Занятие № 11

Тема занятия: Оттискные ложки, правильность их подбора. Особенности снятие оттисков с зубных рядов челюстей. Технологии изготовления гипсовых моделей зубных рядов челюстей.

Значение изучения темы: Изготовление любого ортопедического лечебного аппарата является сложным и емким процессом, требующим, безусловно, высокой квалификации врача - специалиста и четкого и правильного выполнения того или иного лечебного этапа. Одним из первых наиболее важных этапов является снятие оттисков. Допущение малейшей ошибки на данном этапе может привести к неверно изготовленной в дальнейшем лечебной конструкции и ее переделки, что затягивает процесс лечения, ведет к перерасходу материалов, и самое главное ставит под сомнение квалификацию специалиста. Снятие качественного оттиска напрямую зависит от ряда важных моментов влияющих на конечный результат. К ним относится правильный подбор оттискной ложки, выбор оттискного материала и, конечно же, владение методикой снятия оттисков, при любом виде дефекта зубного ряда. Поэтому каждый специалист должен четко знать требования к подбору оттискной ложки, всевозможные виды оттисков, методики их получения, а также свойства оттискных материалов и уметь применять их по назначению.

Цели обучения:

Общая цель.

Формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций:

способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые аспекты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско – правовую, уголовную ответственность (ПК-4);

способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности новых современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9).

Учебная цель:

- знать понятия артикуляции, окклюзии, прикуса, виды и признаки окклюзии, классификацию прикусов;

- уметь определять виды прикуса, фиксировать положение челюстей в состоянии центральной окклюзии;

-иметь представление о «трехпунктном контакте».

Место проведения практического занятия: стоматологическая поликлиника КрасГМУ, фантомный класс ортопедической стоматологии, зуботехническая лаборатория.

Структура содержания темы: Изготовление любого ортопедического лечебного аппарата является сложным и емким процессом, требующим, безусловно, высокой квалификации врача – специалиста и четкого и правильного выполнения того или иного лечебного этапа. Одним из первых наиболее важных этапов является снятие оттисков. Допущение малейшей ошибки на данном этапе может привести к неверно изготовленной в дальнейшем лечебной конструкции и ее переделки, что затягивает процесс лечения, ведет к перерасходу материалов, и самое главное ставит под сомнение квалификацию специалиста. Снятие качественного оттиска напрямую зависит от ряда важных моментов влияющих на конечный результат. К ним относится правильный подбор оттискной ложки, выбор оттискного материала и, конечно же, владение методикой снятия оттисков, при любом виде дефекта зубного ряда. Поэтому каждый специалист должен четко знать требования к подбору оттискной ложки, всевозможные виды оттисков, методики их получения, а также свойства оттискных материалов и уметь применять их по назначению.

Аннотация темы:

Оттиском называется негативное отображение тканей протезного ложа и прилегающих к нему участков. Синонимом оттиска является слово «слепок».

Классификация оттисков (Бетельман).

1. По высоте краев они делятся:

1.1.Анатомические - оттиски являющиеся статическим отображением протезного ложа и окружающих его тканей. В процессе снятия анатомического оттиска мягкие ткани, ограничивающие края оттиска, находятся в покое.

а) снимаются как стандартной ложкой, так и индивидуальной ложкой;

б) края оттиска растянуты;

в) получают при изготовлении всех видов ортопедических конструкций;

г) все виды слепочных масс (гипс, альгинатные, термопластические массы).

1.2. Функциональные - оттиски являющиеся динамическим отображением протезного ложа и окружающих его тканей.

1.2.1. Собственно-функциональные:

а) индивидуальной ложкой;

б) края оттиска проходят по нейтральной зоне или выше;

в) безусадочными массами.

1.2.2. Функционально-присасывающиеся:

а) индивидуальной ложкой;

б) края оттиска выше нейтральной зоны с созданием клапана;

в) безусадочными массами.

2. По степени отжатия слизистой оболочки.

