Б) Гестагенные (прогестагенные) и антигестагенные препараты 4 page

лечения, приходит к исходному уровню. Содержание в плазме крови ЛПВП не изменяется или несколько повышается.

Наиболее эффективен холестирамин при гиперлипопротеинемии IIа типа (см. табл. 22.3). Применяется также при IIб типе в сочетании с фибратами или кисло­той никотиновой. Принимают препарат внутрь. Из побочных эффектов наибо­лее типичны запор, тошнота, рвота.

Кроме холестирамина, в качестве желчного секвестранта применяется также другая высокомолекулярная ионообменная смола — колестипол (сополимер диэтилпентамина и эпихлоргидрина). Он обладает более приятными вкусовыми ка­чествами, чем холестирамин, при примерно одинаковой эффективности.

Всасыванию холестерина в кишечнике препятствует также бета-ситостерин (стероидное соединение растительного происхождения). У человека практичес­ки не всасывается из неповрежденного кишечника, однако при нарушении его барьерной функции обнаруживается в крови и может приводить к образованию ксантом. Препятствует абсорбции эндогенного и экзогенного холестерина. Пос­ледний эффект объясняется взаимодействием бета-ситостерина с желчными кис­лотами, которые необходимы для всасывания холестерина. Бета-ситостерин об­разует также комплексы с холестерином, вследствие чего с экскрементами выделяются повышенные количества холестерина. Уменьшаются содержание в плазме холестерина и триглицеридов, а также концентрация ЛПНП, хотя синтез холестерина в печени компенсаторно усиливается.

В основном применяется при II типе гиперлипопротеинемии. Эффективность препарата невысокая. Стоимость значительная. Переносится препарат хорошо. Возможны побочные эффекты: понос, иногда тошнота и рвота.

Пробукол (лорелко) по химическому строению относится к бисфенолам (на­поминает токоферол). Механизм гиполипидемического действия пробукола не­достаточно ясен. Он уменьшает содержание в плазме крови ЛПНП, стимулирует захват печенью ЛПНП (без участия рецепторов). На уровень триглицеридсодержащих липопротеинов практически не влияет. Показано, что он обладает антиоксидантной активностью, благодаря чему угнетает окисление ЛПНП, снижая их атерогенность.

Недостатком пробукола является то, что он снижает содержание в крови ЛПВП.

Назначают препарат внутрь. Всасывается не полностью (около 10%) и мед­ленно. t_1/2 ~ 1 мес. После прекращения приема обнаруживается в крови в течение 3-5 мес. При этом гиполипидемический эффект сохраняется до 3-6 нед. Выделя­ется преимущественно с желчью в кишечник, откуда выводится с экскрементами.

Применяется при II типе гиперлипопротеинемии. Максимальный эффект раз­вивается через 1-3 мес. Переносится препарат хорошо. Из побочных эффектов наиболее часты тошнота, диарея, боли в области живота.

Ряд важных препаратов относится к группе фибратов — производных фиброевой кислоты (клофибрат, гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат, ципрофибрат). Они повышают активность липопротеинлипазы эндотелия, увеличивают число ЛП-рецепторов и стимулируют эндоцитоз ЛПНП печенью. Уменьшают так­же синтез в печени и поступление в кровь ЛПОНП. Кроме того, в небольшой степени ингибируют синтез холестерина в печени (в основном на стадии образо­вания мевалоновой кислоты). В итоге в крови снижается содержание ЛПОНП, в меньшей степени ЛПНП (см. табл. 22.1).

Наиболее изученным гиполипидемическим препаратом этой группы является клофибрат (клофибрейт, мисклерон). В организме он быстро и полностью пре­вращается в парахлорфеноксиизомасляную кислоту, которая и обладает гиполипидемической активностью. Эффект проявляется уже через 2-5 дней после на­чала приема препарата и становится особенно выраженным через несколько не­дель или месяцев. При длительном лечении клофибратом наблюдается неболь­шое повышение в крови уровня антиатерогенных ЛПВП.

Клофибрат снижает агрегацию тромбоцитов, уменьшает содержание фибрина и повышает фибринолитическую активность крови.

Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная кон­центрация его активного метаболита (парахлорфеноксиизомасляной кислоты) определяется в крови через 4 ч. Снижение концентрации на 50% происходит при­мерно за 12 ч. В виде конъюгатов (глюкуронидов) выделяется с мочой.

