморфозы и интерметаморфозы.

6. Виды бреда по происхождению: бред первичный и вторичный, кататимный, голотимпый (эмоциогепный), катестетический (висцерогенный), индуцированный и др.

7. Виды бреда по стадии развития: бредовое настроение, бредовое
восприятие, бредовое толкование, кристаллизация бреда резидуальный
бред.

Б. В. Зейгарник (19G2) на основании экспериментально психоло­гических исследований выделила три вида нарушений мышления: 1) нарушение процесса обобщения (снижение уровня и искаженна процесса обобщения); 2) логического хода мышления («скачка» идей, «вязкость» мышления, непоследовательность суждений, «откликаемость» Я «соскальзывание») и 3) целенаправленности мышления (нарушение регулирующей функции мышления, критичности, «разноплановость» и «разорванность» мышления).

Классификация Б. В. Зейгарник дает возможность более глубоко понять патопсихологическую структуру большинства клинических про­явлений нарушения мышления, но не заменяет клинической классифи­кации.

Нарушения смыслового содержания и образования понятий про­являются в виде псевдопонятий — ложных понятий, создаваемых на основе случайных, несущественных признаков; «уплотнения» понятий — необычного объединения, слияния двух понятий в одно; неологизмов — образования новых, необычных понятий. В основе псевдопонятий, по-видимому, лежит расстройство механизма словесного кодирования, формирующегося под влиянием определенного мотива, что проявляется в необычном звуко- и словосочетании. Это несколько напоминает афазию или (скорее) парафазию, но при полном отсут­ствии критической позиции больного. В этой связи уместно напомнить, что афазия — это системное нарушение речи, возникающее в резуль­тате центрального поражения речевого механизма, расстройство управ­ления речевым процессом (произношения слов, образования словосоче­таний) и понимания чужой речи при отсутствии поражения речевого аппарата и органа слуха (Л. Р. Лурия, 1962, 1975; В. С. Гуськов,

60
1965; Е. Н. Винарская, 1971; Т. В. Ахутина, 1975). Е. Н. Винарская к афазическим расстройствам относит только нарушения понимания значений воспринятой речевой информации, а сложные сенсорные рас­стройства речи — к речевым агнозиям (слуховым и зрительным), про­явления артикуляторной апраксии (моторные речевые расстройства) — к различным видам дизартрий.

При амнестической афазии больной затрудняется или не может назвать знакомый ему предмет, при моторной афазии — произнести известное ему слово, семантической (смысловой) афазии — понять отношение между словами, при сенсорной афазии — понять смысл про­износимых собеседником слов; при парафазии (проявлении моторной афазии) больной вместо необходимых слов употребляет неподходящие по смыслу (вербальная парафазия) или переставляет звуки (буквы) в словах (литеральная парафазия). Во всех указанных случаях дефект имеет характер нарушения словесного оформления, своевременного нахождения необходимого слова для внешнего речевого выражения известного для больного смысла или нарушения понимания смысла произносимых другим человеком слов. Таким образом, дефект касается механизмов речевой коммуникации —уровня перевода внутренней речи во внешнюю либо декодирования внешней речи. В отличие от псевдо­понятий больные, как правило, осознают свой дефект или признают его, если им об этом говорят.

Наблюдения показывают, что у больных с неологизмами и псев-допонятиямн имеется какой-то мотив, но нарушено превращение его в мысль и словесное обозначение, нарушена связь между замыслом, также болезненно измененным, и словесным выражением. Неологизм у них — это не случайное неуместное слово, а необычное словесное выражение необычно сформированного замысла (мысли).

Патологическое ускорение мышления характеризуется не только усилением темпа, но и поверхностностью ассоциаций, снижением или отсутствием критичности, а скачка идей — нарушением связности мыс­лей, даже потерей грамматического строя речи. При патологическом замедлении мышления страдают глубина, четкость и скорость мысли-тельных процессов, они временами настолько обедняются, что больной говорит об отсутствии сообразительности, понимания своего положения и окружающей действительности, о пустоте в голове. При ускорении и замедлении мышления нарушаются процессы отвлечения, обобщения и конкретизации: в первом случае они приобретают патологически поверхностный, произвольный, хаотический характер, во втором — рез­ко подавляются, вплоть до полного угнетения. Ускорение мышления выражается в ускорении, бессвязности речи, речевой спутанности, «словесной окрошке», логорее, а замедление — в бедности речевой про­дукции (олигофазии), отсутствии речи (алалии).

В клинической практике нередко наблюдаются феномены ускоре­ния и замедления мышления с чувством навязанности мыслей извне, насильственности и отчуждения или, наоборот, насильственной оста-

новки, отнятия их. Как уже отмечалось, такие явления многие авторы относят к деперсонализации (идеаторный вариант). Непроизвольный наплыв мыслей, идей, образов и воспоминаний обозначают как мен-тизм, а внезапную остановку мыслей — как шперрунг. Этим симптомам психического (идеаторного) автоматизма придается важное диагности­ческое значение, так как они входят в структуру синдрома психическо­го автоматизма Кандинского—Клерамбо и наиболее часто встречаются при шизофрении. Например, С. С. Корсаков, В. X. Кандинский, В. А. Гиляровский, Е. Kraepelin, E. Bleuler указывали на наличие у больных шизофренией остановки или непроизвольного наплыва мыслей, символичности и паралогичности мышления, соскальзывания на побоч­ные ассоциации, разорванности, склонности к образованию неологизмов, аутистического мышления (мышления без логики и связи с реальной действительностью, по Е. Bleuler, 1973).

