Восприятия и их патология 2 page

Приведенные данные свидетельствуют о том, что чем более слож­ные системы анализаторных функций мозга вовлекаются в патологиче­ский процесс, тем более выраженный характер приобретают расстрой-

42
ства ощущений и восприятий. С позиций церебральной локализации психических функций могут быть понятны и такие психопатологические феномены, как чувство измененности и отчуждения не только восприя-, тия окружающего мира, но и своих мыслей и чувств, явления психи­ческого автоматизма и др. Если на уровне поражения периферических отделов больной не чувствует свою парализованную конечность или чувствует ее как будто чужую, то при поражении на уровне высших церебральных функций он может не испытывать единства собственного соматического и психического Я, единства Я с окружающим миром, принадлежности Я различных психических функций и переживаний. Это имеет значение для диагностики локализации поражения и на­правления терапевтического воздействия (например, использование унилатеральной ЭСТ). Однако необходима исключительная осторож­ность в практическом использовании имеющихся данных по функцио­нальной асимметрии и приуроченности различных видов психопато­логической симптоматики к определенным полушариям головного мозга.

В данной области многое остается непознанным, и пока нет достоверных сведений о четкой локализации таких сложных психи­ческих процессов, как восприятие, память, мышление, органически связанных между собой. Тем более сложен вопрос о локализации расстройств, так как получены лишь предварительные данные о пред­почтительности возникновения той или другой симптоматики при поражениях определенного полушария, но в каком отделе, за счет какого механизма (разрыва связей, выключения, раздражения, стиму­ляции и т. д.) — остается невыясненным.

Иллюзии. Иллюзорное восприятие можно отнести к обманам вос­приятия, стоящим на границе с галлюцинациями, хотя некоторые его виды встречаются и у психически здоровых лиц. Иллюзии — это иска­женные по внешнему виду или по смысловому содержанию восприятия реально существующих предметов и явлений. По механизму возник­новения принято выделять физические, физиологические и психические иллюзии, по анализаторам—зрительные, слуховые, обонятельные и др.

Физическая иллюзия — искаженное восприятие реально существующего предмета или явления с полным, как правило, осозна­нием этого искажения. Возникает преимущественно за счет разной светопроницаемости сред, в которых находится воспринимаемый объект (воздух, вода и др.), разной удаленности частей наблюдаемого объекта, различий в окраске, освещении, расположении среди других предметов и т. д. (например, два одинаковых по величине круга кажутся раз­ными, если один из них окружен маленькими кругами, а другой — большими).

Физиологическая иллюзия — искаженное восприятие реального объекта или явления в результате особого состояния анали­затора или системы комплексного восприятия (изменения условий вос­приятия), Примером может служить ощущение продолжающегося дви-

жения после остановки транспорта, покачивания почвы под ногами после длительного пребывания на корабле.

Психическая и л л юз и я — искаженное восприятие реально существующего объекта с неадекватным, не отвечающим действитель­ности пониманием его истинной сущности. В основе ее возникновения лежат, главным образом, изменения (нарушения) сенсорного анализа и синтеза на уровне целостной оценки, понимания и осознавания, хотя и детали, из которых складывается целостный образ, оцениваются недостаточно четко или в искаженном виде. В качестве основных предрасполагающих факторов могут выступать аффективное напряже­ние, аффективное сужение сознания и аффективная установка («аф­фективные иллюзии», «иллюзии установки» — М. Jarosz, 1975). При этом, по-видимому, решающее значение имеют подсознательные опа­сения, ожидания, предвосхищающие событие установки и проявление их в образе представления, а не образ самого реального объекта. Последний является побуждающим восприятие фактором, но в окон­чательно формирующемся образе он определяет лишь некоторые внеш­ние характеристики. Смысловое содержание в этом искаженном образе определяется представлением.

Психически здоровый человек в состоянии аффективного напряже­ния, утомления или снижения уровня бодрствования (при засыпании, пробуждении) может иллюзорно воспринимать зрительные, слуховые, обонятельные и другие раздражители. Но такие явления эпизодичны, кратковременны и тут же оцениваются критически. Наличие критиче­ской оценки считают наиболее важным критерием отграничения не-болезненных иллюзий, встречающихся у здоровых лиц, от болезненных. Напротив, болезненные иллюзии обычно массивны, часто повторяются, множественны и сопровождаются убеждением в истинности именно такого Образа воспринятого. Они могут быть настолько яркими и определенными, что иногда возникают большие трудности в отграни­чении от галлюцинаций, особенно от так называемых функциональных галлюцинаций. Например, непоколебимая убежденность больного В том, что он видел именно этого человека, слышал именно это.

