Клиническая задача №24

Два года тому назад больному сделана резекция 2\3 желудка по Гофмейстеру - Финстереру по поводу язвенной болезни 12 перстной кишки. Ранний, послеоперационный период кал без осложнений. Через полгода после операции у больного вновь появились боли в эпигастрии усаливающиеся на голодный желудок, ночные боли, тошнота, изжога.
При фиброгастроскопии и рентгеноскопии желудка была выявлена пептическая язва гастроэнтероанастомоза. Больному проводилась противоязвенная терапия (Н-2 блокаторы, стимуляторы регенерации, антациды), лазеротерапия, оксигенобаотерапия. Эффекту проводимого лечения не отмечено. Еще через 6 месяцев ему сделана субтотальная резекция, однако через, 2,5 месяца после операции образовалась новая язва в области анастомоза.

1. Какую причину образования пептической язвы можно предположить? 2. Какие дополнительные методы исследования следует использовать? 3. Какова ошибка предыдущей лечебной тактики? 4. Ваша лечебная тактика?

Ответ: 1. Следует исключать следующие причины рецидива пептической язвы у больного:

-синдром Золингера-Элиссона (гастринома с локализацией в поджелудочной
железе - II тип, либо с локализацией в слизистой 12-перстной или тощей
кишки -1 тип);

-аденому паращитовидных желез (болезнь Риккленгаузена).

2. Необходимо провести:

-исследование базальной и стимулированной секреции соляной кислоты (для данной патологии характерен высокий уровень базальной секреции и высокий уровень стимулированной секреции соляной кислоты. Базальная от стимулированной отличается не более чем на 10-15%)

-определение уровня гастрина в сыворотке крови радиоиммунологическим
методом

-УЗИ и КТ поджелудочной железы;

-сканирование поджелудочной железы;

-сканирование паращитовидных желез с радиоактивным Со^60;

-УЗИ паращитовидных желез;

-определение концентрации кальция, хлоридов в сыворотке крови.

3. У больных с язвенной болезнью 12-и перстной кишки до операции необходимо исключать синдром Золлингера-Элиссона, тем более это необходимо было делать перед повторной операцией.

4. Если удастся обнаружить гормоноактивную опухоль в головке поджелудочной железы, то операцией выбора является панкреатодуоденальная резекция, если опехоль в теле или хвосте поджелудочной железы показана резекция тела и хвоста ПЖ, в случае определения опухоли паращитовидных желез - удаление железы с
опухолью. В 50% случаев первичную опухоль определить не удается в этих случаях показано удаление клеток-мишеней, продуцирующих соляную кислоту - гастрэктомия, либо в данном случае - экстирпация культи желудка.