Лечение. • Поддерживающая терапия до развития уремии

• Поддерживающая терапия до развития уремии

‰ Доказано значение тщательного контроля за уровнем глюкозы плазмы для ограничения поражения почек, а также возможность обратного развития нефропатии у больных с наиболее ранними нарушениями (микроальбуминурия).

Љ Суточная потребность в инсулине постепенно снижается вследствие угнетения активности почечной инсулиназы, разрушающей инсулин, что приводит к возрастанию частоты гипогликемических состояний (фенЏмен Заброды)

Љ Препарат выбора среди сахароснижающих препаратов — гликвидон (глюренорм), поскольку в отличие от других, он выводится не почками, а через желчевыводящие пути

‰ Подтверждено значение ингибиторов АПФ и ограничения пищевого белка (до 40 г/сут) для сохранения оставшихся нефронов при медленно прогрессирующей почечной недостаточности на фоне сахарного диабета. Назначение ингибиторов АПФ показано уже на стадии микроальбуминурии (до стойкого повышения АД). Их считают оптимальными препаратами для патогенетической терапии, поскольку они устраняют как системную артериальную гипертензию, так и внутриклубочковую гипертензию (что объясняет их выраженный нефропротективный эффект), действуя преимущественно на уровне эфферентной артериолы, уменьшая действие на неё ангиотензина II. Результат снижения внутриклубочковой гипертензии — уменьшение размера пор, через которые происходит проникновение альбуминов в почечные канальцы (что объясняет антипротеинурическое действие ингибиторов АПФ). Кроме того, ингибиторы АПФ не оказывают отрицательного воздействия на углеводный и липидный обмен (в отличие от тиазидных диуретиков и †-адреноблокаторов). С другой стороны, эти препараты приводят к увеличению уровней калия, мочевины и креатинина, в связи с чем их приём на стадии уремии приводит к усугублению почечной недостаточности.

Љ При начинающейся нефропатии их рекомендуют назначать курсами по 1–2 мес с интервалами на 5–6 мес (уже через месяц после лечения отмечают снижение экскреции альбуминов с мочой). Коррекцию АД следует начинать при АД 140/90 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет и при АД 160/90 у пациентов старше 60 лет.

Љ На стадии выраженной нефропатии ингибиторы АПФ следует принимать постоянно

Љ На стадии уремии от назначения ингибиторов АПФ следует отказаться в связи с повышением уровней калия, мочевины и креатинина

‰ Коррекция сопутствующей гиперлипидемии (гиполипидемическая диета, никотиновая кислота, фибраты, статины, анионообменные смолы, пробукол)

‰ Щадящие консервативные мероприятия — исключение нефротоксинов (в частности, нефротоксических антибиотиков при присоединении инфекций мочевыводящих путей) и коррекция обструктивных нарушений мочевыделения (неврогенный мочевой пузырь).

• Терминальная стадия

‰ Пересадка почки и хронический гемодиализ. Уровень 5-летней выживаемости у больных, подвергшихся пересадке почки от живого родственника, выше, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. Показания к экстракорпоральным и хирургическим методам лечения диабетической нефропатии:

Љ Трансплантация почки показана при повышении креатинина сыворотки до 8–9 мг% и снижении СКФ <25 мл/мин

Љ Гемодиализ или перитонеальный диализ показаны при повышении креатинина сыворотки крови до 12–16 мг% и снижении СКФ <10 мл/мин

‰ Несколько центров диализа представили хорошие результаты использования продолжительного амбулаторного перитонеального диализа при диабете

‰ Инсулин можно назначать интраперитонеально, что делает возможным осуществление лучшего контроля гликемии при диабете

‰ Сахароснижающие препараты следует заменить на инсулин

С–39Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия — поражение сетчатки при сахарном диабете, характеризующееся сужением капилляров, увеличением агрегации форменных элементов крови, отёком сетчатки, прогрессирующей облитерацией ретинальных капилляров. Происходит новообразование капилляров в сетчатке, зрительном нерве, в стекловидном теле. Диабетическая ретинопатия занимает первое место среди причин слепоты и слабовидения. Примерно 50–75% больных сахарным диабетом страдают диабетической ретинопатией. Инвалидность по зрению отмечают более чем у 10% больных сахарным диабетом. Женщины страдают чаще мужчин при ИНСД.

Диабетическая ретинопатия — ведущая причина слепоты и слабовидения!