Особенности эпидемического процесса при внутрибольничных инфекциях

Внутрибольничные инфекции (ВБИ, синонимы: ятрогенные инфекции, нозокомиальные инфекции, госпитальные инфекции) возникают вследствие заражения больных в стационарах. В современный период в развитых странах возникает приблизительно 5-12% госпитальных инфекций по отношению к общему количеству госпитализированных больных. Заболеваемость ими растет. На І месте из госпитальных инфекций стоят ОРЗ, потом - острые септические инфекции (ОСИ). До 30-35% хирургических вмешательств осложняются ОСИ (острые пневмонии, сепсис, инфекции мочевых путей в урологических отделениях, в роддомах - заболевания новорожденных и рожениц). Большую часть составляют кишечные заболевания (сальмонеллез в детских больницах, в домах грудного ребенка), вирусные гепатиты В, С, Д, ВИЧ-инфекция, как побочный результат парентеральних вмешательств и гемотрансфузий, геморрагические вирусные контагиозные лихорадки. Госпитальные инфекции имеют отрицательное влияние на течение основного заболевания, приводят к увеличению сроков пребывания больного в стационаре, к резкому снижению эффективности лечения основного заболевания, к хронизации процессу, инвалидизации, а иногда к смерти больного. Особенности развития внутрибольничного эпидемического процесса определяются особенностями контингента госпитализированных больных и популяции возбудителей (госпитальные штаммы), а также условиями, в которых развивается эпидемический процесс госпитальной инфекции.

"Госпитальная" популяция людей, которая находится на лечении в реанимационных, детских, урологических, гематологических отделениях, имеет сниженную неспецифичную резистентность, а также нередко - нарушения системы иммунитета. При травмах и хирургических вмешательствах происходят повреждение местных барьеров, факторов защиты организма. Открытые раны, нарушения трофики тканей - это входные ворота для ОСИ. Реанимационные мероприятия поддерживают жизнь у чрезвычайно ослабленных людей, и такая прослойка в стационаре может быть довольно значительной. Увеличивается количество людей преклонного и старческого возраста, которым продолжают жизнь медицинскими мероприятиями, недоношенных детей, детей с пороками развития, которые вследствие недостатков иммунной системы очень чувствительны к инфекциям. Широкое применение антибиотиков, иммунодепресантов, химиотерапии, лучевой терапии, разнообразные лечебные и диагностические манипуляции (сосудистые катетеры, мочевые катетеры, эндоскопия, колоноскопия) способствует распространению возбудителей ОСИ и других инфекций среди специфического контингента населения - среди больных людей с ослабленной резистентностью, с нарушением иммунитета и открытыми входными воротами - очень восприимчивых, что обеспечивает возбудителю быстрое распространение. Эпидемический процесс в такой популяции может поддерживаться также поступлением новых восприимчивых людей, а также новых источников инфекции.

Социальные условия, которые оказывают содействие распространению госпитальных штаммов инфекций:

· это круглосуточное пребывание больных в стационаре в тесном контакте;

· маленькие помещения, много больных в одной палате;

· один туалет на отделение;

· недостатки текущей дезинфекции;

· нарушения асептики и антисептики.

Сниженная резистентность организма госпитализированных больных ведет к тому, что в лечебных учреждениях возможны вспышки заболеваний, которые вызваны не только патогенными возбудителями, а также условнопатогенными и даже микробами - оппортунистами. Микробы - оппортунисты - это непатогенные паразиты, которые приводят к развитию патологии только в экстремальных случаях, например, у онкобольных на фоне лучевой болезни. В нормальных условиях они совсем безвредны.

