Занятие № 9

Тема занятия: Организация и проведение первичного приема больного у врача- стоматолога ортопеда. Опрос, осмотр лица, пальпация мягких тканей и костной основы челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстных суставов. Обследование мягких тканей полости рта, зубов, зубных рядов. Определение типа прикуса (интерактивные методы).

Значение изучения темы: Лечение заболеваний органов зубочелюстной системы в клинике ортопедической стоматологии слогаетсяиз обследования больного, выяснения причин болезни (этиология), механизма ее развития (патогенез), морфологических и функциональных изменений органов, особенности клинической картины болезни. Обследование заканчивается постановкой диагноза и составлением плана ортопедического лечении. Способы обследования больного принято делить на субъективные и объективные. К первым относят опрос больного, ко вторым - инстументальные, лабораторные и другие методы. Такое деление способов обследования больного методически не совсем правильно и условно по следующим причинам. Во первых, показания больного являются результатом аналитической деятельности его мозга, а следовательно они не только субъективны, но и в какой то степени отражают обьективную реальность. Во вторых, в инструментальном исследовании может не менее субъективизма, чем при непосредственномосмотре больного. Сбор анамнеза является первым этапом обследования пациента, которому предлагают по памяти воспроизвести историю болезни и историю жизни.

Цели обучения:

Общая цель.

Формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций:

способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые аспекты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско – правовую, уголовную ответственность (ПК-4);

способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности новых современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9).

Учебная цель:

Место проведения практического занятия: стоматологическая поликлиника КрасГМА, фантомный класс ортопедической стоматологии, зуботехническая лаборатория.

Структура содержания темы:

Аннотация темы:

При обследовании стоматологического больного применяют основные и дополнительные методы обследования:

К основным методам относятся:

- опрос;
- осмотр;
- пальпация;
- перкуссия;
- зондирование.

Дополнительные методы обследования:

- Термометрические;

- Электрометрическое исследование (электроодонтодиагностика),

- Гистологический и гистохимический методы исследования,

- Цитологическое исследование,

- Бактериологическое исследование,

- Исследование крови и кроветворения,

- Исследование мочи,

- Рентгенологическое исследование,

- Серологическое исследование,

- Специфические исследования

ОПРОС.

При опросе больного уточняются паспортные данные и выясняется история настоящего заболевания. Врач-стоматолог должен выслушать больного, направляя рассказ его таким образом, чтобы выяснить самое главное из его жалоб. Задавая дополнительные вопросы, врач выясняет характер боли, причину ее возникновения, длительность боли, локализацию, распространенность и так далее.

Важно также выяснить условия жизни, особенности питания, профессию, сопутствующие заболевания, по какому поводу удален отсутствующий зуб, как часто обращался к стоматологу. При общении врач должен внимательно следить за мимикой пациента, обращать внимание на конфигурацию лица, как у пациента открывается рот, нет ли запаха изо рта, нарушения вкуса. Например, нарушение вкуса может быть при патологии центральной нервной системы. Все данные обследования заносятся в медицинскую карту стоматологического больного.

ОСМОТР.

После тщательного опроса врач приступает к осмотру, соблюдая правила деонтологии. Обследование начинается с внешнего осмотра лица и прилежащих областей. Деформация лица часто указывает на наличие патологического процесса не только на лице, но и в полости рта. При осмотре определяется также общее состояние больного, положение головы, цвет кожи, склер. Так, желтоватая окраска склер может быть при периоститах, острых периодонтитах, некротических стоматитах. Проводя осмотр, врач должен обращать внимание на манеру разговора пациента, так как изменение речи может быть при некоторых патологических процессах. После общего осмотра врач-стоматолог осматривает полость рта, тщательно обследовав контуры и уголки губ (при сомкнутых челюстях и губах). Затем осматривается преддверие полости рта с помощью шпателя. Собственно полость рта обследуется с помощью стоматологического зеркала. При этом обращают внимание на состояние слюнных желез, твердого неба, языка, дна полости рта. После этого приступают к осмотру зубов.