Легче других дифференцируются зрительные и слуховые иллюзии. Они более определенно (по внешним признакам) связаны с реальными раздражителями, хотя в них и более ярко выступает роль болезненного воображения. Примером могут служить парейдолии—зрительные ил­люзорные восприятия с фантастическим оформлением. Больные четко указывают на определенный объект, служащий источником иллюзор­ного восприятия. Сложнее обстоит вопрос о выделении осязательных, тактильных, внутрителесных и висцеральных иллюзий. К ним, в пер­вую очередь, можно отнести парестезии—чувство покалывания в коже, ползания мурашек, зуда, прикосновения к коже чего-то неприятного. Часто наблюдаются при неврозах и неврозоподобных состояниях, после соприкосновения с чем-то, вызывающим отвращение (при прикосновении одежды к коже, колебании волосков, изменении кровенаполнения

капилляров). Некоторые такие мнимые кожные ощущения скорее можно отнести к «последовательному образу» или к тактильному эйдетизму (в данном случае яркое образное представление ранее пере­несенных ощущений—зуда, ползания насекомого по коже).

Наиболее трудна дифференциация ощущений, в том числе патоло­гических, в области проприо- и интероцепции. Однако болезненные, тягостные, своеобразные, неприятные телесные ощущения, возникающие в результате реально существующего соматического заболевания, которые оцениваются больным не как реальные, а «как будто реаль­ные» («как будто» что-то переливается, стягивает, стреляет, перевора­чивается), можно отнести к иллюзорным соматопсихическим пережи­ваниям («иллюзорные сенестопатии», по М. И. Рыбальскому, 1983). Они воспринимаются как необычные (странные) или утрированные, неправильно словесно обозначенные ощущения; часто сопровождаются опасениями неблагоприятного исхода болезни, доминирующими и сверх­ценными ипохондрическими идеями и действительно могут быть сигна­лами опасности для здоровья и жизни.

Фактически к иллюзорным следует отнести и такие обманы вос­приятия, как ложное узнавание, или симптом Капгра (симптом поло­жительного двойника — узнавание в чужом человеке знакомого; симп­том отрицательного двойника — неузнавание близкого человека), симп­томы «уже виденного» и «никогда не виденного», «уже слышанного» и «никогда не слышанного» и т. п. В развитии этих психопатологиче­ских феноменов участвуют нарушения мышления и памяти, но. в случаях, не осложненных бредовыми идеями, основу составляют рас­стройства процесса восприятия (сличения реального образа с представ­лением). Как иллюзии можно трактовать также синестезии (иррадиа­ция возбуждения с одного анализатора на другой — цветной звук и т. п.), парестезии, дизестезии (изменения ощущения массы и объема предметов), метаморфопсии, нарушения схемы тела (аутометаморфо-псии).

Галлюцинации (вид сенсопатии — обмана органов чувств) отно­сятся к тяжелым и сложным расстройствам ощущений и восприятий. Учение о галлюцинациях связано с именами выдающихся психиатров прошлого—I. Ejsquirol, I. Baillarges, G. Clerambault, В. X. Кандинского. Исключительная заслуга в разработке учения о псевдогаллюцинациях принадлежит В. X. Кандинскому. Большое значение имели работы Е. А. Попова (1941), В. А. Гиляровского (1949), С. Ф. Семенова (1965), В. Милева (1979).

I. Esquirol (1817) первый дал определение галлюцинаций. Он пред­лагал считать галлюцинантом человека, неспособного понять, что у него в данный момент существует чувственное ощущение, а внешний предмет не возбуждает ощущения. В. X. Кандинский в 1886 г. пред­ложил определение галлюцинаций, не потерявшее значения и в на­стоящее время. Он писал: «Под именем галлюцинация я разумею непосредственно от внешних впечатлений независящее возбуждение

44 45

центральных чувствующих областей, причем результатом такого воз­буждения является чувственный образ, представляющийся в восприемлющем сознании с таким же самым характером объективности и дей­ствительности, который при обыкновенных условиях принадлежит лишь чувственным образам, получающимся при непосредственном восприятии реальных впечатлений». Современные авторы определяют галлюцинации как мнимые, ложные восприятия без реально существующего объекта, возникающие на болезненной основе и имеющие для больного характер действительного сенсорного отражения объективной реальности. Систе­матизация галлюцинаторных переживаний представлена в следующей классификации.