2.1. Компрессионные - снимаются при давлении с использованием вязких, плотных материалов:

а) под произвольным давлением;

б) под жевательным давлением.

2.2. Разгружающие - получают без давления или при минимальном давлении оттискной массы на ткани протезного ложа с использованием текучего материала и перфорированной ложки.

2.3. Компрессионнно-разгружающие (комбинированные) с дозированным давлением.

3. По методике получения

3.1. Монофазные.

3.2. Двухслойные:

3.2.1. Одномоментный оттиск (сендвич техника)

3.2.2. Послойный оттиск.

Оттиски снимаются специальными оттискными ложками.

Классификация оттискных ложек

Стандартные и индивидуальные.

Перфорированные и неперфорированные.

Металлические и неметаллические.

Полные и частичные.

5. Двухсторонние ложки и для получения оттиска с зубов-антагонистов при сомкнутых зубных рядах.

Стандартные ложки изготавливаются фабричным путем из нержавеющей стали и пластмассы для верхней и нижней челюстей. Они имеют различную величину и форму. Ложка состоит из ручки, бортов, ложа для зубов, свода у ложки верхней челюсти и выреза для языка у ложки нижней челюсти. Ложки для беззубых челюстей отличатся тем, что имеют суженное, округлой формы ложе для альвеолярного отростка.

Индивидуальные ложки изготавливает зубной техник из пластмассы по рабочей модели, отлитой по оттиску, снятому стандартной ложкой. Индивидуальную ложку из воска врач изготавливает непосредственно в полости рта пациента.

Существуют двойные пластмассовые ложки типа «Ивотрэй». Эти ложки позволяют получить оттиск одновременно с верхнего и нижнего зубного ряда при закрытой полости рта с регистрацией центрального соотношения челюстей.

Форма и размер оттискной ложки определяются:

Формой челюсти.

Шириной и протяженностью зубного ряда.

Топографией дефекта.

Высотой коронок оставшихся зубов.

Выраженностью беззубого альвеолярного отростка.

Состоянием слизистой протезного ложа.

Существует лишь несколько типов стандартных ложек, не всегда удовлетворяющих всем этим потребностям. При необходимости их можно приспособить: удлинить с помощью воска края, выпилить отверстия для сохранившихся зубов.

Критерии выбора оттискной ложки:

Легко вводиться и выводиться из полости рта.

Полностью перекрывать весь зубной ряд и анатомические образования (бугры верхней челюсти и ретромолярную область на нижней челюсти).

Борта ложки должны отстоять от края зубов не менее чем на 3-5 мм, такое же расстояние должно быть между твердым небом и небной выпуклостью ложки.

При наложении на зубной ряд края ложки должны доходить до переходной складки, но не упираться в нее, в противном случае не удастся сформировать края оттиска при помощи активных или пассивных движений.

5. Ложка, при установке в полости рта, не должна создавать компрессию отдельных участков протезного ложа.

При снятии оттиска с нижней челюсти необходимо использовать ложку, язычный борт которой длиннее наружного, что даст возможность оттеснить внутрь мягкие ткани дна полости рта и получить четкое отображение рельефа протезного ложа.

Перед снятием оттиска больной полощет рот слабым раствором антисептика (перманганат калия, хлоргексидин, «Дуплексол», «ПреЭмп»).

Оттиск считается качественным, если:

1) точно отображается рельеф тканей протезного ложа;

2) правильные границы;

3) отсутствуют деформации и повреждения.

Показанием для повторного оттиска является:

смазанность рельефа, обусловленная качеством материала, оттяжкой при извлечении оттиска из полости рта, попаданием слюны, слизи;

несоответствие оттиска будущим размерам протезного ложа;

отсутствие четкого оформления края оттиска, наличие пор;

оттяжки;

потеря нужных кусочков.

Снятие оттиска может осложняться наличием рвотного рефлекса.

Для предупреждения этого необходимо:

Точно подобрать ложку, так как длинная ложка будет раздражать мягкое небо и крылочелюстные складки.