При данном исследовании используется стоматологическое зеркало, зонд (чаще угловой), пинцет. При осмотре зубов выясняют состояние прикуса, количество зубов, их цвет, состояние, их форму, величину, наличие зубодесневых карманов и состояние околозубных тканей. Выявление сроков прорезывания зубов, их количества важно для оценки состояния организма и перенесенных в детском возрасте заболеваний, для определения распространенности кариеса и заболеваний пародонта. Так, множественный кариес может быть симптомом общих расстройств в организме, авитаминоза, нарушений минерального обмена и половых расстройств. Выявление зубных отложений позволяет судить о функции жевания, о гигиене полости рта. Отложение зубного камня указывает на нарушение минерального обмена.
Осмотр слизистой оболочки полости рта проводится при естественном освещении. На состояние слизистой оболочки полости рта влияют многие патологические процессы полости рта и внутренних органов. По определенным элементам поражения можно установить первые симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней крови, злокачественных заболеваний. Здоровая слизистая оболочка полости рта бледно-розовая. Застойные явления и синюшность указывают на хронический воспалительный процесс, резкая гиперемия слизистой оболочки наблюдается при многих инфекционных заболеваниях — кори, скарлатине, дифтерии, при травме, воспалении, общих заболеваниях. Синяя окраска губ, слизистой оболочки щек, подъязычной области указывает на недостаточность функции сердечно-сосудистой системы. Отек слизистой полости рта наблюдается при заболеваниях сердца, почек, при наличии рубцов. Увеличенные или атрофированные сосочки на языке указывают на возможность патологических изменений в желудочно-кишечном тракте. Это важные диагностические признаки. При обследовании обращают внимание на наличие кровоточивости слизистой оболочки полости рта, что может быть при заболеваниях пародонта, стоматитах, при болезнях крови, авитаминозах, эндокринных нарушениях, геморрагических диатезах, а также при хронической травме коронкой, зубными отложениями, пломбой и так далее. Данные осмотра заносятся в медицинскую карту стоматологического больного или специальные карты. При заполнении документации тщательно описываются аномалии, деформации, патологические изменения, элементы поражения и их локализацию. Нормальное состояние не описывается. Заполнение зубной формулы обязательно.

ПАЛЬПАЦИЯ.

После осмотра проводится пальпация, ощупывание челюстно-лицевой области (поверхностное, глубокое, внеротовое и внут-риротовое). При этом исследовании определяется: консистенция тканей, их тургор, подвижность, рельеф, болезненность, наличие флюктуации. Пальпация проводится двумя руками, начиная со здоровой стороны. Применяют поверхностную, а затем глубокую пальпацию. Флюктуацию определяют двумя указательными пальцами. Прощупывание лимфатических узлов проводится также двумя руками, придавая голове соответствующее положение. При этом определяется их болезненность, спаянность с мягкими тканями или костной тканью, подвижность.

Пальпацию зубов можно проводить пальцами или пинцетом. Различают три степени подвижности зубов:

I степень - подвижность в орально-вестибулярном направлении;

II степень - подвижность в орально-вестибулярном и переднезаднем (медиолатеральном для фронтальных зубов) направлениях;

III степень — подвижность во всех направлениях и в вертикальном.

При подозрении на злокачественную опухоль необходимо раздеть больного, положить на кушетку и проводить пальпацию лимфатических узлов правой и левой стороны. При пальпации тканей полости рта одной рукой фиксируют ткани, органы, а другой ощупывают каждый участок неба, языка, щек, подъязычной области. Пальпацией определяют состояние слюнных желез и протоков.

ПЕРКУССИЯ.

Перкуссия - это постукивание по зубу ручкой зонда, пинцета. Перкуссия может быть вертикальной и горизонтальной. Вертикальная перкуссия болезненна, если в области верхушки зуба имеется воспалительный процесс. Горизонтальной перкуссией определяют состояние краевого периодонта. Перкуссию проводят осторожно. Начинают перкуссию со здорового зуба, переходя на больной. Перкуссия может быть слабоположительной, положительной и резкоположительной. Движения должны быть легкими, равномерными. При данном обследовании пациент сам определяет, какой зуб болит, сравнивая свои ощущения.

Положение инструмента при осевой (а) и угловой (б) перкуссии.