Применяется при всех типах гиперлипопротеинемии, за исключением I типа. Особенно эффективен при III типе гиперлипопротеинемии (снижает повышен­ный уровень триглицеридов и холестерина). При II типе гиперлипопротеинемии применяется в сочетании с веществами, связывающими желчные кислоты (холестирамин и др.).

Из побочных эффектов возможны тошнота, диарея, сонливость, кожные вы­сыпания, лейкопения, холецистит, образование холестериновых желчных кам­ней, аритмии, снижение либидо, иногда сосудистые нарушения.

В настоящее время клофибрат применяется значительно реже, поскольку но­вые препараты из группы фибратов менее токсичны и реже вызывают побочные эффекты. Многие клиницисты рекомендуют применять клофибрат только при неэффективности гемфиброзила либо вообще отказаться от его использования.

По эффективности гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат и ципрофибрат (липанор) несколько превосходят клофибрат. Механизм их действия аналоги­чен таковому для клофибрата. Имеются некоторые различия в фармакокинетике (табл. 22.4). Наиболее длительно действуют фенофибрат (20-25 ч) и ципрофиб­рат (> 48 ч). Максимальный клинический эффект развивается медленно (для гем­фиброзила через 4 нед).

Характер побочных эффектов у новых препаратов сходен с таковыми при ис­пользовании клофибрата, но частота их существенно ниже.

Показания к применению аналогичны для всей группы фибратов.

Кислота никотиновая (ниацин) уменьшает содержание в плазме крови ЛПОНП, в меньшей степени ЛПНП и ЛППП. Уровень триглицеридов начинает снижаться раньше (через 1-4 дня), чем холестерина (на 5-7-й день). Кислота никотиновая угнетает липолиз в жировой ткани (благодаря активации фосфодиэстеразы уменьшается содержание цАМФ, что понижает активность внутрикле­точной липазы). При этом содержание в крови жирных кислот и их поступление к печени снижаются. Естественно, это сказывается на биосинтезе триглицеридов и ЛПОНП. Содержание ЛПОНП и ЛПНП в плазме уменьшается. При длитель­ном применении кислота никотиновая повышает уровень ЛПВП.

Она хорошо и быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Выделя­ется с мочой, в основном в виде неизмененного вещества и частично — его мета­болитов.

В качестве гиполипидемического средства эффективна при гиперлипопротеинемии II-V типа (особенно при III и V). Принимается в высоких дозах (при­мерно в 100 раз выше назначаемых в качестве витамина).

Применение кислоты никотиновой ограничивают ее побочные эффекты: ги­перемия кожи, зуд, рвота, диарея, возможны образование пептических язв же­лудка, дисфункция печени, гипергликемия, гиперурикемия и др.

Для снижения выраженности побочного действия кислоты никотиновой синтезиро­ваны ее малорастворимые соли, эфиры, амиды, медленно гидролизующиеся до кислоты, но длительно поддерживающие определенный ее уровень в крови. Наиболее эффектив­ными из них оказались пиридилкарбинол (роникол), холексамин. Кроме того, нашли применение такие производные кислоты никотиновой, как ксантинола никотинат и инозитолникотинат.

К числу веществ, способствующих экскреции и катаболизму холестерина, отно­сятся полиненасыщенные (полистовые) жирные кислоты (линолевая, линоленовая и арахидоновая). Они увеличивают содержание холестерина в желчи и экск­рементах, а также интенсивность его катаболизма в печени. В медицинской практике применяют препараты линетол и арахиден (содержат смеси этило­вых эфиров ненасыщенных жирных кислот). Линетол получают из льняного мас­ла, а арахиден — из липидов поджелудочной железы и надпочечников крупного рогатого скота. Оба препарата применяют как один из компонентов в комплекс­ной терапии гиперлипопротеинемии II-V типа. Вводят их энтерально.

Гиполипидемическим эффектом обладает также декстротироксин (D-тироксин). Он представляет собой синтетический правовращающий изомер гормона щитовидной желе­зы тироксина. Декстротироксин активирует катаболизм холестерина в печени. Под влия­нием микросомальных ферментов печени холестерин более интенсивно превращается в желчные кислоты. В плазме крови снижается содержание ЛПНП. В жировой ткани пре­парат может стимулировать липолиз, что способствует повышению синтеза ЛПОНП. В то же время уровень триглицеридов, а также основной обмен изменяются мало.