Для установления условнопатогенной флоры, как возбудителей госпитальной инфекции, имеет значение также характер взаимоотношений между больными, между больными и персоналом. В госпитальных условиях наблюдается подключение новых дополнительных путей и факторов передачи. Кроме того, дополнительные пути и факторы передачи формируют новые необычные входные ворота, которые во внебольничных условиях не встречаются. В условиях стационара действует:

1) особый бытовой путь передачи - руки здоровых людей, которые после прикосновения к контаминированным объектам внешней среды заносят возбудителя в организм (например, при кормлении детей после их туалета, при нарушении правил асептики в перевязочных хирургических отделений);

2) парентеральный путь передачи во время инъекций, операций, переливания крови (заражение на вирусные гепатиты В, С, Д и ВИЧ инфекцию);

3) инвазионный путь заражения во время медицинских манипуляций (катетеризация мочевого пузыря, сосудов, эндоскопическое исследование способствуют заносу ОСИ через инструменты, приборы).

Часто происходит формирование дополнительных входных ворот инфекции. Возбудитель попадает в необычные места (плевральная полость, полость суставов, брюшина, поверхность раны, мочевыводящие пути), которые не отвечают месту локализации возбудителя с традиционным механизмом передачи. Выделение из дыхательных путей работниками стационара протея, синегнойной палочки, приводят у госпитализированных хирургических больных не к патологии дыхательных путей, а к раневой инфекции. Сапрофитная флора - cl. tetanі, сl.perphrіnges - при попадании в стерильные ткани и полости, которые не имеют местного сопротивления и практически беззащитные, могут давать тяжелые заболевания. В больничных условиях возможна активация эндогенной инфекции - аутоинфекция (персистенция возбудителя, носительство - сепсис, септические эндокардиты, например, после операции на сердце).

Условия стационара формируют так называемые госпитальные штаммы возбудителя. Чаще всего под госпитальными штаммами понимают культуры, которые выделяют от больных в стационаре. Прежде всего, они характеризуются полирезистентностью к антибиотикам, стойкостью к антисептикам и дезинфектантам. У госпитальных штаммов есть еще один важный признак - повышенная вирулентность, которая обеспечивается пассажем через ослабленные организмы (имеет способность активно размножаться в организме ослабленного больного при низких инфицирующих дозах, и в условиях стационара вызывать заболевание). Формирование госпитального штамма является отображением процесса саморегуляции в условиях замкнутого коллектива, который состоит из людей со сниженной резистентностью.

Основные микроорганизмы, которые вызывают ВБИ: 1. Кокки: золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, стрептококки группы А, В, энтерококки;

2. Грамм-отрицательные аэробы - сальмонеллы, шигеллы, протей, цитробактер, энтеробактер, клебсиелла, синегнойная палочка;

3. Вирусы гепатитов В, С, Д, ВИЧ, цитомегаловирус, вирус кори, ветряной оспы

4. Грибы рода кандида;

5. Простейшие, гельминты.

Кишечные инфекции, главным образом, сальмонеллез и колиэнтерит могут распространяться в стационарах, как правило, среди детей и новорожденных. Шигеллёз как госпитальная инфекция имеет значение для психиатрических больниц.

Госпитальный сальмонеллез - это антропонозная ветвь в циркуляции возбудителя, которая обеспечивает его сохранение в особой форме. Возбудитель госпитального сальмонеллеза, в основном, Salmonella typhіmurіum, которая выделяется в стационарах. Она имеет существенные отличия от возбудителей пищевого сальмонеллеза. Выявленные биохимические особенности - способность разлагать инозит в 1 сутки. Госпитальный штамм был обозначен как ІІ R типа (имеет 6 биовариантов, до 20 фаготипов). Сальмонеллы госпитального штамма резистентны к антибиотикам и не чувствительны к индикаторным бактериофагам международной классификации. Факт заболевания госпитализированных людей при заражении низкими дозами через факторы передачи, на которых возбудитель не накапливается, свидетельствует про выборочную повышенную вирулентность для людей (в то же время слабую вирулентность для мышей). Антигенная структура госпитальных штаммов отличается от негоспитальных. Сегодня установлено, что все выявленные особенности госпитальных штаммов обусловлены внехромосомным наследственным материалом - плазмидами. Выявлено, что госпитальная популяция S.t.m. по плазмидной характеристике неоднородна (10 вариантов плазмидной структуры), она может циркулировать только в условиях стационара - вне больниц не сохраняется как вид (может давать спорадические случаи среди детей раннего возраста). Наряду с S. t. m. в некоторых стационарах выявлены другие сальмонеллы (S. wіen, S. haіfa).

