Виды аэробной хирургической инфекции

Фолликулит — воспаление волосяного фолликула, может появиться на любом месте, где есть волосы. Причиной чаще всего бывает несоблюдение личной гигиены, трение кожи одеждой, расчесывание кожи при зуде, после неправильного наложения компрессов, при чрезмерной потливости. Вначале на коже появляется небольшое красное пятно или узелок вокруг волоска, из которого образуется гнойничок, наполненный желтовато-зеленым гноем. Гнойничок вскрывается или подсыхает. Нередко может охватывать большие участки кожи и переходить в фурункул. Особенно опасно это заболевание у новорожденных.

С целью профилактики участки кожи, где могут быть раздражения, обрабатывают 1% р-ром салицилового, борного или камфорного спирта, пользуются цинковыми присыпками, соблюдают личную гигиену.

Лечение проводится врачом. Назначается смазывание гнойничков 1-2 раза в день 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени, 5% р-ром марганца, нанесение на места поражения присыпки — ксероформ. Новорожденных можно купать в отваре трав: череда, чистотел, зверобой, ромашка.

Фурункул — воспаление волосяного мешочка. Возбудитель чаще всего — стафилококк. Локализация в местах роста волос и постоянной травматизации: задняя поверхность шеи, лицо, предплечье, тыл кисти, ягодицах, спина. Предрасполагающим фактором являются: нарушение личной гигиены, микротравмы, авитаминоз, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет.

При фурункуле образуется вокруг волоса конусовидный узелок с гиперемией и отеком вокруг. Через 1—2 дня на верхушке появляется гнойное образование — стержень. Появление нескольких фурункулов одновременно называется фурункулезом. Общее состояние страдает незначительно. Лечение проводится амбулаторно.

При лечении в стадии инфильтрации используют ихтиоловую мазь, обработку кожи вокруг спиртом.

При нагноении рекомендуется хирургическое лечение — вскрытие фурункула, удаление гнойного стержня и наложение влажно-высыхающих повязок с антисептическими растворами до уменьшения отека и очищения раны от гноя. Потом показаны сухое тепло, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО). При фурункулезе лечение проводится в хирургическом гнойно-септическом отделении стационара, в общем лечении необходима витаминотерапия (витамины А, В, С, РР), антибиотикотерапия, аутогемотерапия, лечение хронических заболеваний.

Уход за пациентом. Волосы вокруг фурункула тщательно выстригают. При фурункулах туловища, шеи, конечностей следует применять наклейки, которые предохраняют кожу в области воспаления от механических воздействий (трения), чего нельзя избежать при наложении повязок. При локализации на конечностях рекомендуется иммобилизация ее косыночной повязкой. Категорически запрещается массаж в области очага воспаления.

Карбункул— воспаление нескольких волосяных луковиц, сальных желез и клетчатки вокруг. Это заболевание может развиться первично и как следствие плохого лечения фурункулов.

При карбункуле процесс быстро распространяется на лимфатические сосуды и узлы. Заболевание сопровождается выраженными общими симптомами интоксикации. Состояние пациента обычно тяжелое: температура тела повышается до 39 С, головная боль, слабость, озноб. В области карбункула болезненность, отек, гиперемия, плотный болезненный инфильтрат, на верхушке которого через 1—2 дня появляется отслойка эпидермиса и несколько гнойных образований (стержней).

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с сибиреязвенным карбункулом. Опасность осложнений и тяжелое общее состояние пациента требует госпитализации его в хирургическое гнойно-септическое отделение стационара. В лечении используют антибиотики, сульфаниламиды с учетом чувствительности микрофлоры, иммунотерапия, болеутоляющие

препараты, дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия.

Оперативное лечение проводится под наркозом. Карбункул вскрывается крестообразным разрезом и удаляется весь гнойный стержень, рана дренируется.

Уход за пациентом. Пациенту необходим постельный режим, иммобилизация конечности. При карбункуле лица — уменьшить сокращение мимических и жевательных мышц. Показана молочно-растительная диета, обильное питье.

Гидроденит — воспаление потовых желез. Заболевание вызывается чаще всего стафилококком. Локализуется процесс в подмышечной впадине, паховых складках, перианально. Причиной может быть повышенная потливость, нарушение личной гигиены, дерматиты.