Препарат рекомендован для лечения гиперлипопротеинемии II и III типа. Эффекти­вен при энтеральном введении.

Декстротироксин аналогично эндогенному L-тироксину сенсибилизирует миокард к действию катехоламинов, что способствует развитию или усилению стенокардии и сер­дечных аритмий. Это может приводить к повышению смертности при ишемической бо­лезни сердца. Поэтому в ряде стран применение декстротироксина прекращено или зна­чительно ограничено, хотя отрицательное влияние препарата на сердце и может быть нивелировано β-адреноблокаторами. Декстротироксин в основном назначают людям молодого возраста, особенно с гипофункцией щитовидной железы.

Еще раз следует подчеркнуть, что во многих случаях при лечении гиперлипопротеинемий наиболее выраженный эффект дает комбинированное применение препаратов с разным механизмом действия (статины + холестирамин; гемфиброзил + холестирамин; кислота никотиновая + колестипол; кислота никотиновая + статины + секвестранты желчных кислот).

В комплексе противоатеросклеротических средств используют и так называе­мые эндотелиотропные препараты (ангиопротекторы), снижающие проницаемость эндотелия для атерогенных липопротеинов. К таким препаратам относится пармидин (пиридинолкарбамат, ангинин, продектин). Обладая антибрадикининовым эффектом, он тормозит отек и уменьшает проницаемость сосудистой стен­ки. Кроме того, пармидин улучшает микроциркуляцию в сосудистой стенке, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Способствует регенерации эластических и мы­шечных волокон в местах отложения холестерина. Снижает свертываемость кро­ви. Вводят его внутрь в течение нескольких месяцев. Переносится препарат хо­рошо. Иногда вызывает тошноту, аллергические реакции.

Определенное значение в профилактике развития атеросклероза и его ослож­нений придается также антиоксидантам (токоферола ацетат, кислота аскор­биновая и др.), влияющим на перекисные механизмы развития атеросклероза. Основной принцип их действия заключается в ингибировании свободнорадикального окисления липидов молекулярным кислородом.

Необходимо учитывать, что об эффективности и безопасности противо­атеросклеротических препаратов или их сочетаний можно судить только на основании длительных клинических исследований на большом контингенте больных.

Глава 23

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОЖИРЕНИИ

Ожирение проявляется в избыточном отложении жиров. Это возникает в ре­зультате нарушения в течение длительного времени энергетического баланса. При этом поступление энергии с пищей превосходит ее расход, например при недо­статочной физической нагрузке. Естественно, что важнейшими факторами, спо­собствующими развитию ожирения, являются повышенное содержание жиров в пищевом рационе и гиподинамия. Следует иметь в виду и генетическую предрас­положенность к избыточной массе тела. Кроме того, важную роль играют психи­ческие и нейроэндокринные факторы, а также возраст.

Ожирение представляет собой серьезную медицинскую проблему, так как яв­ляется фактором риска развития диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, остеоартрита и многих других хронических заболеваний. Кроме того, увеличивает­ся преждевременная смертность такого контингента людей. Поэтому снижение массы тела — не основная и не единственная цель; главная задача лечения ожире­ния заключается в уменьшении инвалидизации и смертности от заболеваний, со­путствующих ожирению.

Основной принцип лечения ожирения заключается в снижении калорийнос­ти принимаемой пищи и повышении физической активности. При недостаточ­ной эффективности этих подходов приходится прибегать к фармакологическим препаратам. Средства, применяемые при лечении ожирения, могут быть представ­лены следующими группами:

1. Средства, подавляющие аппетит (анорексигенные средства).
2. Средства, стимулирующие липолиз и термогенез (агонисты β₃-адренорецепторов).
3. Средства, нарушающие всасывание жиров в пищеварительном тракте (инги­биторы липазы).
4. Средства, по органолептическим свойствам заменяющие жиры (обладающие низкой калорийностью или не всасывающиеся из пищеварительного тракта).
5. Средства, заменяющие сахар (не являющиеся углеводами и не участвующие в синтезе жиров).

Средства, понижающие аппетит (анорексигенные средства) могут быть пред­ставлены следующими группами.

I. Средства, влияющие на катехоламинергическую систему (стимули­рующие ЦНС)

Фепранон

II. Средства, влияющие на катехоламинергическую и серотонинергическую системы

Сибутрамин

Все эти препараты влияют на центральные механизмы регуляции аппетита, ло­кализованные в гипоталамусе (см. главу 15.1).

