Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы ®БОЛД — наиболее частая эндокринная злокачественная опухоль (1% всех злокачественных новообразований). Однако смерть от рака щитовидной железы наступает редко (0,4% всех летальных исходов при злокачественных новообразованиях).Эти наблюдения объясняют особенностями рака щитовидной железы: обычно опухоль бывает безболезненной и редко метастазирует. ТТГ способен индуцировать рак щитовидной железы у животных, а у человека ТТГ способен стимулировать рост многих форм рака щитовидной железы. Прогноз зависит от степени дифференцировки опухоли и её морфологических характеристик. В большинстве случаев диагноз устанавливают с помощью аспирационной биопсии тонкой иглой — безопасной и легко проводимой процедуры. Эта процедура повысила частоту выявления рака щитовидной железы с 3 до 70%. Частота злокачественных новообразований щитовидной железы со времени чернобыльской катастрофы значительно возросла: опухоли обнаруживают у 8–10% больных, перенёсших операцию на щитовидной железе.

Виды

Рак щитовидной железы наиболее часто определяют в виде солитарного безболезненного узла, реже — в виде множественных узелков либо опухолевидного образования в области шеи. В некоторых случаях опухоль вызывает компрессионные симптомы.

Папиллярная карцинома составляет 60% всех случаев рака щитовидной железы у взрослых (80% у детей) и поражает наиболее молодую возрастную группу — 50% больных моложе 40 лет (у женщин в 2–3 раза чаще, чем у мужчин). Данные по частоте опухоли в значительной степени варьируют (от 35 до 90% всех опухолей щитовидной железы). Отмечают тесную ассоциацию опухоли с HLA-DR7.

• Этиопатогенез

‰ Лучевое воздействие. Частота рака щитовидной железы выше у лиц, переживших взрыв атомной бомбы, и среди получавших рентгенотерапию на область шеи в детстве (например, по поводу увеличения вилочковой железы или увеличенных миндалин).

‰ Избыток йода. (см. также с. 12–16). На животных моделях было продемонстрировано, что введение повышенного количества йода может приводить к папиллярной карциноме. В областях, эндемичных по зобу, дополнительное введение людям препаратов йода повышало частоту папиллярной карциномы.

• Патоморфология. Новообразование состоит из цилиндрических клеток. Оно имеет тенденцию к медленному росту, часто годами остаётся локализованным в щитовидной железе и постепенно распространяется в регионарные лимфатические узлы.

‰ При макроскопическом исследовании опухоль плотная, бледного цвета, имеет «песочный» вид; истинную капсулу имеет менее 10% опухолей (рис. 12.14).

Ы Вёрстка. Рис. 12–14. Имя рисунка <Эндокринология 12 14> Пока ИЗ:Lippincott21–21. Запрос в Москву.

Рис. 12.14. Папиллярная карцинома щитовидной железы. (А) На разрезе резецированной щитовидной железы отмечают бледно-бурое образование с чёткими контурами и кистозно изменёнными участками. (Б) Ветвящиеся сосочки выстланы неоплазированным цилиндрическим эпителием, содержащим чётко идентифицируемые ядра. Видны псаммЏмные тельца.

‰ При микроскопическом исследовании выявляют ветвящиеся сосочки, выстланные однослойным или многослойным, кубическим или цилиндрическим эпителием. В большинстве случаев в пределах опухоли выявляют фолликулы неправильной формы, соотношение папиллярных и фолликулярных элементов в значительной степени варьирует. Важный дифференциально-диагностический признак — ядерный атипизм, подразумевающий «притёртые» или «сиротливые» ядра (так называемая «сиротка Энн»), ложные эозинофильные включения (представляющих собой инвагинацию цитоплазмы в ядро) и ядерные выемки. Во многих случаях обнаруживают плотный фиброз, в 50% — псаммомные тельца. Последние патогномоничны для папиллярной карциномы. Строма может быть инфильтрирована лимфоцитами и клетками ЛЊнгерханса. В 75% случаев при тщательном послойном микроскопическом исследовании опухоль выявляют в виде множественных очагов. Однако неясно, имеют ли они мультифокальное происхождение или возникают в результате лимфогенного диссеминирования из первичного очага. Как правило, папиллярная карцинома метастазирует в регионарные лимфатические узлы. В 25% случаев происходит прямое диссеминирование опухоли в мягкие ткани шеи. При гематогенном диссеминировании опухоли (что отмечают реже, чем при других разновидностях рака щитовидной железы) метастазы обычно обнаруживают в лёгких.

