Общая гнойная инфекция (Сепсис)

Сепсис — тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами. Причиной сепсиса может быть травма, гнойный воспалительный процесс, оперативное вмешательство, хронический воспалительный очаг. Одним из ведущих моментов, определяющих течение сепсиса, является токсинемия, вызывающая тяжелую интоксикацию больного и приводящая к тяжелым нарушениям нервной, сердечно-сосудистой систем, паренхиматозных, кроветворных органов и др.

При общей гнойной инфекции наблюдаются тяжелые нарушения белкового, углеводного, витаминного баланса, кислотно-щелочного равновесия. Отмечаются гипопротеинемия, падение холестерина в крови, развитие острой анемии, тромбоцитопения.

По клиническому течению различают: молниеносный, острый, подострыи, хронический сепсис.

Молниеносный сепсис развивается очень быстро, уже в течение нескольких часов после заражения появляются клинические симптомы. Через 5-7 дней может наступить летальный исход даже при своевременном лечении.

Острый и подострыи сепсис характеризуется более благоприятным течением.

Хронический — длиться годами с периодическими обострениями и ремиссиями.

По клинико-анатомическим признакам сепсис делится на септицемию (без гнойных метостазов), септикопиемию (со вторичными метастатическими гнойными очагами) и септический шок.

Наиболее частыми клиническими симптомами являются чувство жара и озноб, связанные с высокой лихорадкой.

При септицемии размахи температурной кривой обычно не большие (на 1°С), при септикопиемии наблюдается гектическая или ремитирующая лихорадка с сильными ознобами и проливным потом.

Пациента беспокоят общая слабость, потеря аппетита, бессонница, головная боль, раздражительность. Лицо пациента осунувшееся, зеленисто-желтоватого цвета.

Язык сухой и обложен налетом. На теле появляется петихиальная сыпь. Артериальное давление снижается, пульс учащается, дыхание учащенное и поверхностное.

При аускультации сердца выслушивается диастолический шум аортальной недостаточности, в легких хрипы. Отмечается увеличение печени, селезенки, развивается желтуха.

Наблюдается нарушение функций почек со снижением удельного веса мочи и появлением в ней белка и форменных элементов. Начинаются упорные септические поносы и рвота.

Для септической раны характерны: бледность, отечность, скудность отделяемого, ухудшение заживления раны, кровоточивость.

При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз со значительным

сдвигом формулы влево, прогрессирующее падение гемоглобина и количества эритроцитов, тромбоцитопения. Резко ускоряется СОЭ.

При септикопиемии характерно выявление вторичных гнойных очагов в тканях и органах, возникновение эмболии крупных сосудов.

Важным исследованием является посев крови, который берут три дня подряд. При септикопиемии кровь на посев следует брать во время озноба, а так же обязательно берется посев гнойного содержимого из гнойных очагов.

При септическом шоке состояние резко ухудшается. Артериальное давление снижается ниже 70—80 мм рт.ст. Начинается сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность. Смерть пациента наступает вследствие прогрессирующей интоксикации и истощения, присоединившейся септической пневмонии, развития вторичных гнойников в жизненно важных органах, поражения клапанов сердца, острых расстройств кровообращения и т.д.

Главное — это своевременная госпитализация пациента в хирургический стационар.

Лечение сепсиса должно быть местным и общим. При местном лечении необходимо удалять некротизированную ткань из очага вплоть до ампутации конечности или сегмента, вскрытие вторичных гнойных очагов с глубоким дренированием и длительным промыванием растворами антибиотиков и антисептиков и одновременной вакуумной аспирацией отделяемого. Целесообразно применение ультразвука и лазера.

Очень важно обеспечить правильную иммобилизацию.

Общее лечение сепсиса комплексное и состоит из антибактериальной терапии, дезинтоксикации, иммунокоррекции, компенсации функции органов и систем.

С первого дня назначают антибиотики широкого спектра действия с бактериальным эффектом (ампиокс,линкомицин, цефалоспорины), потом переходят на антибиотики с учетом посева крови и гноя из раны. Обычно назначают комбинацию из двух антибиотиков и других препаратов, оказывающих противовоспалительное антимикробное действие: нитрофураны, сульфаниламиды, антисептики. В некоторых случаях имеет значение применение препаратов с противовирусной активностью (интерфероны). Дезинтоксикационная терапия включает в себя:

инфузионную терапию в объеме 5-6 литров в сути, при этом количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделений более чем на 1000 мл.; форсированный диурез; методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, УФ-облучение и электрохимическое окисление крови и др.)

При иммунотерапии применяется индивидуальная тактика в зависимости от остроты возникновения и течения сепсиса и обнаруженных нарушений иммунной системы.

Для стимуляции иммунной системы используют гемотрансфузию, переливание нативной и гипериммунной плазмы, введение препаратов тимуса, У-глобулинов.

В лечении используется гормонотерапия: кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты.

При явлениях сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды, кокарбоксилазу, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Для улучшения периферического кровообращения используют реополиглюкин. Для поддержания дыхательной функции используют дыхание кислородом.

Парентеральное питание осуществляется путем внутривенной инфузии белковых препаратов и жировых эмульсий, растворов глюкозы с инсулином.