Классификация галлюцинаций

1. По анализаторам: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые,
тактильные, общего чувства, или телесные,— сенестопатии, моторные
(кинестетические), вестибулярные, проприоцептивные и энтероцептивные
(висцеральные).

2. По полноте развития: функциональные, рефлекторные, галлюци-
ноиды, истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации (в том числе
истинные галлюцинозы и псевдогаллюцинозы).

3. По сложности: простые и сложные, ассоциированные, синестезические, сценоподобные, статические, «кинематографические».

4. По сенсорному компоненту: отчетливые, бледные (неясные), ти­хие, громкие, знакомые, незнакомые, полифонические, бесцветные, тене­вые, одно- и многоцветные.

5. По отношению к личности: нейтральные, угрожающие, осуждаю­
щие, комментирующие, императивные, пророческие (апокалипсические),

6. По направленности: одно- и двусторонние, сверху, снизу, вблизи,
издалека, вне поля зрения (экстракампинные).

7. По времени возникновения: гипнагогические, гипнопомпические.

8. По причинам развития: «экзогенные» и «эндогенные», внушенные
(гипнотические), психогенные, ситуационные, аффективные, идеогенные,
неврологические (гемианопсические, педункулярные, типа Шарля Боннэ).

Функциональные галлюцинации впервые описал К. L. Kahlbaum (1866). Они относятся к редким психопатологическим феноменам (В. А. Гиляровский, 1949). Проявляются в виде слуховых, реже зри­тельных обманов — двойственного (реального и галлюцинаторного) восприятия какого-то раздражителя одним и тем же анализатором. Например, в шуме воды или ветра, в пении птиц больной одновремен­но слышит человеческую речь, а с прекращением действия реального раздражителя исчезает и галлюцинация. Г. К. Ушаков (1976) считал, что по механизму возникновения функциональные галлюцинации отли­чаются от иллюзий и истинных галлюцинаций, занимают как бы про­межуточное положение между ними. По нашему мнению, это истин­ные галлюцинации, поскольку, в отличие от иллюзий и парейдолий, при них воспринимается не иллюзорно искаженный образ реального раздражителя, а на его фоне возникает несуществующее явление, то есть галлюцинаторный образ.

Рефлекторные галлюцинации считают разновидностью функциональ-

ных галлюцинаций: при раздражении, например, слухового анализатора (звук камертона) появляется зрительная галлюцинация. Образ возникает в другом, а не в раздражаемом анализаторе по механизму индуцирования возбуждения в анализаторе, предрасположенном к галлюцинаторному функционированию.

К галлюциноидам Г. К. Ушаков (1969, 1976) относил рудиментар­ные зрительные галлюцинации с фрагментарностью и экстрапроекцией образа, но при нейтральном, созерцательном отношении к нему. Это как бы промежуточные феномены — между представлением или образом воспоминания и истинной галлюцинацией. Е. А. Попов (1941) рассмат­ривал их как стадию возникновения или исчезновения истинной гал­люцинации.

Истинные галлюцинации характеризуются наличием чувственной живости (телесности), экстрапроекции и независимостью от воли. Кри­тическая оценка при этом, как правило, отсутствует.

Псевдогаллюцинации наиболее полно описал В. X. Кандинский (1952). Сущность псевдогаллюцинаций он представил так: «В результате возбуждения известных (кортикальных) сенсориальных областей головного мозга в сознании являются весьма живые и чувственные до крайности определенные образы (то есть конкретные чувственные представления), которые, однако, резко отличаются, для самого восприемлющего сознания, от истинногаллюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действитель­ности, но, напротив, прямо сознаются как нечто субъективное, однако, вместе с тем, как нечто аномальное, новое, нечто весьма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии». Это патологическая разновидность образов воспоминания и фантазии, «воспроизведенные чувственные представления, но только до крайности отчетливые и, в большинстве случаев, чрезвычайно интенсивные». Псевдогаллюцина­ции не обладают присущей галлюцинациям «объективностью», бывают зрительными и слуховыми. В сфере других чувств отграничить их от истинных галлюцинаций трудно. Больные относятся к ним как к искус­ственным явлениям, вызванным каким-то таинственным воздействием.