Заболевание начинается с образования поверхностного болезненного инфильтрата конусовидной формы с гиперемией и отеком вокруг. Через 1—2 дня появляется гнойное содержимое, кожа над ним истончается и приобретает синюшно-серый вид. Иногда возникает сразу несколько образований, которые могут соединяться между собой. Общее состояние ухудшается, появляются симптомы интоксикации.

Лечение такое же как и при других заболеваниях аэробной хирургической инфекции.

Уход за пациентом. Перед лечением осторожно удаляют волосы, тщательно антисептическими растворами обрабатывают область поражения. Руку на стороне гидроденита подвешивают на косынке. Для предупреждения развития новых очагов кожу в этой области обрабатывают спиртом (салициловым, левомицетиновым, борным). Для закрытия раны рекомендуется применить не повязки, а наклейки. С пациентом обязательно проводится беседа о важности гигиенического содержания областей, где может развиться гидроденит, о борьбе с потливостью.

Флегмона— неограниченное распространенное гнойное воспаление в межклеточном пространстве (подкожной, межмышечной, забрюшинной и другой клетчатки). Возбудителями могут являться стафилококки, стрептококки и другие микробы, которые проникают в клетчатку из ран лимфогенным, гематогенным путем или из соседних областей, как осложнение других гнойных образований. Заболевание начинается остро, с выраженными местными и общими симптомами гнойного воспаления. При

поверхностном процессе появляется отек, гиперемия, повышение местной температуры, вначале уплотнение тканей без четких границ, а при нагноении размягчение этого участка (симптом флюктуации).

Общая симптоматика резко выраженная: температура тела повышается до 40°С, озноб, головная боль, нарушается функция пораженной области.

Лечение проводится только в хирургическом стационаре гнойно-септического отделения.

В начальной стадии инфильтрат можно попытаться лечить консервативно: местно влажновысыхающие повязки с 25 % р-ром магнезии сульфата или 10 % р-ром натрия хлорида; внутримышечно инъекции антибиотиков широкого спектра действия, поливитамины, обезболивающие.

При формировании гнойника оперативное лечение: широкое и глубокое вскрытие гнойника или вскрытие его несколькими разрезами с последующим дренированием и наложением влажно-высыхающих повязок с антисептическими растворами.

Несколько дней проводится промывание послеоперативной раны через трубчатый дренаж. Оперативное лечение сопровождается комплексным консервативным лечением: антибиотики, сульфаниламиды с учетом чувствительности микрофлоры, витаминотерапия, инфузионная терапия.

Уход за пациентом. Пациент должен соблюдать постельный режим, необходима иммобилизация конечности. Назначается обильное питье, молочно-растительная диета. В первые 3-4 дня сохраняется строгое наблюдение за состоянием пациента: измерение температуры тела до 4 раз в день, подсчет пульса, измерение артериального давления ежедневное исследование общего анализа крови и мочи. Все эти мероприятия необходимы для профилактики осложнений (прогрессировании флегмоны, сепсис).

Абсцесс— ограниченное гнойное расплавление тканей. Развивается в любых тканях и органах. Причиной являются ссадины, гематомы, раны, инъекции, метастазирование хирургической инфекции из других областей лимфогенным и гематогенным путем.

Абсцессы вызываются стафилококками, стрептококками, синегнойной и кишечной палочками и др.

Клиническая картина бывает различной в зависимости от этиологии, локализации, распространения и размеров абсцесса.

Постановка диагноза поверхностного абсцесса нетрудная. Классическими симптомами являются гиперемия, отек, сначала ограниченное уплотнение с последующим размягчением и положительным симптомом флюктуации. Общее состояние ухудшается в зависимости от тяжести инфекции и размеров абсцесса.

При расположении абсцесса в глубже лежащих тканях появляются ремиттирующая температура тела с размахом в 1,5—2⁰ С, озноб, боли, при глубокой пальпации уплотнение. Для уточнения диагноза проводится диагностическая пункция. Серьезную опасность представляют гнойники, расположенные во внутренних органах и вблизи крупных сосудов. При этом возможен прорыв абсцесса в полость и ухудшение состояния пациента.