• Течение и прогноз

‰ Папиллярная карцинома ведёт себя более агрессивно у мужчин, чем у женщин; при больших размерах опухоли, чем при меньших; у больных старше 40 лет, чем у молодых.

‰ После лечения число рецидивов невелико, особенно у молодых больных с небольшими первичными опухолями.

‰ Диссеминирование в мягкие ткани шеи — плохой прогностический признак.

‰ Соотношение фолликулярных и папиллярных элементов, а также диссеминирование в регионарные лимфатические узлы до проведения хирургического лечения не влияют на прогноз.

‰ Смерть обычно наступает вследствие метастазирования опухоли в лёгкие, мозг или в результате обструкции трахеи или пищевода.

‰ Прогноз наиболее благоприятен при скрытых и хорошо инкапсулированных карциномах, локализованных в глубине паренхимы железы. В этих случаях 20-летняя выживаемость больных — >90%.

‰ Прогноз неблагоприятный при плохо инкапсулированной и прорастающей в окружающие ткани опухоли. 20-летняя выживаемость — <50%.

Фолликулярная карцинома составляет 25% всех случаев рака щитовидной железы. Гистологически напоминает нормальную ткань щитовидной железы. Большинство пациентов старше 40 лет, преимущественный пол — женский (2,5:1). Соотношение частоты папиллярного и фолликулярного рака варьирует в зависимости от наличия йод-дефицитности. Частота фолликулярной карциномы выше в регионах, эндемичных по зобу, напротив, частота папиллярной карциномы ваше в регионах с достаточным содержанием йода. Опухоль часто функционирует как нормальная ткань щитовидной железы, захватывая йод по ТТГ-зависимому типу. В отличие от папиллярной карциномы, фолликулярная карцинома обычно солитарная и проявляет себя быстрее. Более характерно гематогенное диссеминирование, чем лимфогенное (метастазы обнаруживают главным образом в плечевых костях, грудине, костях таза и черепа).

• Патоморфология. По степени инвазивности различают 2 разновидности фолликулярной карциномы:

‰ Малоинвазивная фолликулярная карцинома макроскопически выглядит как инкапсулированная опухоль с чёткими контурами, на разрезе мягкая, бледно-бурого или розоватого цвета, часто выходит за пределы капсулы. Микроскопически напоминает фолликулярную карциному, но с большим количеством трабекулярных или микрофолликулярных элементов. Иногда в центре опухоли отмечают геморрагический некроз. Часто выявляют делящиеся клетки, что отличает фолликулярную карциному от фолликулярной аденомы. Обычно этот вид карциномы диагностируют при выхождении её из капсулы и проникновении в близлежащие мелкие вены (рис. 12.15). Внутрисосудистые участки фолликулярной аденомы покрыты эндотелием, напоминая обычный тромбоз.

‰ Высокоинвазивная фолликулярная карцинома не покрыта капсулой, активно инфильтрирует кровеносные сосуды и часто диссеминирует в окружающие ткани.

Ы Вёрстка. Рис. 12–15. Имя рисунка <Эндокринология 12 15> Пока ИЗ:Lippincott21–22. Запрос в Москву.

Рис. 12.15. Микрофолликулярная карцинома щитовидной железы, инфильтрирующая вены в паренхиме.

• Течение и прогноз. Фолликулярная карцинома более злокачественна, чем папиллярный рак; процесс часто распространяется в кости, лёгкие и печень. 10-летняя выживаемость — 50% (85% при малоинвазивной форме, 45% — при высокоинвазивной).