Уход за пациентом. Медицинской сестре следует помнить, что пациенты с сепсисом кроме интенсивного лечения нуждаются в особом уходе.

Пациента надо изолировать в отдельную палату интенсивной терапии или реанимации, создать ему полный физический и психический покой, часто проветривать и убирать палату, менять белье, обтирать тело. При уходе за пациентом необходимо надевать маску, резиновые перчатки, отдельный халат. Руки после манипуляции вытирать полотенцем, смоченным антисептиком. В палате устанавливаются экранированные бактерицидные лампы. Обязательно надо иметь в палате подготовленный стерильный специальный передвижной столик для срочной перевязки. Сестра должна непрерывно наблюдать за общим состоянием пациента: кожными покровами, пульсом, артериальным давлением, дыханием, сознанием. Обо всех отклонениях немедленно сообщать врачу. При терминальных состояниях медсестра первая оказывает помощь пациенту (проводит искусственную вентиляцию легких, непрямой массаж сердца, и другие сложные манипуляции). С целью профилактики, часто поворачивать пациента в постели, проводить дыхательную гимнастику и аэрозольные ингаляции. Для предотвращения оральной инфекции следует обрабатывать полость рта (полоскание раствором фурацилина или соды). Особое внимание уделяют профилактике пролежней, которые при сепсисе рано развиваются и плохо заживают. Очень важно следить за положением пациента в постели: поднимать головной конец кровати при нарушении функции дыхания, корректировать положение при дренировании ран и полостей тела. Следить за положением дренажных трубок и выделением по ним содержимого.

Для предупреждения возможности дополнительного инфецирования используют закрытый аппарат Боброва.

Повязка, закрывающая послеоперационную рану, всегда должна быть чистой, при всяком промокании ее (кровью, гноем, любым секретом) необходимо немедленно об этом сообщить врачу.

Через каждые 2 часа отмечается температура тела, пульс, артериальное давление, диурез в специальной карте. Для контроля функции почек регулярно делают анализ мочи, проверяют суточный диурез.

Пища пациента должна быть щадящей, легкоусвояемой, богатой витаминами. Таким образом, работа медицинской сестры в палате, где находится пациент с сепсисом, чрезвычайно ответственна. Медсестра должна быть медицински грамотной, практически подготовленной к самостоятельным решениям в экстренных ситуациях..

Анаэробная инфекция — это тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.

Анаэробную инфекцию часто называют анаэробной гангреной, газовой гангреной, газовой инфекцией.

Возбудителями являются Клостридиум перфрингенс, эдоматинс, септикус, гистолитикус. Все эти бактерии являются анаэробными спороносными палачками. Патогенные анаэробы распространены в природе, сапрофитируют в кишечнике млекопитающих, с фекалиями попадают в почву. Вместе с землей они могут попасть в рану. Возбудители устойчивы к термическим и химическим факторам. Анаэробные бактерии выделяют сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Также они вызывают гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для развития анаэробной инфекции имеет большое значение отсутствие свободного доступа кислорода с нарушением кровообращения в травмированных тканях.

Причинами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:

-обширные повреждения мышц и костей;

-глубокий закрытый раневой канал;

-наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой;

-нарушение кровообращения ткани из-за повреждения сосудов;

-большие некротизированные участки с плохой оксигенацией.

Клинически анаэробная инфекция делится на следующие формы:

-классическая;

-отечно-токсическая;

-газово-гнойная;

-смешанная.

Состояние пациента тяжелое, прогрессирует интоксикация (слабость, тошнота, рвота, плохой сон, заторможенность, бред), кожные покровы бледные с желтушным оттенком, заострившиеся черты лица. Пульс значительно учащен, и не соответствует температуре, артериальное давление снижено, температура тела от субфебрильной до высокой. При исследовании крови определяется анемия, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Диурез снижен, в моче определяются лейкоциты, цилиндры и белок.

В области раны пациент отмечает появление сильных распирающих болей. Кожа вокруг раны цианотична, холодная на ощупь, с расширенными синюшными венами. Конечность отечна, при пальпации определяется крепитация мягких тканей (из-за наличия в них воздуха). При перевязках или вскрытиях раны из нее выделяется скудное отделяемое о неприятным запахом и пузырьками воздуха. При рентгенологическом исследовании видны участки скопления газа, расслаивающиеся мышцы.

Для уточнения диагноза необходимо проводить бактериологическое исследование.

Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным.

Пациента экстренно госпитализируют в гнойносептическое отделение хирургического стационара в отдельный бокс.

После постановки диагноза проводится оперативное вмешательство — широкое и глубокое вскрытие раны, иссечение некротизированной ткани и дренирование. При ухудшении общего состояния и нарастании местных симптомов прибегают к радикальной операции — ампутации конечности.

Общее лечение включает в себя применение смесей антигангринозных сывороток, инфузионная терапия, переливание крови, плазмы и кровезаместителей, антибактериальная терапия, высококалорийное питание, симптоматическое лечение.

Для профилактики анаэробной инфекции необходимо:

-ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка ран;

-дренирование размозженных, загрязненных, огнестрельных и нагноившихся ран;

-хорошая транспортная и лечебная иммобилизация на конечность с поврежденными тканями;

-ранняя антибиотикотерапия при обширных ранах.