ЗОНДИРОВАНИЕ.

Данное исследование выполняется с помощью зонда (чаще угловым), который держат в правой руке, в левой руке держат стоматологическое зеркало. Зондированием определяется наличие кариозной полости, размягчение в ней, глубина кариозной полости, болезненность дна кариозной полости, а также чувствительность эмали — гиперестезия. Зондирование выполняется очень осторожно, грубое движение может перфорировать тонкую прослойку между кариозной полостью и пульпой зуба. Исследование патологического зубодесневого кармана проводится с помощью пуговчатого зонда.

Дополнительные методы обследования

А. Термометрические методы исследования

При этом исследовании применяется тепло и холод (холодная или горячая вода) для определения степени и характера реакции на них зубных тканей. С помощью этих методов можно провести дифференциальную диагностику между кариесом и пульпитом, пульпитом и периодонтитом.

Б. Электрометрическое исследование (электроодонтодиагностика)

Оно проводится с помощью аппарата — ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-3. Аппарат позволяет определить порог чувствительности пульпы зуба и тканей периодонта. Здоровые зубы реагируют на ток силой 2—6 мкА, реакция здорового периодонта 100 — 200 мкА, при воспалении периодонта сила тока — 300 мкА и выше, при глубоком кариесе электровозбудимость равна 10—18 мкА, при некрозе коронковой пульпы — 50—60 мкА, при некрозе всей пульпы — 100 мкА. Сопоставление данных позволяет поставить диагноз поражения зуба, периодонта и околочелюстных тканей.

В. Гистологический и гистохимический методы исследования

Эти методы подключают с целью уточнения диагноза. Биопсию проводят под анестезией. При этом иссекают часть или весь измененный участок с захватом неизмененной ткани, раневую поверхность коагулируют. С помощью специальных реакций проводят гистохимическое исследование.

Г. Цитологическое исследование

Цитологическое исследование проводят в день осмотра. Пациент должен прополоскать рот водой, а затем у него берут материал для исследования. По характеру обнаруженных клеток можно определить сущность патологического процесса, состояние тканей, их иммунность, реактивность.

Д. Бактериологическое исследование

Это исследование необходимо для уточнения причины поражения слизистой оболочки. С помощью бактериологического исследования определяют специфическую инфекцию, которая является причиной сифилиса, туберкулеза, гонореи, актино-микоза, проказы, грибковых заболеваний.
При взятии мазков не применяют никаких лекарственных полосканий. Перед взятием мазков промывают рот теплой водой и очищают поверхность язвы стерильным марлевым тампоном. Материал для исследования берут из глубины язвы и немедленно направляют в лабораторию, где проводят посев на специальные среды.

Е. Исследование крови и кроветворения

Исследование крови и кроветворения позволяет определить характер болезни, которая исходит из кроветворной системы и проявляется в полости рта. При этом проводят общий анализ крови, применяют также биохимические методы исследования и исследования костного мозга.

Ж. Исследование мочи

Исследование мочи проводят при заболеваниях пародонта, воспалительных процессах в челюстно-лицевой области. Важным фактором при диагностике пародонтоза является определение сахара в моче.

З. Рентгенологическое исследование

Для рентгенологического исследования производят внутриротовые, прицельные и обзорные снимки, наружные обзорные снимки, панорамные снимки, проводятся также рентгенокинематографические и томографические исследования.
С помощью наливки контрастного вещества (йодолипола) исследуют состояние протоков слюнных желез. Такое исследование называется сиалографией. Иодолипол вводится в слюнные протоки под давлением с помощью шприца и тупой иглы в рентгеновском кабинете. При чтении рентгенограммы определяют форму и размер корней, форму и ширину каналов зубов, периодонта, определяют качество пломбирования каналов. При проведении рентгенологического исследования необходимо принимать меры защиты больных и медицинского персонала от рентгеновского облучения. Проведения необоснованных повторных снимков необходимо избегать. Рентгенологические данные следует интерпретировать с учетом данных клинических исследований.

И. Серологическое исследование

Серологическое исследование используется для выявления сенсибилизации организма инфекционными очагами. Аллергены вводят внутрикожно. Через 24 часа по характеру реакции на коже судят о степени причинности того или иного микроба.