У детей до 2 лет, больных на сальмонеллез, после короткой инкубации (до 7 дней) развивается диарейный синдром, который сопровождается выделением во внешнюю среду большого количества возбудителя (10 ⁷ – 10 ⁸ в 1 г). Выделение возбудителя продолжается и в периоде реконсвалесценции, и дальше до 2-3 месяцев, и далее. Заражение происходит контактно - бытовым путем, но очень своеобразно и, чаще всего, фактором передачи являются руки работников отделения, так как туалет детей и их кормление осуществляют одни и те же лица, они заражают детей, а также окружающие предметы, медикаменты. Есть данные о возможности передачи возбудителей через воздух (воздушно-капельный, воздушно-пылевой путь передачи).

Признаки госпитального сальмонеллеза: 1) медленное развитие вспышек; 2) эстафетность передачи; 3) отсутствие связи с пищевыми продуктами (особенно наглядно среди грудных детей) и с водой; 4) высокая контагиозность многих объектов, которых касался больной и обслуживающий персонал; 5) высокая устойчивость на объектах внешней среды (выявляют возле кровати больного - тумбочка, стенка, чистое судно или на рабочем месте медсестры - полка, где хранятся медикаменты, поверхность флакона с жидкостью для инъекций, с бикса, со стола с дезинфектантами). Находят возбудителя даже после дезинфекции, наблюдаются повторные волны заболеваний однотипным возбудителем. В пораженном стационаре остановить развитие внутрибольничного сальмонеллеза чрезвычайно сложно, поэтому для борьбы проводят радикальные меры (закрытие стационара, выписку всех больных, многоразовую дезинфекцию по типу заключительной с последующим косметическим ремонтом). В роддомах и детских стационарах должно проводиться бактериологическое обследование персонала при поступлении на работу, а также по эпидпоказаниям, при этом фиксируется внимание на варианте RІІ S.t.m. Лица, которые выделяют возбудителя, санируются. Беременные обследуются на кишечную группу. При наличии клинических данных, рожениц с поносом направляют в обсервационное отделение. При плановой госпитализации в детские стационары необходимо в поликлинике провести бактериологическое обследование ребенка. При поступлении в ургентном порядке исследуется кал и моча на сальмонеллез ребенка и матери, при поносах их госпитализируют в боксы. Основное внимание в стационарах направлено на противоэпидемический режим, в соответствии с инструкциями - влажная уборка с применением дезинфицирующих растворов, постоянное мытье рук персоналом и их дезифекция после туалета детей, перед кормлением. Смывы с объектов, как правило, положительны там, где их касался только персонал, а где - только матери - смывы отрицательные. При закрытии стационара на карантин выписка детей проводится только домой, нельзя переводить в другие стационары даже не заболевших сальмонеллезом детей. Все больные должны быть немедленно изолированы, переведены в инфекционные стационары. Активное выявление больных и носителей в роддомах происходит при обследовании всех рожениц и сотрудников.

Коли-инфекция или коли-энтериты как самостоятельная эндогенная инфекция была сначала описана на основе внутрибольничных вспышек.

Кишечные палочки, которые вызывают патологический процесс в кишечнике, подразделяют на 3 группы:

1. Энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП), вегетация которых в тонком кишечнике, главным образом, у детей до года, ведет к развитию коли-энтерита;

2. Энтероинвазивные дезинтериеподобные кишечные палочки, которые вызывают патологию в дистальном отделе толстого кишечника (болеют чаще взрослые);

3. Энтеротоксигенные кишечные палочки, вызывают холероподобный энтерит.