К эффективным анорексигенным веществам относится фенамин — соединение из группы фенилалкиламинов с центральными и периферическими симпатомиметическими свойствами. Механизм его действия заключается главным образом в том, что он усилива­ет высвобождение из нервных окончаний норадреналина и дофамина и угнетает их обрат­ный захват (см. главу 11.6). При этом стимулируются центральные адренорецепторы и дофаминовые рецепторы (см. табл. 15.1), что приводит к угнетению центра голода. Кроме того, фенамин оказывает стимулирующее влияние на кору головного мозга и, возможно, вторично затормаживает центр голода. Однако анорексигенное действие — не единствен­ный эффект фенамина. В связи с тем что это вещество относится к активным психостиму­лирующим средствам и обладает выраженными периферическими симпатомиметически­ми свойствами, при его применении возникают беспокойство, бессонница, тахикардия, повышение артериального давления. Представляет опасность возможность развития фи­зической лекарственной зависимости. Поэтому в качестве анорексигенного средства фе­намин не используют.

Был синтезирован ряд аналогов фенамина (производные фенилалкиламина) с более избирательным анорексигенным действием, например фепранон (амфепранон). Фармакологически он сходен с фенамином, но уступает ему по способнос­ти уменьшать аппетит. Механизм анорексигенного эффекта фепранона аналогичен таковому фенамина, однако он в меньшей степени стимулирует ЦНС. Кроме того, у него не столь резко выражены периферические адреномиметические эффекты.

Назначение препарата сочетают с уменьшением приема пищи. Вводят фепра­нон внутрь, обычно за 30-60 мин до еды. Во избежание нарушения сна принима­ют его только в первой половине дня. Лечение необходимо проводить под на­блюдением врача.

При использовании фепранона возможны побочные эффекты со стороны сер­дечно-сосудистой системы (тахикардия, повышение артериального давления, аритмии) и ЦНС (беспокойство, нарушение сна). Отмечено развитие привыка­ния и физической лекарственной зависимости.

Противопоказан препарат при выраженной артериальной гипертензии, коро­нарной недостаточности, нарушениях мозгового кровообращения, при глауко­ме, тиреотоксикозе, нервных заболеваниях, сопровождающихся повышением воз­будимости ЦНС и судорогами.

Анорексигенным свойством обладают и избирательные ингибиторы обратно­го нейронального захвата серотонина. Однако известные ранее препараты этой группы в связи с побочными эффектами больше не применяются. В качестве примера можно назвать флуоксетин, используемый в основном в качестве ан­тидепрессанта (см. главу 11.2). Однако он обладает и выраженным анорексигенным эффектом.

Сибутрамин (меридиа) является анорексигенным средством, ингибирующим обратный нейрональный захват норадреналина, серотонина и дофамина. Пони­жает концентрацию в сыворотке крови мочевой кислоты, благоприятно влияет на содержание липидов.

Быстро и хорошо (~ 77%) всасывается из пищеварительного тракта. Большая часть препарата метаболизируется при первом прохождении через печень. Обра­зующиеся метаболиты обладают анорексигенной активностью. Сибутрамин и ме­таболиты в значительной степени связываются с белками плазмы крови; выделя­ются в основном почками.

Из побочных эффектов отмечаются прессорное действие, тахикардия, нару­шение сна, головная боль, стимуляция ЦНС, запор и др.

Открытие на адипоцитах жировой ткани β₃-адренорецепторов и выяснение их стимулирующего влияния на липолиз и термогенез способствовали поиску агонистов этих рецепторов в качестве средств для лечения ожирения. Получены пер­вые соединения этого типа и проведены предварительные клинические испыта­ния. Применение указанных веществ приводило к снижению у пациентов повышенной массы тела, однако оценить перспективы таких соединений в лече­нии ожирения пока затруднительно.

Одним из путей лечения ожирения является ограничение всасывания жиров в кишечнике. Достигается это путем ингибирования фермента липазы, необходи­мой для всасывания пищевых жиров. Одним из таких препаратов является орлистат (ксеникал). Он необратимо ингибирует липазу в желудке и кишечнике, что препятствует гидролизу пищевых триглицеридов на свободные жирные кислоты и моноглицериды. При этом всасывание жиров (триглицеридов, холестерина) умень­шается примерно на 30% (при 3-кратном энтеральном приеме препарата в день). Несколько нарушается также всасывание жирорастворимых витаминов. Сам орлистат абсорбируется в незначительной степени. Около 83% препарата выделяется кишечником в неизмененном виде. Почками выводится менее 2% вещества. Пол­ностью орлистат элиминирует через 3-5 дней. Побочные эффекты выражены в небольшой степени и зависят от содержания пищевых жиров. Обычно это импе­ративные позывы к дефекации, боли в области живота, диарея, тошнота, рвота.