Осложнениями могут быть лимфоденит, тромбофлебит, сепсис.

Абсцесс следует дифференцировать с гематомой, аневризмой сосуда, флегмоной, опухолями. Начинающийся абсцесс, до сформирования гнойной полости, лечится консервативно в хирургическом отделении под наблюдением врача. При нагноении проводится вскрытие абсцесса и дренирование с промыванием полости лекарственными препаратами. Часто применяется проточно-аспирационное дренирование.

Уход за пациентом. Пациент обязательно должен быть госпитализирован в гнойно-септическое хирургическое отделение, соблюдать постельный режим. Для пораженной части обеспечивается покой или иммобилизация конечности, необходимо избегать давление на пораженную область, ни в коем случае не растирать и не массировать ее и не пользоваться согревающими компрессами, так как это может привести к распространению гнойного воспаления и сепсису.

Рожистое воспаление— острое поверхностное прогрессирующее воспаление кожи и слизистых оболочек. Вызывается пиогенным стрептококком.

В организм человека стрептококк проникает через ссадины, потертости, опрелости, царапины, раны, может распространяться гематогенным и лимфогенным путем.

Инкубационный период 4—6 дней, после проникновения стрептококка в организм болезнь проявляется остро — озноб, высокая температура тела, интоксикация (слабость, головная боль, нарушение сна и аппетита, учащение пульса, тошнота, рвота, иногда спутанное сознание и бред).

Местные симптомы появляются на следующий день. Рожистое воспаление по проявлению местных симптомов делится на 4 формы:

эритематозная, буллезная, флегмонозная, некротическая.

Эритематозная проявляется яркой четко ограниченной гиперемией, отеком кожи (воспаленный участок возвышается над здоровой кожей), кожа лоснится, блестит, горячая и резко болезненная при поверхностной пальпации. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, часто развивается лимфангит.

Для буллезной формы характерно появление на фоне покрасневшей кожи пузырьков различного размера, заполненных серозным или серозно-гемморагическим экссудатом. Длительность заболевания 1—2 недели. Окончание болезни сопровождается критическим падением температуры тела с обильным потоотделением.

По выздоровлении отечность и гиперемия исчезают и на участке поражения появляется шелушение.

При флегмонозной форме рожистого воспаления под кожей и в подкожно-жировой клетчатке появляется серозно-гнойное содержимое. Общее состояние более тяжелое чем при эритематозной форме.

Для некротической (гангренозной) формы характерно появление некротических участков мягкой ткани. Наиболее часто рожистое воспаление локализуется на лице, нижних конечностях, туловище.

После перенесенного заболевания повышается чувствительность организма к стрептококку, вследствие чего рожа нередко может неоднократно повторяться.

Осложнениями могут быть тромбофлебиты, лимфадениты и лимфангиты, слоновость конечностей, сепсис.

Лечение проводится обязательно в стационарных условиях.

Из антибиотиков чаще применяются такие как пенициллин, бициллин, стрептомицин; из сульфаниламидных препаратов выбирают белый стрептоцид, сульфацил, этазол.

Местно хорошие результаты дает ультрафиолетовое облучение (эритемная доза), обработка пораженных участков спиртом и наложение повязок с синтомициновой эмульсией, стрептоцидной суспензией.

При флегмонозной форме вскрывается участок со скопившимся гноем и дренируется;

При некротической — удаляется некротическая ткань. При интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия.

Уход за пациентом. Больные обязательно госпитализируются в инфекционное или хирургическое гнойно-септическое отделение в отдельную палату. Персонал должен быть соответствующим образом подготовлен, безупречно соблюдать правила ухода за пациентом и личной гигиены, тщательно следить за обезвреживанием инфицированного перевязочного материала.

Пациенту обеспечивается постельный режим, иммобилизация пораженной конечности, тщательный уход за всей кожей и слизистыми, высококалорийная диета с большим содержанием витаминов. Пациентам, переболевшим рожистым воспалением рекомендуется во избежание рецидивов следить за чистотой кожи, соблюдать личную гигиену, своевременно обрабатывать ссадины, трещины и потертости кожи йодной настойкой или 1% раствором бриллиантовой зелени.