Характерными признаками псевдогаллюцинаций В. X. Кандинский считал чувственную живость, законченность, стойкость и непрерывность образа, относительно малую зависимость от мышления и воли; спон­танность; отсутствие рецептивности, чувства внутренней активности; наличие переживания навязанности, сделанности. Образ человек видит «внутренним оком», слышит «внутренним ухом», воспринимает в «субъ­ективном пространстве».

Псевдогаллюцинации отличаются от истинных галлюцинаций недо­статочной устойчивостью, объемностью и чувственной живостью образа, отсутствием свойства объективности, телесности и экстрапроекции, чув­ством субъективности, насильственности (психического автоматизма), отчуждения от личности; критическое отношение обычно отсутствует, хотя галлюцинант, как правило, отличает галлюцинаторное от реальных

46

образов (В. Милев, 1979). Псевдогаллюцинации больше напоминают представления. Истинным галлюцинациям и псевдогаллюцинациям в абсолютном большинстве случаев сопутствуют бредовые идеи и аффек­тивные реакции. При хронических заболеваниях галлюцинаторные переживания становятся систематизированными, устойчивыми и дли­тельными (галлюциноз и псевдогаллюциноз).

Как отмечал В. X. Кандинский, к галлюцинациям и псевдогаллю­цинациям не следует относить эйдетизм (чувственно яркое представ­ление непосредственно предшествовавшего ощущения — зрительного, тактильного), так называемые галлюцинации памяти (ошибочные яркие воспоминания). По мнению Г. К. Ушакова (1976), спорно отне­сение к ним и чувственно ярких, отчетливых фантастических грез наяву —так называемых фантазмов, описанных Т. Zilien (1906). По-ви­димому, фантазмы близко стоят к онейроидным переживаниям, когда они приобретают спонтанный характер. Их можно рассматривать как сложные промежуточные состояния между эйдетизмом и галлюцина­торными переживаниями.

Чаще всего встречаются слуховые истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации. Они возникают при отсутствии грубого наруше­ния сознания и при хронификации болезни. Наряду с простыми (акоазмы — шум, треск, стук, выстрелы, шаги), наблюдаются сложные вер­бальные галлюцинаторные переживания: «голоса» знакомых и незнако­мых людей из окружающего пространства задают вопросы, комменти­руют и обсуждают поведение, угрожают, дают советы, указания, приказы и т. п. «Голоса» могут восприниматься с близкого и далекого расстояния (в представлении больного, например, с самолета или из космического пространства), быть одно- и многоголосыми, говорящими на родном и иностранном языке, приятными и неприятными. Описаны такие галлюцинаторные явления, как «эхо мысли» («голос» повторяет мысль), «эхо чтения» («голос» читает вслед за больным). В вербальных слуховых галлюцинациях могут наблюдаться эхолалии, персевера­ции, чувство отнятия «галлюцинаторных мыслей».

Характер и содержание вербальных галлюцинаций тесно связаны с аффективным состоянием больного: при хорошем настроении «голоса» благожелательные, дружелюбные, советующие, при плохом — враждеб­ные, гневные, насмешливые. При обратном развитии вначале галлюци­нации становятся менее обильными, затем утрачивается их чувственная живость, экстрапроекция и определенность локализации, их слышат только в тишине, в вечернее время и при прислушивании.

Близко к слуховым стоят так называемые речедвигательные гал­люцинации, которые часто относят к псевдогаллюцинациям и психиче­скому автоматизму. Их описали французский психиатр J. Seglas (1888) и В. X. Кандинский (1890). Выделяют три формы: 1) моторные, дви­гательные галлюцинации—переживание насильственного движения речедвигателыюго аппарата (В. X. Кандинский не относил этот фено­мен к псевдогаллюцинациям, считая его выражением возбуждения

кортикального центра речи и насильственной иннервации речевой муску­латуры); 2) вербально-моторные галлюцинации и псевдогаллюцинации— переживание чужих мыслей, слышание слов, которые произносятся больным непроизвольно; 3) речевые галлюцинации при отсутствии говорения («внутреннее говорение»)—переживание независимо от воли ложного движения языка и губ, слышание произносимых слов при отсутствии говорения («внутреннее говорение»)—переживание незави­симо от воли ложного движения языка и губ, слышание произносимых слов при отсутствии звуковой речи.