Если есть возможность можно применять частичные ложки.

До снятия оттискную ложку несколько раз вводим в полость рта, чтобы пациент запомнил и привык к подобным ощущениям.

Следует применять эластичные массы, причем в минимальном количестве.

Во время снятия больному придают правильное положение: небольшой наклон головы вперед и просят не двигать языком и глубоко дышать носом.

В качестве отвлекающего момента можно предварительно прополоскать полость рта холодным концентрированным раствором поваренной соли.

Психологическая подготовка.

Если это не помогает, то используют медикаментозные средства:

l) смазывают заднюю треть твердого неба и мягкое небо, корень языка 10% раствором лидокаина или легакаина (Германия);

2) назначают противорвотные средства - 0,002 г галоперидола (нейролептик) внутрь за 30 - 40 минут до снятия оттиска.

Методики получения оттисков эластомерами

Существует несколько вариантов получения оттисков эластомерами. Получение монофазных оттисков эластомерами.

Самый простой из оттисков, полученных эластомерами - монофазный оттиск, предполагающий использование материала одной степени вязкости - средней или низкой. Для этой цели лучше всего подходят полиэфирные материалы, такие как Impregum,Soft(3M/ESPE) или аддитивные силиконы, на которых указано monophase, такие как Elite H-D+monophase (ZhermackR), а также такие как «Гидрогум».

Получение монофазного оттиска не представляет сложности. Для них используются как индивидуальные, так и стандартные ложки.

После подбора ложки ее покрывают адгезивом. Протезное ложе просушивают. После смешивания основной и каталитической массы в автоматическом смесителе заполняют ложку, стараясь равномерно, без пузырьков воздуха распределять оттискной материал. Ложку ориентируют относительно зубного ряда или альвеолярного отростка и продвигают. После выведения оттиск промывают проточной водой и подвергают дезинфекции.

Монофазная техника оттиска может применяться в случае изготовления микропротезов, несъемных ортопедических конструкций для получения наддесневой формы культи, при изготовлении бюгельных и пластиночных съемных протезов, любых супраконструкций на имплантатах. Однако такой оттиск не даст четкого отображения поддесневой части протезного ложа, так как для динамичного продвижения оттискной массы под десну необходимо максимально индивидуализировать оттискную ложку, то есть создать ложе для жидкотекучей массы. С этой целью используют материал высокой степени вязкости.

Получение двухслойного оттиска эластомерами

Оттиск, полученный при помощи масс разной степени вязкости, называется двухслойным.

Качественный двухслойный оттиск - результат тщательной работы врача-ортопеда, которая предполагает не только правильное использование ложки и оттискного материала, но и правильное препарирование,ретракцию мягких тканей, применение временных конструкций.

Применение двухслойных оттисков, как отмечалось выше, целесообразно, когда необходимо получить точный отпечаток не только супрагингивальной, но и субгингивальной части протезного ложа. Это достигается путем индивидуализации оттискной ложки базовым слоем.

Для снятия двухслойных оттисков применяют оттискные материалы, имеющие несколько степеней вязкости. В настоящее время это А- и С- силиконы, так как полисульфидные материалы не нашли широкого применения по ряду причин.

При получении двойных оттисков особое значение приобретает сбалансированность характеристик материалов для первого и второго слоя. Преимущество аддитивных силиконов в данном случае заключается в близких по значению коэффициентах усадки базисного и корригирующего материала, в то время как в группе С - силиконов разница этих коэффициентов значительна, что отражается на качестве оттиска.

Двухслойный оттиск, возможно, получить, одномоментно применяя массы различной вязкости. Эта техника называется одноэтапной или сэндвич-техникой.

Другая методика предполагает получение предварительного - базисного слоя, который в дальнейшем уточняется вторым - корригирующим слоем. В этом случае метод называется двухэтапной.

1 этап изготовления

2 этап изготовления

Двухэтапная методика получения двухслойных оттисков эластомерами

Первый этап этой методики предполагает получение предварительного оттиска массой с высокой степенью вязкости.