Эризипелоид— свиная рожа — инфекционное заболевание, вызываемое палочкой свиной рожи. Попадает в организм человека через небольшие повреждения кожи. Наблюдается в основном у людей работающих с мясом, рыбой, охотников, поваров, ветеринаров. Заболевание поражает пальцы, кисть, стопы. Заражение происходит контактным путем.

Инкубационный период длится от нескольких часов до недели.

С первого дня заболевания на тыльной поверхности пальцев появляется болезненная, зудящая гиперемия и отек, резко ограниченные от неизмененной кожи. К концу недели пятно становится багрово-красным и отмечается сильный зуд. Потом все изменения претерпевают обратное развитие. Процесс может перейти на соседние пальцы, кисть, сопровождаться лимфаденитом и лимфангитом. Общее состояние почти не нарушается.

Дифференцировать необходимо с рожей, острым лимфангитом, панарицием.

Лечение проводится так же как при рожистом воспалении.

Дополнительно вводят специфическую сыворотку.

Лимфаденит— воспаление лимфатических узлов. Чаще всего это вторичное заболевание, вызванное токсинами, микробами, продуктами распада тканей в зоне первичного очага, поступившими в лимфатические узлы по лимфатическим сосудам. Вызывают лимфаденит гноеродные и специфические микробы, воспалительный процесс может быть катаральным и гнойным, распространяться на окружающие ткани, осложняться развитием флегмоны окружающей клетчатки(аденофлегмоны).

При катаральном воспалении лимфатические узлы увеличиваются, отекают, при пальпации болезненны, плотные с четкими границами, смещаются по отношению к другим тканям. Общее состояние может не нарушаться. При нагноении наблюдается гиперемия и отек кожи вокруг лимфатического узла, сам узел резко болезнен с участками размягчения, гной может прорываться в окружающие ткани, что приводит к образованию флегмоны. В этом случае общее состояние ухудшается. Чтобы решить вопрос о лечении лимфаденита, надо у пациента хорошо осмотреть близлежащие ткани и органы, которые могут при патологических изменениях вызвать воспаление узлов.

При обнаружении первичного очага пациент направляется к специалисту для лечения основного заболевания. В случае необнаружения первичного очага пациента направляют к педиатру или терапевту для более тщательного обследования, на исследование общего анализа крови, флюорографическое исследование легких для дифференциальной диагностики туберкулезного процесса.

Катаральную форму лечат консервативно: антибиотики, сульфаниламиды, местно тепло и компрессы (спиртовые или с камфорным маслом). При лимфадените на конечностях обязательно проводят ее иммобилизацию. Во всех случаях конечностях обязательно проводят ее иммобилизацию. Во всех случаях необходимо лечить первичный очаг воспаления. В стадии нагноения показано оперативное лечение: пункции, вскрытие с дренированием или удаление лимфатического узла.

Лимфангит- воспаление лимфатических сосудов. Острый лимфангит обычно бывает вторичным заболеванием, вызванным различными воспалительными очагами.

По локализации различают поверхностные и глубокие лимфангиты.

Клинически лимфангит делится на 2 формы: сетчатый и стволовый.

Для сетчатого характерна местная гиперемия в виде сетки, нити которой идут к регионарным лимфатическим узлам.

Стволовой имеет красные широкие полосы от входных ворот инфекции до увеличенного регионарного лимфатического узла. При развитии глубокого лимфангита часто на коже нет никаких изменений, кроме болезненного увеличенного малоподвижного регионарного лимфатического узла, выраженной интоксикации, изменения в общем анализе крови.

Лечение заключается в санации первичного очага, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, иммобилизации и возвышенном положении конечности. Лечение обычно проводится в хирургическом гнойно-септическом отделении стационара.

Флебит— воспаление вены. Развивается обычно как вторичная инфекция в результате любой другой хирургической инфекции близлежащих тканей и органов, инфицированной раны или неправильно выполненных внутривенных инфекций.

Пациенты отмечают боль по ходу поверхностной или глубокой вены. Пальпаторно поверхностная вена уплотнена и болезненна, изменения на коже незначительные. При глубоком процессе пациент отмечает боль при напряжении мышцы и движениях. Общее состояние ухудшается редко.

Лечение обычно консервативное: гепариновые мази, мазь Вишневского, согревающие компрессы.