Мы наблюдали все три варианта, первый — в виде кинестезической галлюцинации насильственного движения мускулатуры гортани, языка и губ, но без произнесения слов.

Речедвнгательные галлюцинации принято относить к кинестезиче-скому автоматизму, а слуховые вербальные — к идеаторному (ас­социативному), то есть к синдрому Кандинского—Клерамбо. Феномен «звучании собственных мыслей» Н: Шипковенский (1956), К. Чолаков и соавторы (1961) обоснованно отнесли к слуховым вербальным псев­догаллюцинациям.

Остается недостаточно ясным положение так называемых психи­ческих галлюцинаций, описанных J. Baillarger (1844). В. X. Кандинский (1952) показал, что при этом галлюцинировании больной не чувствует сенсорного (слухового) компонента, воспринимает мысль «собеседни­ка» беззвучно, «посредством индукции мысли», «мысленного внушения» и четко отличает подобное явление от «внутреннего слышания»; то,есть от слуховой псевдогаллюцинации. Автор подчеркивал интеллектуаль­ный, а не сенсорный характер феномена. В. Милев отмечает, что звуч­ность вербальных галлюцинаций может настолько снижаться, что вре­менами воспринимается уже не голос, а мысль («чужие мысли в го­лове»), иногда с чувством насильственности (психический псевдогал­люциноз). По мнению В. Милева, психические галлюцинации Байярже, а также апперцептивные галлюцинации Кальбаума (чувство внедрения чужих мыслей, подмены мыслей чужими, «кража» мыслей, их изъятие, «вытягивание» наружу, насильственная остановка, переживание чтения и раскрытости мыслей) и псевдогаллюцинации Кандинского относятся к психопатологическим явлениям одного порядка, отличаясь лишь отсутствием или наличием сенсорного компонента.

Вербальный галлюциноз и псевдогаллюциноз относятся к довольно частым клиническим проявлениям хронических психических заболева­ний, но наблюдаются и при острых психотических состояниях (алко­гольном галлюцинозе). Истинный вербальный галлюциноз (острый и хронический) характеризуется обильными слуховыми галлюцинациями в виде монолога или диалога, комментирования прошлых и настоящих поступков, осуждения, прямого или косвенного обращения с какими-то требованиями и т. п. Помрачения сознания не отмечается, возможна частичная критика. Однако при остром галлюцинозе и обострении хро­нического процесса осознание окружающего может нарушаться,

критика отсутствует, отмечаются страх, бредовые идеи отношения, преследования.

При хроническом галлюцинозе, особенно резидуальном, возмож­на критическая оценка переживаемого. По нашим наблюдениям, при длительном течении или остаточном галлюцинозе больные способны понимать его как болезненное явление. Для псевдогаллюциноза более типичны бредовые идеи воздействия. Некоторые больные утверждают, что иногда одновременно слышат «голоса» извне и внутри головы или попеременно те и другие, чаще — внутри головы. В. X. Кандинский отрицал превращение псевдогаллюцинаций в галлюцинации и наоборот, хотя некоторые исследователи допускали эту возможность.

Зрительные галлюцинации чаще встречаются при острых экзоген­ных психозах и при нарушенном сознании. Возможно перерастание иллюзий в истинные галлюцинации. Галлюцинаторные образы бывают бледными, теневыми и ярко-красочными, с измененными размерами (макро- и микропсические, лилипутные) и формами, в различных частях поля зрения и вне его (экстракампинные), простыми (фотопсии — искры, вспышки света, цветные полосы), сложными (сценоподобными), нейтральными и угрожающими. Если присоединяются вестибулярные расстройства, больной может видеть падающий потолок, движущиеся стены, проваливающийся пол и т. п.

В. Милев сообщает, что о зрительных псевдогаллюцинациях боль­ные редко говорят врачу, так как отличают их от реальных образов. При этом всегда присутствует чувство насильственности, сделанности, несмотря на то что они всегда проецируются в «субъективное про­странство».

Выделяют следующие разновидности галлюцинаций: педункулярные, гипнагогические, Шарля Боннэ. В. Милев считает более правильным относить их к псевдогаллюцинациям.