Второй этап - получение окончательного (уточненного) оттиска при помощи текучей оттискной массы.

После выбора стандартной оттискной ложки и покрытия ее адгезивом для силиконовых материалов базовая масса смешивается с катализатором в соотношениях, указанных производителем, и помещается на ложку. Оттискной материал должен равномерно располагаться в ложе для зубного ряда. Область неба может оставаться свободной. Ложка с оттискной массой вводится в полость рта, центрируется, и продвигается. Необходимо обеспечить правильную равномерную компрессию протезного ложа оттискной массой.

Для этого пальцы должны располагаться на ложке в области трех функционально ориентированных групп зубного ряда. Недопустимо просить пациента придерживать ложку. Вектор погружения зубного ряда в оттискную массу должен соответствовать оси передних зубов. При выведении оттиска недопустимо совершать раскачивающие движения. Для снижения деформации оттиска рекомендуется выводить его одним быстрым движением, направленным обратно вектору введения ложки. После выведения ложки оттиск промывают под проточной водой.

Подготовка предварительного оттиска к нанесению корригирующей массы.

Подготовка первого слоя заключается в обеспечении возможности его повторного ведения в полость рта, а также беспрепятственного удаления излишков текучей массы.

Для этого его нужно тщательно просушить и создать так называемые «отводные каналы» для корригирующей массы путем надрезания скальпелем или специальным инструментом как с вестибулярной, так и с оральной стороны. Это делается для того, чтобы второй слой не деформировал и не вытеснял первый, а лишь уточнял его. Необходимо срезать межзубные перегородки и все элементы первого слоя, которые могут мешать беспрепятственному введению его обратно в полость рта и установке на зубном ряде. После этого оттиск следует просушить и тщательно удалить все остатки срезанной массы.

При необходимости для удобства ориентирования оттиска при его повторном введении на нем делается насечка, соответствующая средней линии между центральными

резцами. Начинающим врачам-ортопедам, не имеющим достаточного опыта, рекомендуется на этом этапе проверить качество подготовки предварительного оттиска путем его повторного введения до нанесения корригирующего слоя.

Получение окончательного двухслойного оттиска.

Коррегирующая масса смешивается с катализатором согласно рекомендациям фирмы производителя на стекле или на специальной бумаге при помощи шпателя, либо с помощью приспособления для автоматического смешивания. При смешивании важно следить за тем, чтобы перемешивание было полным и, по возможности, свести к минимуму образование воздушных пор. В этом смысле следует отдавать предпочтение устройствам для автоматического смешивания массы. После смешивания корригирующую массу вносят в подготовленный предварительный оттиск. Ее следует располагать в области всего зубного ряда. Нет необходимости покрывать ею всю поверхность оттиска.

Перед введением ложки в полость рта удаляются ретракционные нити или другие средства для ретракции десны. Протезное ложе просушивается. После введения оттиска в полость рта он устанавливается на зубной ряд и продвигается, создавая динамическое давление. Степень пальцевого давления на оттиск зависит от вязкости корригирующей массы. Можно отметить, что при применении очень текучих корригирующих материалов не следует создавать излишнюю компрессию. При соблюдении всех рекомендаций двухслойный оттиск, полученный с применением двухэтапной методики, отличает высококачественное отображение деталей поверхности.

Одноэтапная методика получения двухслойных оттисков эластомерами.

Одноэтапную методику получения двухслойных оттисков из эластомеров называют также

техникой «двойного перемешивания» или сэндвич - техникой. Преимуществом методики является отсутствие деформации первого слоя оттиска вторым, что обусловлено одновременным введением обоих слоев массы в пластичном состоянии на протезное ложе. Основным недостатком является более низкое качество отображения деталей поверхности, по сравнению с двухэтапной методикой, что связано с низким динамическим давлением на корригирующую массу при применении одноэтапной методики.