Медуллярная карцинома составляет 5% случаев рака щитовидной железы и происходит из парафолликулярных клеток (С-клеток) щитовидной железы. Предраковое состояние — гиперплазия С-клеток. Примерно 20% этих карцином относят к семейному полиэндокринному аденоматозу типа II (синдром СЋппла) — cочетание медуллярной карциномы щитовидной железы, аденомы паращитовидных желёз и хромаффиномы. Опухоль часто вырабатывает кальцитонин, реже — другие гормоны. Лимфогенную и гематогенную диссеминацию наблюдают более часто, чем при фолликулярной карциноме. Как правило, отмечают метастазы в регионарных лимфатических узлах, лёгких, печени и костях.

• Патоморфология. При макроскопическом исследовании опухоль обычно выявляют в верхней части щитовидной железы (с максимальным количеством С-клеток). Опухоль не имеет капсулы, хотя визуализируется чётко. На разрезе опухоль плотная, серовато-белого цвета. Микроскопически опухоль крайне вариабельна. Обычно она состоит из полигональных гранулярных клеток, чётко разделённых сосудистой стромой. Строма гиалинизирована и окрашивается подобно амилоиду. Обнаружение в строме амилоида свидетельствует о наличии прокальцитонина. Часто отмечают фокальное обызвествление, что может быть зафиксировано рентгенологически. При электронной микроскопии в опухолевых С-клетках обнаруживают плотные секреторные гранулы, окрашивающиеся иммуногистохимически на кальцитонин, синаптофизин, хромогранин и нейрон-специфичную энолазу. Большинство опухолей дают положительную реакцию на карциноэмбриональный Аг. Часто отмечают положительную реакцию на АКТГ, серотонин, субстанцию Р, глюкагон, инсулин и человеческий хориогонадотропин.

• Клиническая картина обычнопроявляется карциноидным синдромом и, реже, синдромом Вернера–Моррисона (см. с. 12–4). Изредка формируется синдром эктопической продукции АКТГ (один из вариантов синдрома Иценко–Кушинга).

• Прогноз хуже, чем при папиллярной или фолликулярной карциномах, и зависит от стадии опухоли при первоначальном выявлении В 1/3 случаев происходит рецидив опухоли. 5-летняя выживаемость — 75%.

‰ Смерть обычно наступает от метастазов в жизненно важные органы.

‰ Семейный полиэндокринный аденоматоз может быть полностью излечен путём тотальной тиреоидэктомии, если диагноз и лечение проведены до появления клинических признаков опухоли.

Анапластическая карцинома составляет 10% рака щитовидной железы, поражает больных старше 50 лет, преимущественно женщин (4:1) и чрезвычайно злокачественна. Характерно быстрое распространение с обширными метастазами, что обычно приводит к смерти в течение нескольких месяцев. 5-летняя выживаемость — менее 10%. Более часто её наблюдают в областях, эндемичных по зобу (у более 50% пациентов в анамнезе эндемический зоб). Предполагают, что анапластическая карцинома — следствие трансформации доброкачественной или высокодифференцированной опухоли щитовидной железы. Доказана роль облучения как фактора риска анапластической карциномы.

• Патоморфология. Макроскопически опухоль представлена крупными образованиями с нечёткими контурами, часто распространяющимися в мягкие ткани шеи. На разрезе опухоль плотная, серовато-белого цвета. Наиболее часто обнаруживают саркомоподобную пролиферацию необычных веретеновидных и гигантских клеток с полиплоидными ядрами, участками некроза, фиброза и высокой митотической активностью (рис. 12.16). Опухоль проникает в кровеносные сосуды, что часто приводит к их обструкции и инфарктным очагам в пределах опухоли.

Ы Вёрстка. Рис. 12–16. Имя рисунка <Эндокринология 12 16> Пока ИЗ:Lippincott 21–25. Запрос в Москву.

Рис. 12.16. Анапластическая карцинома щитовидной железы. Опухоль состоит из необычных веретеновидных и гигантских клеток с полиплоидными ядрами и высокой митотической активностью.

• Прогноз. Фатальный исход наступает в течение нескольких месяцев (независимо от методов лечения). Если лечение оказалось успешным, следует заподозрить диагностическую ошибку (например, имелась не анапластическая карцинома из мелких клеток, а лимфома).