Кроме того, используются различные заменители жиров, обладающие более низкой калорийностью или плохо всасывающиеся из пищеварительного тракта. Органолептически и по консистенции они имитируют жиры и поэтому с успехом используются в кулинарии. Одним из таких заменителей является олестра, ко­торая совсем не всасывается из кишечника. Она является производным полиэс­тера сукрозы, содержащим 6-8 боковых цепей в виде жирных кислот.

Олестра угнетает всасывание жирорастворимых витаминов (поэтому в ее со­став добавляются витамины A, D, Е и К), а также абсорбцию холестерина и жел­чных кислот. Снижает содержание в крови ЛПНП.

Побочные эффекты: спастические боли в области живота, диарея.

Для снижения калорийности пищи уже давно рекомендовано ограничивать прием сахара или пользоваться его заменителями неуглеводной структуры (типа сахарина, аспартама), которые по вкусу сходны с сахаром, но обладают низкой калорийностью или плохо всасываются из пищеварительного тракта. Это весьма рациональный путь, так как углеводы (глюкоза) являются одним из важных ис­точников синтеза жиров в организме.

Поиски новых средств для лечения ожирения проводятся в основном в ряду веществ с анорексигенной активностью. Так, выделение гормона клеток жиро­вой ткани лептина (см. главу 15.1), подавляющего аппетит, привело к созданию рекомбинантного лептина. Введение его страдающим ожирением способствует снижению массы тела. Однако это наблюдалось только при недостаточности эн­догенного лептина.

Установлена важная роль в регуляции массы тела нейропептида Y, который по­вышает аппетит. Поэтому ведутся интенсивные поиски антагонистов этого пеп­тида.

Аппетит подавляет и меланокортин, взаимодействующий со специальными рецепторами (МС₄). В эксперименте показано, что агонисты этих рецепторов уменьшают аппетит, а антагонисты повышают его. Естественно, что агонисты могут быть использованы в качестве возможных анорексигенных средств.

Выделен пептид орексин, который стимулирует аппетит. Вещества, блокирую­щие рецепторы орексина, в принципе должны понижать аппетит.

Большой интерес представляет холецистокинин, продуцируемый клетками пи­щеварительного тракта. Он не только влияет на некоторые функции желудочно-кишечного тракта (см. главу 15), но и функционирует в качестве фактора насы­щения. В настоящее время исследуются перспективные для практики соединения, активирующие систему холецистокинина.

Таким образом, поиски анорексигенных средств существенно расширились. Очевиден несомненный прогресс в разработке новых принципов лечения ожире­ния. Это связано с успехами фундаментальных исследований, определивших но­вые «мишени» для действия препаратов. Однако по значимости на первом месте по-прежнему остается сочетание малокалорийной диеты с достаточной физичес­кой активностью. Фармакотерапия в данном случае имеет вспомогательный характер.

Глава 24

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ОСТЕОПОРОЗА

При остеопорозе происходит уменьшение массы и плотности костей, изме­няется также их микроархитектоника, что приводит к повышению их хрупкости и увеличению риска переломов (позвонков, шейки бедра и др.) и является неред­кой причиной инвалидизации и преждевременной смерти пожилых людей. Лече­ние таких больных длительное и требует значительных финансовых затрат. Боль­шая распространенность остеопороза у людей среднего и старшего возраста стимулировала интенсивный поиск эффективных лекарственных средств для ле­чения и профилактики этой патологии.

Как известно, костная ткань постоянно находится в процессе обновления. В течение всей жизни происходят резорбция кости (за счет деятельности остеок­ластов) и образование новой костной ткани (остеобластами). Масса костной тка­ни достигает максимума к 30 годам и затем постепенно снижается; к 75 годам она может уменьшиться на 30-50%. Остеопороз возникает при нарушении динами­ческого равновесия между резорбцией кости и ее образованием. Регулируется этот баланс рядом эндогенных веществ: половыми гормонами, гормоном паращитовидной железы, гормоном роста, кортикостероидами, кальцитонином, витами­ном D и его метаболитами, специальными протеинами, регулирующими актив­ность остеокластов (остеопротегерин и др.), цитокинами, ионами кальция. Кроме того, важную роль в поддержании нормальной массы и структуры костей играют механическая нагрузка и генетические факторы.