С целью профилактики образования тромбов проводят обследования крови (коагулограмму или исследование протромбинового индекса), назначают препараты, уменьшающие свертываемость крови (фенилин, неодикумарин).

Тромбофлебит— острое воспаление стенки вены с образованием в просвете ее тромба. Причиной может послужить повреждение сосудистой стенки (травма, инъекция), воспаление вены, замедление тока крови, осложнение родов, операции, инфекционные заболевания (тиф, сепсис), повышение свертываемости крови.

По локализации различают тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, по клиническому течению — острый и хронический.

При поверхностном тромбофлебите характерно острое начало — интенсивные боли, гиперемия и отек по ходу вены, пальпация плотных болезненных тяжей и узлов под кожей, отек стопы, нарушение функции конечности, повышение температуры тела.

Тромбофлебит глубоких вен более тяжелое заболевание: появляются сильные боли в конечностях, отек всей конечности, интоксикация, повышение температуры тела до 40оС. Осложнением может быть тромбоэмболия любых сосудов, приводящая иногда к смерти пациента.

Лечение тромбофлебита проводят только в стационаре: антибиотики, сульфаниламиды, обезболивание, антикоагулянты под контролем протромбинового индекса, местно влажно-высыхающие повязки с антисептиками или мазевые повязки. При тромбоэмболии хирургическое лечение — тромбэктомия.

Уход за пациентом. Необходимо пациенту соблюдать строгий постельный режим. Конечность должна быть иммобилизированна и находиться в возвышенном положении. Массаж конечности и тепловые процедуры строго запрещены. При лечении антикоагулянтами ежедневный осмотр пациента на наличие симптомов кровотечения (осмотр слизистых, кожи, десен, цвет мочи и кала). При лечении гепарином исследование крови на протромбиновый индекс через каждые 6 часов, при введении препаратов кумаринового ряда — через 48 часов. Снижение протромбина ниже 50% может привести к кровотечению.

Медицинская сестра должна знать, что лечение этими препаратами нельзя прекращать на высоких дозах, а постепенно снижать дозы в течение 4—5 дней. С пациентами проводится беседа о профилактике тромбофлебита: лечение хронических воспалительных, сердечно-сосудистых заболеваний, занятия лечебной физкультурой, борьба с гиподинамией.

Бурсит — воспаление синовиальных суставных сумок. Наиболее частым возбудителем является стафилококк. Причиной могут быть травмы и проникновение микробов по лимфатическим путям из вблизи расположенных очагов. Бурсит может быть серозным и гнойным, острым и хроническим.

При воспалении сумки в области сустава появляется образование с гиперемией и отеком тканей вокруг, температура кожи повышается. При пальпации суставная сумка плотная болезненная, при нагноении с симптомами флюктуации. Функция самого сустава не ограничена, движения безболезненны, боль может появиться при натяжении сумки. Общие изменения выражены незначительно. Гнойный бурсит может осложниться артритом сустава.

Лечение может проводиться в амбулаторных условиях. Конечность иммобилизируется, местно применяются влажно-высыхающие повязки с 25% р-ром сульфата магния или повязки с мазью Вишневского.

После уменьшения отека и гиперемии применяется сухое тепло и физиопроцедуры. При затянувшемся течении проводят пункцию полости сумки с удалением экссудата и введением в нее антибиотиков.

При гнойном процессе показано оперативное лечение — вскрытие слизистой сумки и дренирование или удаление ее без вскрытия. Общее лечение заключается в проведении антибиотикотерапии, витаминотерапии.

Артрит — воспаление сустава. Артриты вызывают стрептококки, стафилококки, пневмококки и смешанная форма микрофлоры. Причиной могут послужить раны, травмы, занос инфекции лимфогенным и гематогенным путем из расположенных рядом гнойных очагов.

Клинически появляется боль в суставе, усиливающаяся при движении. Сустав увеличивается в объеме, контуры его сглаживаются, активные движения в нем полностью прекращаются. При пальпации области сустава определяется местное повышение температуры и резкая болезненность при надавливании.

При нагноении — баллотирование сустава. Гнойный процесс может переходить на сухожилия, фасции и мышцы. Общее состояние постепенно ухудшается: появляется интоксикация, температура тела повышается, озноб.