Педункулярные галлюцинации (I. Lhermitte, 1920) возникают при различного генеза очаговом органическом поражении ножек мозга или функциональных нарушениях в мезэнцефальной области («мезэнце-фальный галлюциноз», по Э. М. Залкинду, 1937). Это яркие, цветные, подвижные, калейдоскопические зрительные галлюцинации, возникаю­щие вечером и при засыпании, при закрытых глазах. Характерно созер­цательное, чаще спокойное и критичное отношение больного к ним. Иногда могут присоединяться тактильные или слуховые галлюцинации. Близко к ним стоят гипнагогические галлюцинации, возникающие при переходе от бодрствования ко сну, при закрытых глазах. Они носят панорамный характер, похожи на ночные кошмары. Галлюцинация типа Шарля Боннэ — зрительный галлюциноз созерцательного типа. Больные видят пластичные образы зверей, ландшафт и т. п. Возникают у пожилых людей при сосудистой и сенильной патологии.

Мы наблюдали пожилого охотника-тигролова, страдавшего цереб­ральным атеросклерозом и начинающимся помутнением хрусталиков, который днем видел сцены игры таежных животных — белочек, бурун-

дуков и др., охотно ими любовался, хотя отдавал себе отчет, что это галлюцинации.

Экстракампинные галлюцинации (Е. Bleuler, 1903) заключаются в том, что больному кажется, будто образ находится, как бы показы­вается вне поля зрения (сбоку, сзади). Но это не ощущение присут­ствия кого-то за спиной (по-видимому, это явление следует относить к галлюцинациям общего чувства).

К другим видам зрительных галлюцинаций относят гемианопсиче-ские —видения в слепой части поля зрения (С. Ф. Семенов, 1965; A. Hauptmann, 1931); аутоскопические, или дейтероскопические, — виде­ние себя двойником; аутовисцероскопические — видение своих внутрен­них органов.

Вкусовые галлюцинации наблюдаются сравнительно редко. Боль­ные испытывают неприятные ощущения (вкус падали, керосина, хи­миката и т. п.), вследствие чего избегают принимать пищу. Вкусовые галлюцинации сочетаются с обонятельными. При вкусовых псевдогал­люцинациях присутствует чувство сделанности, насильственности.

Обонятельные галлюцинации сопровождаются объективными при­знаками галлюцинирования. Больные затыкают нос, стремятся не дышать носом, защищаются маской. Иногда больной постоянно испы­тывает запах гнили, разложения и другие запахи, исходящие не только из окружающего пространства, но и от своего тела, изо рта и носа. Обонятельные псевдогаллюцинации отличаются чувством сделанности. Это создает предпосылки для появления бредовых идей преследования, воздействия, отравления и дисморфоманического бреда (от больного якобы исходят неприятные запахи, окружающие его сторонятся, смот­рят на него с презрением). В случаях «кожного» галлюцинирования больной испытывает ложные восприятия, подчас с исключительной яркостью. Это может быть ощущение поглаживания, прикосновения, ползания по коже или под кожей (змей, насекомых), жжения, растя­гивания, стягивания, прокалывания, обливания жидкостью, пропускания электрического тока и т. п.

Среди «тактильных» галлюцинаций выделяют дерматозойные гал­люцинации Экбома (ощущение наличия на коже или под кожей пара­зитов) и гигрические (чувство влажности тела, растекания по нему жидкости), описанные Я. П. Фрумкиным (1939). К этой же группе можно отнести рото-глоточные галлюцинации (ощущение инородного тела во рту и горле).

Галлюцинации общего чувства (телесные) и висцеральные (орган­ные) относят к сложным, трудно дифференцируемым галлюцинаторным явлениям, что определило отсутствие их общепризнанной классифика­ции. Это разнообразные галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные переживания, касающиеся сферы проприо- и интероцепции.

Наиболее общим, но редким вариантом подобной галлюцинации является ощущение телесных изменений. Так, одна наша пациентка испытывала невыносимое чувство обрастания шерстью, роста зубов,

50 51

изменения формы тела — как бы превращение в какое-то животное. Можно наблюдать также больных, испытывающих чувство удлинения, укорочения или искривления конечности — вплоть до требований хи­рургического исправления «дефекта». Чаще отмечаются галлюцинатор­ные и псевдогаллюцинаторные переживания в виде ощущения утраты функции сфинктеров, щелканья в голове, стягивания мышц, движения конечностей, тяжести в позвоночнике, перемещения мозга и других органов, втягивания или вытягивания языка, внутреннего зуда, раз­дражения гениталий и др. Телесные обманы подразделяют на кине­стетические галлюцинации, сенестопатии, телесные и висцеральные гал­люцинации, однако четких границ между ними, а также между иллю­зиями, истинными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями установить не удастся.