Препараты, оказывающие благоприятный эффект при остеопорозе, могут быть представлены следующими группами:

I. Гормоны, их аналоги и производные

1. Половые гормоны (эстрогены, андрогены)

2. Кальцитонины

II. Активные метаболиты витамина D₃ (альфакальцидол, кальцитриол)

III. Комбинированный препарат животного происхождения (оссеин-гидроксиапатит)

IV. Синтетические соединения

1. Бисфосфонаты (этидронат, памидронат, алендронат и др.)

2. Фториды (натрия фторид, натрия монофторфосфат)

3. Соли кальция (кальция карбонат, цитрат и др.)

4. Анаболические стероиды (ретаболил, феноболин)

Фармакотерапевтическая эффективность приведенных веществ обусловлена

их способностью в той или иной степени восстанавливать нарушенный баланс между образованием кости и ее резорбцией. Исходя из основной направленнос­ти действия препаратов, их можно классифицировать следующим образом.

Остеопороз обычно возникает у людей пожилого возраста и связан, как пра­вило, со снижением продукции половых гормонов. Чаще остеопорозом страдают женщины 50-55 лет и старше. Обусловлено это дефицитом эстрогенов, наблюда­емым в менопаузе. При развившемся остеопорозе у 1/3-1/6 женщин возникают переломы. Основным средством профилактики в данном случае являются эстро­гены, которые принимают в течение 5-10 лет. Эстрогены, оказывающие угнетаю­щее влияние на остеокласты, уменьшают резорбцию костной ткани. Учитывая предполагаемую возможность повышения при этом частоты рака грудной желе­зы и матки, считаются целесообразным применять эстрогены совместно с гестагенами. Полагают, что такое сочетание гормонов снижает риск развития указан­ных опухолевых заболеваний.

При постменопаузальном остеопорозе используют также активные метаболи­ты витамина D₃, бисфосфонаты, кальцитонин и другие препараты, подавляющие процесс резорбции костной ткани и(или) стимулирующие ее образование.

Одним из естественных регуляторов гомеостаза кальция является гормон каль­цитонин, продуцируемый специальными клетками щитовидной железы (см. гла­ву 20.2.3). Его действие в основном направлено на костную ткань: он подавляет активность остеокластов и таким путем снижает резорбцию кости. Созданы раз­личные препараты кальцитонина: синтетический кальцитонин человека (сибакальцин), природный свиной кальцитонин (кальцитрин), синтетический каль­цитонин лосося (миакальцик), кальцитонин угря (элкатонин). В медицинской практике наиболее часто применяют миакальцик. Вводят его подкожно, внут­римышечно и интраназально (спрей). Поскольку кальцитонин понижает содер­жание ионов кальция в крови, необходимо дополнительно вводить соли кальция. Применяют миакальцик при постменопаузальном, сенильном, кортикостероидном остеопорозе. Помимо влияния на обмен кальция, кальцитонины обладают отчетливым болеутоляющим эффектом. Поэтому особенно целесообразно исполь­зование препаратов кальцитонина при остеопорозе, сопровождающемся болями.

Побочные эффекты довольно часты: возможны тошнота, снижение аппетита, покраснение кожных покровов и др. У ряда больных возникает резистентность к препарату, что объясняют образованием антител или уменьшением числа рецеп­торов, с которыми взаимодействует миакальцик. Перерывы в лечении уменьша­ют вероятность развития устойчивости к препарату. Можно чередовать препара­ты, получаемые из различных источников.

Важная роль в регуляции кальция принадлежит активным метаболитам вита­мина D₃ (кальцитриол, альфакальцидол). Они способствуют всасыванию в кишечнике кальция и фосфора, а также реабсорбции кальция в почечных канальцах, стимулируют мобилизацию кальция и фосфора из костей и поступление их в плаз­му крови. При насыщении последней происходит повышение минерализации ко­стей. Указанные препараты снижают уровень паратиреоидного гормона. Их при­меняют при гипокальциемии (в том числе при гиперпаратиреозе), а также при остеопорозе.