При рентгенографии изменения в суставе могут быть только на 10 день — небольшое расширение суставной щели, позднее будут деформации и сужения суставной щели, остеопороз.

Осложнениями артрита могут быть контрактуры, подвывихи, артрозы и анкилозы сустава.

Лечение проводится в хирургическом стационаре. Лечение состоит в иммобилизации конечности (окончатая гипсовая повязка), антибиотикотерапии местно и парентерально с учетом чувствительности микрофлоры, эвакуации экссудата из сустава. Пункции сустава с выведением экссудата и введением антибиотиков проводят ежедневно. После очищения сустава от гноя проводят физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру. При ухудшении состояния показано оперативное лечение артротомия (вскрытие сустава) с дренированием и последующим промыванием сустава антисептическими растворами. После лечения необходимо санаторно-курортное лечение.

Остеомиелит — гнойное воспаление костного мозга, распространяющееся на кость и надкостницу. Причиной остеомиелита могут быть травма кости и мягких тканей вокруг, послеоперационные осложнения, занос инфекции гематогенным путем из другого очага. Наиболее часто встречается острый гематогенный остеомиелит. Инфекция, попав в кость, вызывает воспаление костного мозга, гной через костные канальцы прорывается наружу под надкостницу, которая отслаивается от кости. Гной разрушает надкостницу и выходит в мягкие ткани, образуя обширную флегмону мягких тканей.

Клинически острый гематогенный остеомиелит начинается с подъема температуры тела до высоких цифр, появления боли в пораженной конечности. Состояние быстро ухудшается, появляется интоксикация, спутанное сознание, бред, изменения в общем анализе крови (высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ), в анализе мочи (появление белка и цилиндров). В пораженной конечности усиливается боль, приобретает рвущий, сверлящий, распирающий характер.

Мышцы напряжены и болезненны. Через несколько дней появляется отек мягких тканей и гиперемия кожи, местное повышение температуры, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. К концу недели появляется межмышечная флегмона (болезненное уплотненное образование с флюктуацией в центре). Состояние может осложниться сепсисом.

На рентгенограммах пораженной конечности изменения в кости начинаются только после 10 дня от начала заболевания (сначала появляется отслойка надкостницы — периостит, потом разрушение кости). Хронический остеомиелит часто является дальнейшим развитием острого. При разрушении кости образуются кусочки костной ткани (секвестры), которые при образовании свищей в мягких тканях выходят наружу. Общее состояние при хроническом остеомиелите страдает только в период обострения (выхождение секвестров и нагноение свищевого хода).

На пораженной конечности появляются свищи, из которых выделяются костные секвестры, серозный или гнойный экссудат. При обострении может образоваться опять флегмона мягких тканей.

Локализацию свищей и секвестров определяют на фистулограмме (рентгенография с введением контрастного вещества в свищевой ход).

Пациент с острым остеомиелитом подлежит экстренной госпитализации в гнойно-септическое отделение хирургического стационара.

Общее лечение осуществляют по принципам лечения острых гнойных заболеваний.

Местное лечение заключается во вскрытии флегмоны, рассечении надкостницы, трепанации костномозговой полости, дренировании костной полости и проведении проточно-аспирационного дренирования.

При хроническом остеомиелите применяется секвестротомия и пластика костной ткани.

Уход за пациентом. Пациенту необходим строгий постельный режим с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой. Ежедневно по дренажам проводится промывание костной полости антисептиками и введение таких препаратов как линкомицин, диоксидин, трипсин. В первые дни устанавливается индивидуальный медсестринский пост — наблюдение за состоянием пациента (измерение температуры тела до 4 раз в день, артериального давления, подсчет пульса, диуреза), проведение проточно-аспирационного дренирования 2—3 раза в день. По разрешению врача необходимо вставание пациента на костылях без нагрузки пораженной конечности, ранние движения в суставах, которые способствуют регенерации кости. Перевязки проводятся со строгим соблюдением асептики для профилактики реинфекции. После снятия гипсовой повязки длительное хождение на костылях, занятие лечебной физкультурой, массаж мышц конечностей, физиотерапевтическое лечение и санаторно-курортное лечение.

Date: 2015-07-01; view: 1649; Нарушение авторских прав