Патогенез. Гипергликемия.Абсолютный дефицит инсулина снижает утилизацию глюкозы на периферии, приводит к энергетическому голоду в инсулинзависимых тканях

Гипергликемия. Абсолютный дефицит инсулина снижает утилизацию глюкозы на периферии, приводит к энергетическому голоду в инсулинзависимых тканях, что вызывает повышение уровней контринсулярных гормонов (глюкагона, АКТГ, СТГ, кортизола, катехоламинов) и стимуляции процессов гликогенолиза, липолиза и протеолиза, поставляющих субстраты для глюконеогенеза в печени и в меньшей степени в почках. В результате повышения осмоляльности плазмы развиваются осмотический диурез (с потерей натрия, калия, фосфата и других веществ с мочой), дегидратация тканей, гиповолемия (с уменьшением мозгового, почечного и периферического кровотока и последующей олиго- и анурией). В результате развивается гипоксия тканей с переключением их метаболизма на гликолитический путь и накоплением лактата.

Метаболический ацидоз (см. с. 16–15) имеет смешанное происхождение

• Повышенное образование в печени кетоновых тел (кетогенез) превышает способность организма к их метаболизированию или экскреции. Липолиз (преобладающий над липогенезом), возникающий в результате дефицита инсулина и избытка контринсулярных гормонов (главным образом, катехоламинов), мобилизует свободные жирные кислоты из депо в жировой ткани. Вместо реэтерификации поступающих свободных жирных кислот в триглицериды, печень переключает их метаболизм на образование кетоновых тел, опосредованное продукцией ацетил-КоА с формированием сначала ацетоацетата (первое кетоновое тело), из которого образуются †-гидроксибутират (второе кетоновое тело) при участии НАДФ и ацетон (без участия НАДФ).

• Дополнительный компонент метаболического ацидоза — лактоацидоз, возникающий за счёт переключения метаболизма голодающих тканей на гликолитический путь с образованием лактата на фоне относительного дефицита ЛДГ и невозможности полной утилизации лактата.

Электролитные нарушения возникают, во-первых, за счёт осмотического диуреза (см. выше), а во-вторых — за счёт назначения инсулинотерапии. Главное из нарушений — гипокалиемия (см. с. 16–16). Эффекты инсулинотерапии на выведение калия проявляются через 2–3 ч от её начала (поэтому именно тогда и следует начинать заместительную терапию калием с помощью раствора калия хлорида):

• Инсулин «загоняет» калий в клетку за счёт прямого действия на клеточную мембрану

• Инсулин повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах, в результате чего увеличивается секреция калия с мочой