Процедура получения оттиска методом двойного перемешивания включает стандартные этапы подбора ложки, нанесения на нее адгезива, просушивание протезного ложа после удаления средств для ретракции десны. Далее особенность снятия оттиска заключается в одновременном нанесении первого и второго оттискного материала на ложку и введении корригирующего слоя в зубодесневую борозду апикальнее края уступа.

Для этого к картриджам для смешивания материала прилагаются специальные канюли с хвостовой частью. Обратный порядок нанесения оттискного материала недопустим, так как под действием температуры масса в полости рта начнет структурироваться раньше, чем масса в оттискной ложке. После этого оттискная ложка вводится в полость рта, центрируется и продвигается по общепринятым правилам. При снятии оттиска методом сэндвич – техники недопустимо излишнее давление на ложку. После структурирования массы, оттиск извлекают из полости рта и оценивается его качество.

Полученный оттиск проходит этап дезинфекционной обработки, после чего его негативное отображение переводится в позитивное, то есть в модель.

Моделью называется позитивное отображение тканей протезного ложа и прилегающих участков.

Модели могут быть:

диагностические;

рабочие;

вспомогательные.

Диагностические модели получают по полным анатомическим оттискам челюстей и используются для изучения с целью уточнения диагноза, проведения различных измерений, планирования конструкции будущего протеза или регистрации исходного состояния полости рта до протезирования, ортодонтического лечения.

Рабочие модели получают по анатомическим или функциональным оттискам. Они предназначены для окончательного из­готовления протеза, аппарата, и могут быть изготовлены из гипса, цемента, амальгамы, пластмассы, металла и их комбинаций.

Вспомогательные модели отливаются по оттискам с челюстей, противоположным протезируемым, используются в процессе работы для правильной расстановки искусственных зубов и других элементов протеза.

Изготовление гипсовых моделей по оттискам складывается из следующих этапов:

1) обработка оттиска;

2) подготовка гипсового оттиска;

3) отливка гипсовых моделей;

4) отделение оттиска (оттиска) от модели;

5) обработка модели.

Первый этап. Гипсовые или эластические оттиски извлекают из полости рта, ополаскивают проточной водой, погружают в 4 - 6% раствор перекиси водорода на 10 - 15 минут для дезинфекции. Хорошие результаты дает применение 0,5 % раствора гипохлорита натрия, экспозиция - 20 минут. При этом не нарушается, стабильность оттиска и нет негативного воздействия препарата на гипсовую модель. Обеззараживание оттиска из альгинатных масс проводится глутарексом и глутаровым альдегидом в течение 10 мин.

Второй этап. Подготовка оттиска производится различно, в зависимости от материала, из которого изготовлен оттиск.

Если оттиск получен с помощью термопластических, силиконовых или альгинатных масс, то он не нуждается в предварительной обработке, так как сохраняет целостность после выведения из полости рта.

Гипсовый оттиск после выведения из полости рта чаще всего раскалывается и его необходимо собрать. При правильно сложенном слепке его части плотно прилегают к ложке, линии излома точно совпадают. Оценка оттиска является важным этапом при изготовлении ортопедической конструкции. Врачу следует уточнить, все ли участки протезного ложа получили свое отображение в полном объеме и с достаточной четкостью в данном оттиске. На рабочей поверхности оттиска не должно быть воздушных пузырей и размытых слюной участков. Перед отливкой модели оттиск помещают в холодную воду на 10 - 15 минут для полного насыщения гипса водой и исключения в последующем поглощения воды из более жидкого гипса, которым будет отливаться модель.