При кинестезических галлюцинациях больные испытывают чувство отсутствия конечности или наличия лишних конечностей, спонтанного или насильственного их движения, вызванного кем-то (при псевдогал­люцинациях). Некоторые авторы к ним относят и речедвигательные галлюцинации Сегла.

По нашему мнению, кинестезические галлюцинации и псевдогаллю­цинации являются разновидностью телесных (соматических) галлюци­наций и псевдогаллюцинаций. К последним следует отнести ощущения искривления, изменения формы, окаменения, растяжения костей и мышц, носа, лица, головы, конечностей и позвоночника, ощущения в них посторонних предметов, жидкости, воздуха, раздражения гени­талий с переживанием насильственного полового акта. Одни из них можно отнести к истинным телесным галлюцинациям, другие — к псев­догаллюцинациям.

Висцеральные галлюцинации касаются непосредственно внутренних органов. В одних случаях они имеют образный характер по типу истинной галлюцинации (например, животное в животе), в других— менее образны, с чувством сделанности, то есть псевдогаллюцинатор­ного типа.

Телесные и висцеральные галлюцинации Е. Dupre, P. Camus (1907) описали как сенестопатии, однако последние до сих пор трактуют неоднозначно. В. С. Гуськов (1965), А. В. Снежневский (1983), В. Д. Москаленко (1985) к сенестопатиям, не называя их галлюци­нациями, относят тягостные, мучительные ощущения (стягивание, жжение, давление, переливание, переворачивание), исходящие из раз­личных частей тела и внутренних органов и не имеющие доказуемых современными методами объективных соматоневрологических измене­ний в организме. Р. А. Наджаров, А. Б. Смулевич (1983) телесные ощущения в моторной сфере (чувство неожиданной физической сла­бости, покачивания и неуверенности при ходьбе, движения, тяжести, легкости, пустоты внутри тела) назвали сенестезиями, не уточняя их принадлежности к определенным психопатологическим феноменам. Т. Lcmperiere, A, Feline (1977) к сенестопатиям относят галлюцина-

торные переживания общей метаморфозы тела (перевоплощения), телес­ные и висцеральные галлюцинации, И. Р. Эглитис (1977), М. И. Ры-бальский (1983)—реальные болезненные ощущения, вызываемые сома­тическими заболеваниями (простые, или симптоматические, сенестопа-тии), и галлюцинаторные явления (нелепые, вычурные ощущения — «истинные» сенестопатии). Как уже отмечалось, М. И. Рыбальский выделяет и иллюзорные сенестопатии. Однако отнесение к сенестопа­тиям обычных болезненных ощущений, возникающих вследствие сома­тоневрологических заболеваний, по нашему мнению, неоправданно.

Выделяют также психогенные галлюцинации (аффекто- и идеоген-ные— зрительные и слуховые), гипнотические и индуцированные, ситуационные (спровоцированные ситуацией; по Г. К. Ушакову,— это вариант функциональных галлюцинаций), гипнагогические, гипнопомпические и др.

Многие исследователи галлюцинации считали результатом расстрой­ства сферы «восприятия — представления» (В. X. Кандинский, 1890; С. С. Корсаков, 1893; Е. А. Попов, 1941; В. А. Гиляровский, 1949; Г. К. Ушаков, 1969; В. Милев, 1979), другие относили их к расстрой­ствам сферы мышления, к проявлениям сенсоризации бредовых идей, особенно вербальпые галлюцинации (I. P. Falret, H. Ey, P. Janet, P. Krafft-Ebing). В возникновении галлюцинаций определенную роль играют состояние сознания, эффективность, направленность внимания и других психических функций. Предполагают, что в галлюцинациях находят отражение неосознаваемые желания, опасения и отдельные мысли, индивидуальный опыт и образ мышления больного (Е. А. По­пов, 1941; В. А. Гиляровский, 1949, и др.). Представители психоана­литического направления (L. Kolb, 1968; М. Drellich, 1974) иллюзий и галлюцинации трактуют как образное проецирование бессознатель­ных «ущемленных» комплексов, инстинктивных тенденций личности, поэтому нередко отождествляют их со сновидениями и образным фан­тазированием.