Внутрибольничные вспышки в данное время, в основном, вызываются первой группой (О20, О25, О26, О33, О44, О55, О142, О111), кроме того, начал распространяться О18- - штамм, который относят к энтеротоксигенним. Все ЭПКП имеют О- и Н-антигени, делятся по О- антигену на много серотипов, по Н-антигену тоже на ряд типов. Патогенность разных О- групп не равнозначная, О111 - в особенности патогенный. В процессе эпидемической циркуляции патогенность изменяется, часто усиливается, характеризуется полирезистентностью к антибиотикам, которую приобретают за счет плазмидной конъюгации. Поражает детей до года, чаще первого полугодия, еще точнее - новорожденных первых 2 месяцев жизни. Бывают вспышки в роддомах (О111, О55, О33, О26, О18, О118), болеют недоношенные дети, на искусственном выкармливании, при круглосуточном совместном пребывании в палатах новорожденных. Источник инфекции, чаще всего, - больные дети, роженицы. У детей с коли-энтеритом возбудитель выделяется в первую неделю в очень высокой концентрации (миллиарды клеток на 1 г испражнений), в чистой культуре, происходит полное вытеснение нормальной флоры. Наблюдаются и легкие формы, и носительство (носительства больше). Возбудитель стойкий во внешней среде. Путь передачи контактно-бытовой, как и при сальмонеллезе. Невосприимчивость к ЭПКП после года не связана с иммунитетом, а является результатом развития пищеварительной системы ребенка на протяжении первого года жизни. Нахождение ЭПКП в ротоглотке, полости носа, в воздухе, в пыли свидетельствует о возможности аэрозольного пути передачи. Противоэпидемические мероприятия проводятся как при госпитальном сальмонеллезе.

Вирусные гепатиты составляют важную проблему госпитальной патологии, прежде всего, гепатиты В, Д, С, при которых ведущим является парентеральный путь передачи. Эти заболевания имеют продолжительный инкубационный период 3-6 месяцев, поэтому проследить, где больной заразился, тяжело. Группами риска на заболеваемость вирусными гепатитами, в первую очередь, являются медицинские работники (лаборанты, манипуляционные сестры, хирурги, стоматологи, гинекологи, работники станции переливания крови, отделений гемодиализа). Медики болеют вирусными гепатитами в 5 раз чаще, чем другое население. Другую большую группу составляют инъекционные наркоманы, лица с беспорядочными половыми связями, гомосексуалисты, проститутки. Довольно часто люди заражаются в больницах (туббольницах, кожвендиспансерах, гематологических и хирургических отделениях, в отделении гемодиализа, стоматкабинетах), но заболевание развивается после выписки из стационара через 2-6 месяцев, поэтому человек не всегда связывает свое заболевание с пребыванием в стационаре. Причем много бессимптомных форм и носительства (соотношение манифестных и бессимптомных форм составляет 1:100), при переливании крови манифестных форм больше (1 мл крови содержит до 10⁶-10⁹ инфицирующих доз, поэтому достаточно проникновения минимального количества инфицированной крови на инструментах, чтобы человек заразился вирусным гепатитом).

Для профилактики парентеральных гепатитов, также и ВИЧ-инфекции проводится обследование донорского материала: крови, костного мозга, органов и тканей с использованием высокоинформативных методов иммунодиагностики (ИФА, ПЦР). Максимально сокращается применение медицинского инструментария многоразового использования и внедряются в практику одноразовые инструменты. Необходимо проводить работу по ограничению необоснованных инструментальных вмешательств и обследований, инъекций, инвазионных процедур. ВОЗ рекомендует внедрять программу "УМП" (универсальных мер профилактики), она основана на концепции "каждый пациент может быть зараженным вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекциею". При предоставлении помощи любому больному надо придерживаться правил осторожности. Особое внимание обращается на недопущение контакта с кровью больных, как возможного фактора передачи. Медицинский работник должен быть обеспечен современными средствами индивидуальной защиты (рукавицы, очки, маска, халат). Должна проводиться дезинфекция и предстерилизационная обработка игл, шприцев многоразового использования, операционного, стоматологического, гинекологического и эндоскопического инструментария. В последнее время служба крови ведет активную работу, связанную с контролем донорской крови на присутствие HBs Ag, анти-HBc, антител к HCV, HDV, ВИЧ. Важное значение имеет своевременное тестирование больных из групп риска на маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции. Профилактика ятрогенных вирусных гепатитов и ВИЧ- инфекции - это обязательная стерилизация медицинского инструментария, а также обеспечение ЛПУ одноразовым инструментом. Проводится вакцинация новорожденных против гепатита В в 1-ий день жизни, в 1, 6 месяцы, вакцинация взрослых - в группах риска. Большое значение имеет и санпросвет работа среди наркоманов, подростков в учебных заведениях.