Застревание мыслей (персеверация, стереотипия) выражается в возвращении к одной и той же мысли, касающейся конкретного собы­тия (идеаторная стереотипия), к одному и тому же элементу мысли, что в речи проявляется в виде вербигерации (стереотипного повторе­ния слова, словосочетания или бессмысленного выражения) или ите­рации (стереотипного, многократного повторения слова, выражения или действия).

К застреванию мыслей отчасти можно отнести навязчивое мудр­ствование (навязчивые однотипные мысли, сомнения в правильности общепризнанных истин) и «умственную жвачку» (бесплодные, оторван­ные от действительности, абстрактные рассуждения). Здесь нет не только продвижения мысли к конкретной цели, но и стремления к ее реализации. Феномен застревания мыслей возникает в результате нарушения саморазвития мысли от замысла до окончательного ее формирования, а также из-за утраты связи мысли с ее мотивом, с вызвавшей замысел потребностью. С физиологической точки зрения этот феномен можно объяснить возникновением инертного очага воз­буждения в мыслеобразующей функциональной системе.

Патологическая обстоятельность (детализация) характеризуется замедлением мышления, затруднением перехода от одной мысли к другой, застреванием на деталях, вязкостью и потерей конечной цели; резонерское мышление (резонерство)-пустыми, бесплодными рассуж­дениями, не вытекающими из реальных фактов, подменой реальных данных словесными ссылками (бесплодное мудрствование); паралоги­ческое мышление (паралогика) — явно нелогичными, необоснованными заключениями и выводами, не соответствующими реальным фактам и не вытекающими из предпосылок и доказательств; разорванное мыш­ление (разорванность) — нарушением связи между понятиями и пред­ставлениями, суждениями и умозаключениями, отдельными частями мыслей, в результате чего речь теряет смысл при сохранности грамма­тического строя; бессвязное мышление (бессвязность)—хаотичностью ассоциаций с отсутствием даже грамматических связей,

Кроме перечисленных видов расстройств мышления, выделяют еще символическое мышление (символичность) — использование для выведе­ния заключений второстепенных, отдаленных, случайных и странных ассоциаций; аутистическое мышление (аутистичность) — оторванное от реальной действительности мышление, при котором страдает адекват­ность анализа и синтеза объективной реальности.

Клинические формы нарушения темпа (скорости) мышления и связности ассоциаций Е. Bleuler (1972) и Н. Rennert (1979) относят к формальным расстройствам, отграничивая их от нарушений мышле­ния по содержанию — навязчивых мыслей и бредовых идей. Исследо­вания Б. В. Зейгарник (1962) свидетельствуют о наличии в таких случаях глубоких изменений в процессах мышления, его целенаправ­ленности, связи с реальной действительностью, аналитической и синте­зирующей функции. Если при умеренном ускорении или замедлении мышления уже наблюдается определенная степень нарушения позна­вательной функции, то в случаях разорванности и бессвязности она исчезает и мышление становится беспомощным.

В содержании мыслей находят отражение жизненные опыт и позиция, аффективная установка, ценностные ориентации, потребности. Для человека важное значение имеют самооценка и оценка окружаю­щими. Индивидуальные особенности социального формирования мыш­ления определяют соответственно и индивидуальную мыслительную оценку окружающей действительности и своего места в ней, индиви­дуальный и семейный стиль мышления. Поэтому в повседневной жизни можно наблюдать повышенную и пониженную самооценку, неадекват­ность притязаний, представление о поведении людей в искаженном виде, об исключительности собственной личности и т. п. У психически здоровых лиц встречаются явления, напоминающие паралогичность, склонность к резонерству, «содержательные» особенности мышления, например вера в приметы, суеверия, предрассудки, склонность к мисти­цизму и образованию доминирующих идей.

В пограничной психиатрии существенное значение имеют навяз­чивые и сверхценные идеи, связанные с реальной действительностью, но занимающие в мыслях больного неадекватное положение.

Навязчивые мысли (обсессии) определяют как непроиз­вольно возникающие мысли и представления, чуждые содержанию сознания в данный момент, сопровождающиеся критическим отношением к ним, пониманием болезненности и чуждости их, стремлением к избав­лению от них. Обычно сочетаются с навязчивыми страхами (фобия­ми), влечениями, действиями и чувством вины, образуя в совокупности синдром навязчивости. L. Korzeniowski и S. Puzynski (1978) навязчи­вости относят к нарушениям эмоциональной сферы и воли.

Впервые наиболее полно навязчивые переживания (обсессии) опи­сал P. Janet (1903). Навязчивые мысли и сомнения разнообразны по содержанию: относительно завершенности какого-то дела, правильности выполнения задания или ответа кому-то, моральной стороны поступка,

62 63

внешности или оценки. Возникновению их способствуют тревожно-мнительный характер и наличие трудной ситуации, предполагающей возможность грубой ошибки, заражения и т. д. Иногда навязчивые мысли и представления носят контрастный, противоположный убежде­ниям характер (кощунственный, святотатственный и др.), чем приводят больного в ужас.