К. Специфические исследования

Эти исследования (биологические пробы) помогают уточнять степень развития патологического процесса, реактивное состояние тканей и организма в целом.
К ним относится проба Олдрича, с помощью которой можно определить скрытые отеки слизистой оболочки полости рта. При этом в слизистую оболочку вводят 0,2 мл физиологического раствора и отмечают время, когда образовавшиеся волдыри становятся незаметными. Волдыри в норме исчезают через 40 минут, при заболеваниях через 3—20 минут.
Метод Кулаженко основан на определении стойкости и проницаемости капилляров с помощью дозированного вакуума (аппарат АЛП). При наличии воспаления во фронтальном отделе челюсти гематома образуется на слизистой оболочке в сроки до 50 секунд, тогда как в норме — за минуту.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПА ПРИКУСА.

Прикус — взаимоотношение зубных рядов при плотном и полном смыкании зубов верхней и нижней челюстей. Вид прикуса определяется характером смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии. Различают временный (сменный) и постоянный прикус, а также физиологический и патологический.

У физиологического (нормального) прикуса имеются определенные признаки. При этом все зубы, как на верхней, так и на нижней челюсти (кроме третьего верхнего моляра и первого нижнего резца) смыкаются между собой так, что каждый зуб при этом контактирует с двумя своими антагонистами (противоположными зубами).

Это означает, что каждый зуб верхней челюсти смыкается с одноименным зубов нижней челюсти и одновременно с позадистоящим зубом. А каждый зуб нижней челюсти смыкается с таким же зубом и впередистоящим зубом верхней челюсти.

В норме промежутков между зубами в зубных рядах быть не должно. Зубная дуга в норме имеет также свою форму: на верхней челюсти она в виде полуэллипса, а на нижней в виде параболы.

При этом наружная часть зубной дуги на верхней челюсти больше, чем ее внутренняя часть за счет того, что ее зубов наклонены в сторону преддверия рта. Наружная часть зубной дуги на нижней челюсти меньше, чем ее внутренняя часть в результате ее наклона зубов в сторону ротовой полости. Смыкаясь, зубные ряды образуют так называемую окклюзионную кривую.

Ортогнатический прикус

Такой вид прикуса (ортогнатия) является «эталонным». Он характеризуется тем, что верхняя зубная дуга на всем своем протяжении перекрывает нижнюю, а в передней части резцы верхней челюсти перекрывают нижние, но не более чем на треть высоты его коронки. При этом между резцами обеих челюстей имеется т.н. режуще-бугорковый контакт.

Прогенический прикус.

Прикус, при котором нижняя челюсть выдвинута вперед (незначительно).

Прямой прикус.

Для прямого прикуса (ортогенического) характерно то, что резцы верхней челюсти не перекрывают нижние резцы, а контактируют между собой режущими краями.

Бипрогнатический прикус

При бипрогнатическом прикусе верхние и нижние резцы наклонены в сторону преддверия рта, но между ними сохранен режуще-бугорковый контакт.

Различают следующие виды неправильного прикуса:

Дистальный прикус: отмечается чрезмерное развитие верхней челюсти либо недоразвитие нижней челюсти.

Мезиальный прикус: нижняя челюсть выдвигается вперед.

Глубокий прикус: при этом верхние зубы перекрывают нижние более чем на половину длины их коронки (в норме должно быть не более трети).

Открытый прикус: при этом отмечается несмыкание большинства зубов на верхней и нижней челюстях.

Перекрестный прикус: характеризуется односторонним недоразвитием одного из зубных рядов (верхнего или нижнего).

Дистопия: при этом виде прикуса отмечается расположение зубов не на своём месте в зубном ряду.

Список УИРС.

1.Схематично отобразить методы обследования больных в клинике ортопедической стоматологии.

2.Зарисовать таблицу «Жевательные коэффициенты зубов по Агапову», «Жевательные коэффициенты зубов по Оксману».

3.Схематично изобразить степени подвижности зубов.

4.Зарисовать схему проведения пальпации жевательных мышц и лимфатических узлов.