Инфекции дыхательных путей при проникновении в стационар (больной, носитель), через исключительную активность механизма передачи, могут распространяться очень быстро. В детских стационарах опасны все респираторные инфекции, во взрослых стационарах могут получить распространение грипп и прочие ОРВИ, корь, ветряная оспа, в редких случаях - менингококковая, стрептококковая инфекция, дифтерия. Занесение инфекции может пройти незамеченным, когда больной поступает в инкубационном периоде или с легкими или атипичными формами. Могут занести инфекцию медицинские работники, которые болеют ОРЗ и продолжают работать, или носители менингококка, дифтерии. Распространенной клинической формой респираторной ВБИ являются стрептококковые заболевания. К ним относятся скарлатина, острые поражения дыхательных путей, которые протекают с синдромом ОРЗ, острого тонзиллита, бронхита, пневмонии. Возбудителем стрептококковой инфекции является β-гемолитический стрептококк. Восприимчивость людей к стрептококковой инфекции высокая.

Когда врач видит больного с проявлениями катара верхних дыхательных путей, он не должен ставить диагноз ОРВИ, так как катар дыхательных путей может быть вызван стрептококком, другими бактериальными возбудителями. Надо поставить диагноз ОРЗ до этиологического подтверждения.

На каждого больного скарлатиной посылают экстренное сообщение в СЭС (ф. 058). Госпитализацию проводят по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Обязательной госпитализации подлежат больные с тяжелым течением скарлатины.

Эпидемические показания для госпитализации:

1) тех, что живут в семейных общежитиях;

2) при наличии в семье или в коммунальной квартире других детей в возрасте от 3 месяцев до 7 лет, которые не болели скарлатиной;

3) взрослых, что работают в дошкольных учреждениях, 1-2 классах школы, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях.

Изоляция больного продолжается не меньше чем 10 дней от начала заболевания. Реконвалесцентов - детей, которые посещают детские учреждения и первые два класса школы, допускают в коллективы через 22 дня от начала заболевания. Реконвалесцентов - взрослых из декретированной группы переводят на 12 дней после клинического выздоровления на другую работу, где они являются эпидемически не опасными. Тех контактных детей, которые общались с больными дома, не допускают в коллектив детских учреждений или 1-2 классов школы на протяжении 7 дней. За взрослыми контактными, которые работают в названных учреждениях, осуществляют 7-дневный медицинский надзор (без отстранения от работы). Если больной остается дома, срок надзора и карантина увеличивается до 17 дней. В детском коллективе устанавливают карантин на 7 дней с ежедневным осмотром ротоглотки и кожи и термометрией. Выявленных больных изолируют от коллектива на 12 дней, проводят дезинфекцию, экстренную профилактику бициллином, бензилпенициллином, оксациллином.

Профилактические мероприятия при респираторных инфекциях: тщательный осмотр ребенка при поступлении в стационар, изоляция всех источников инфекции (больные, носители). Для выявления носителей в случае возникновения вспышки дифтерии или менингококковой инфекции назначается обследование всех контактных лиц и персонала, больных, которые продолжительное время находятся в больнице. В стационаре устанавливается режим карантина. Дезинфекция эффективна только при бактериальных воздушно-капельных инфекциях. Если вспышка приобретает размах, возможна вакцинация. В качестве экстренной профилактики могут быть использованы оксолиновая мазь, дибазол, антибиотики, иммуноглобулины.

Гнойно-септические инфекции сборное понятие для заболеваний, которые клинически проявляются гнойно-воспалительными процессами в разных органах и тканях и вызываются многими микроорганизмами.

Перечень заболеваний, которые относятся к ОСИ, включает несколько десятков нозологических форм из разных классов.