Третий этап. Подготовленные оттиски стряхивают для удаления остатков воды и заливают гипсом. Гипс замешивается на воде без добавления соли, тщательно промешивается, чтобы не был комочков, пузырьков воздуха, достаточно жидкой консистенции. Порошок гипса добавляют в воду небольшими порциями по мере его погружения. Это делают до того момента, когда на поверхности воды появится небольшой холмик. Излишки жидкости по необходимости сливают, массу размешивают быстрыми круговыми движениями до однородной сметанообразной консистенции. Затем накладывают небольшую порцию на выступающую часть оттиска. Легким постукиванием оттиска о край резиновой чашки перемещают эту порцию в углубленные места, в результате гипс хорошо проникает во все участки и исключается образование воздушных пор. Эту операцию рекомендуется проводить на вибростолике. Заполнив с некоторым излишком весь оттиск, накладывают оставшийся гипс горкой на кафельную плитку, ложку переворачивают и слегка прижимают к гипсу, так чтобы поверхность ложки была параллельна столу. Высота цоколя модели должна быть не менее 1,5 - 2 см. Шпателем распределяют гипс вровень с краями оттиска, излишки убирают. После полного затвердевания гипса приступают к освобождению модели.

Отливка модели по термопластическому слепку не отличается от вышеперечисленной методики.

Отливка модели по оттиску из альгинатной массы имеет свои особенности. После промывания под проточной водой оттиск помещают на 5 - 7 минут (в зависимости от вида альгинатной массы) в раствор алюмокалиевых квасцов или 3 % раствор перманганата калия.

Это необходимо:

1) для предотвращения явления синерезиса (взаимодействия непрореагированной альгиновой кислоты с гипсом);

2) для предотвращения усадки и насыщения геля альгиновой кислоты водой.

Промыв оттиск проточной холодной водой, отливают модель по обычной методике не позже 10-15 минут после снятия оттиска.

Оттиск из силиконовой массы помещают на несколько минут в мыльный раствор для лучшего отделения от модели. После промывания под проточной водой проводят отливку модели, которую лучше проводить на следующие сутки, после окончательной полимеризации, чаще отливают комбинированную разборную модель.

Четвертый этап. Когда гипсовые модели полностью затвердели (спустя 1 - 2 часа) от оттиска отделяют ложку и срезают неровности гипса до обнаружения края оттиска и начала рабочей части модели. Для облегчения отделения кусков оттиска от модели их погружают на 3 - 5 минут в теплую воду. Освобождение модели начинают с вестибулярной стороны по видимым линиям соприкосновения, вводя и продвигая шпатель по границе соприкосновения кусков. Рычагообразными движениями от модели отделяют куски оттиска. Таким образом, освобождается вся модель.

Для освобождения гипсовой модели от термопластического оттиска, ее погружают в горячую воду (50 - 60°С), после размягчения массы приподнимают один из краев оттиска и снова погружают в горячую воду, чтобы вода проникла в горячие слои. Затем осторожно отделяют термопластическую массу от модели. Для очистки модели от следов термопластической массы берут кусочек ее, размягчают в горячей воде и, прижимая к модели, собирают все остатки массы. В заключение модель можно промыть эфиром или мономером.

Отделение гипсовой модели от альгинатного оттиска проводится через 50 - 60 минут. Пользуясь скальпелем, оттиск разрезают на кусочки, последовательно освобождая модель. Если отделение гипсовой модели проводить на 2 - 3 сутки, то возможна поломка модели из-за значительной усадки альгинатной массы (1,5 - 2,5 % в течение часа) и большого затвердения (так как в состав входят гипс и наполнители).

Пятый этап. После освобождения модели производят ее оценку. Если при отделении оттиска от модели отламывается гипсовый зуб, его можно приклеить к модели при помощи воска.

К недостаткам отлитой модели относят:

наличие воздушных пор;

посторонних включений в гипсе;

повреждений поверхности гипса шпателем;

нечеткое изображение протезного ложа;

недостаточную толщину модели, ее наклон.

В подобных случаях рекомендуется получить новый оттиск и отлить новую модель.

Список УИРС.

1.Зарисовать разновидности оттискных ложек в соответствии с классификацией.

2.Нарисовать таблицу «Отличительные особенности различного вида оттисков, получаемых в клинике ортопедической стоматологии» (в соответствии с классификацией).

3.Зарисовать этапы снятия монофазных и двухслойных оттисков (одномоментного и послойного).