I класс. Инфекционные и паразитарные заболевания - сепсис, рожа;

VІ класс. Заболевания нервной системы - гнойные менингиты;

VІІ класс. Заболевания системы кровообращения - острые миокардиты, острые эндокардиты, острые перикардиты;

VІІІ класс. Заболевания органов дыхания - пневмония, абсцесс легких;

ІX класс. Болезни органов пищеварения - перитонит;

X класс. Болезни мочевой системы - пиелонефрит, абсцесс почки, цистит, уретрит, уросепсис;

XІ класс. Послеродовые осложнения - мастит, эндометрит;

XІІ класс. Болезни кожи и подкожной клетчатки - флегмона, абсцесс, пиодермия;

XІІІ класс. Болезни костно-мышечной системы - острый артрит, остеомиелит, травмы и осложнения после хирургических вмешательств - нагноение раны, ложа кардиостимулятора.

Широта распространения ОСИ обусловлена техническими осложнениями диагностических и лечебных манипуляций, агрессивностью медицинских вмешательств, нарастающей тенденцией к снижению иммунологической реактивности пациентов, расширением показаний к антибиотикотерапии, причем с преобладающим назначением препаратов ІV поколения. Создание лечебно-профилактических комплексов с разноплановыми по профилю отделениями оказывают содействие широкой циркуляции микроорганизмов путем перемещения пациентов и персонала.

В акушерских и неонатологических стационарах наибольшую опасность для развития ОСИ составляют питьевые растворы для допаивания новорожденных, открытые лекарственные формы, которые продолжительно используются, приборы или их части, которые контактируют со слизистыми оболочками новорожденных, увлажнители аппаратов для подачи воздуха в кювезы, руки персонала.

В структуре ВБИ значительную часть составляют послеоперационные осложнения. К факторам риска возникновения послеоперационных хирургических осложнений относятся:

· продолжительная госпитализация больных до операции;

· антибиотикотерапия за несколько дней до операции;

· продолжительность оперативного вмешательства;

· недостаточный гемостаз;

· травматичность операции.

В ожоговых, травматологических и акушерских стационарах ведущая роль принадлежит стафилококку, в урологических стационарах - Грам-отрицательным бактериям, в стоматологических - анаэробам. Грам-отрицательные бактерии и стафилококки вызывают тяжелые инфекции, которые ведут к гибели больных, стрептококки приводят к более легким формам ОСИ. Возможна смешанная инфекция. Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая стойкость к антибиотикам (70-90%), в особенности к пенициллинам.

В отделениях "гнойной" хирургии в посевах из ран чаще выделяют госпитальные штаммы золотистого или эпидермального стафилококка, кишечную палочку. В отделениях абдоминальной хирургии, где выполняются экстренные операции, в посевах из нагноенных послеоперационных ран преобладают микробы кишечной группы, которые уже были в организме больного до его госпитализации, что может указывать на недостаточную санацию брюшной полости. Высевание неидентичных возбудителей может быть следствием транслокации инфекции, которая связана со снижением антиинфекционной резистентности организма и активацией эндогенной флоры. Развитие бактериемии (чаще стафилококковый сепсис) можно считать индикатором вторичного иммунодефицита.

Цель хирургической профилактики - предотвращение инфекций, которые возникают вследствие инвазивных вмешательств или прямо связаны с ними. Она состоит в создании необходимой концентрации антибиотика в тканях до момента микробной контаминации и поддержании этой концентрации на протяжении продолжительного времени. Антибактериальные препараты для профилактики ВБИ следует назначать при выполнении так называемых "грязных", "загрязненных" и "условно чистых" операций, то есть при наличии предыдущей или сопутствующей инфекции, воспалительного процесса, а также во время очень продолжительных и травматических со значительной кровопотерей, со вскрытием желудочно-кишечного тракта, урологических, гинекологических, пульмонологических операций без признаков инфекции. Не следует применять антибиотики при выполнении "чистых" операций.

Профилактическое применение антибиотиков не заменяет общепринятых методов асептики и антисептики.