Занятие № 4

Тема занятия: Зубочелюстная функциональная система. Анатомо-функциональное состояние тканей пародонта. Определение понятия "жевательная сила", "жевательное давление", "эффективность жевания". Влияние состояния тканей пародонта на функционирование ортопедических конструкций.

Значение изучения темы: Изготовление любого ортопедического лечебного аппарата является сложным и емким процессом, требующим, безусловно, высокой квалификации врача – специалиста и четкого и правильного выполнения того или иного лечебного этапа. Одним из наиболее важных и сложных этапов является определение центральной окклюзии. Допущение малейшей ошибки на данном этапе может привести к неверно изготовленной в дальнейшем лечебной конструкции, что в первую очередь скажется на эстетичности работы, а как последствие может вызвать нарушение в височно-нижнечелюстном суставе, развитие его тяжелых заболеваний. Поэтому определение центральной окклюзии требует от врача особого внимания и владения этим навыком в идеале. Особое внимание представляют случаи частичной потери зубов с отсутствием антагонирующих или случаи полной потери зубов, требующие наряду с умением врача правильное исполнение пациентом назначений врача, что представляет особую сложность. Поэтому каждый специалист должен четко знать признаки различных видов прикуса, анатомо-физиологические особенности строения лицевого отдела черепа и уметь определять центральную окклюзию, как при частичной, так и при полной потере зубов.

Цели обучения:

Общая цель.

Формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций:

способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые аспекты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско – правовую, уголовную ответственность (ПК-4);

способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности новых современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9).

Учебная цель:

- знать понятия артикуляции, окклюзии, прикуса, виды и признаки окклюзии, классификацию прикусов;

- уметь определять виды прикуса, фиксировать положение челюстей в состоянии центральной окклюзии;

-иметь представление о «трехпунктном контакте».

Место проведения практического занятия: стоматологическая поликлиника КрасГМУ, фантомный класс ортопедической стоматологии, зуботехническая лаборатория.

Структура содержания темы:

Аннотация темы:

Анатомо-функциональное состояние тканей пародонта.

Пародонт — сложный морфофункциональный комплекс тканей, окружающих и удерживающих зуб в альвеоле.

Пародонт состоит из: десны, периодонта, цемента и альвеолярных отростков.

Функции пародонта трофическая, опорно-удерживающая функция, амортизирующая функция, барьерная функция, пластическая функция, рефлекторная регуляция.

Трофическая. Определяется хорошо выраженной разветвленной кровеносной и лимфатической сетью и содержанием различных видов нервных рецепторов.

Опорно-удерживающая функция. Осуществляется сложной структурой связочного аппарата периодонта, десны и альвеолярного отростка, благодаря которой зуб фиксирован в альвеоле. Многочисленные коллагеновые волокна, расположенные между стенкой альвеолы и цементом корня, удерживают зуб в подвешенном состоянии.

Амортизирующая. Обеспечивает равномерным распределением силы жевательного давления по зубному ряду и альвеолярному отростку верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Этому способствует наличие гидравлической подушки из рыхлой соединительной ткани, клубочковой сети кровеносных и лимфатических сосудов, а также тканевой жидкости.

Барьерная. Определяется морфологической целостностью тканей пародонта, защитными свойствами покровного эпителия десны, его способностью к ороговению, наличием плазматических, лимфоидных и тучных клеток, обеспечивающих постоянный фагоцитоз, содержанием ферментов и их ингибиторов, роданидов и других биологически активных веществ. Защитная функция десны проявляется и в эмиграции лейкоцитов в ротовую жидкость, которая осуществляется преимущественно десневыми сосочками.

Пластическая. Обеспечивает высокую регенеративную способность тканей пародонта за счет содержания фибробластов, тучных клеток, цементо- и остеобластов, адвентициальных клеток, высокого уровня энергетических процессов и интенсивного транскапиллярного обмена.

Рефлекторная регуляция. Осуществляется обширным нервно-рецепторным аппаратом пародонта и слизистой оболочки полости рта, регулирующим силу жевательного давления в зависимости от характера пищи, полноценности зубного ряда, пародонта и слизистой оболочки.

Жевательная сила

Жевательные мышцы, поднимающие челюсть, могут развивать силу до 380—400 кг. Принимаемая пища имеет различные консистенцию и твердость, поэтому для ее дробления требуются усилия, которые развиваются мышечной системой. Так, для дробления корки хлеба, расположенной между премолярами и первым моляром, необходимо усилие в 100 кг, ядра ореха фундук, расположенного между премолярами, — 50 кг. При откусывании и перетирании пищи, через которую создается опосредованная окклюзия (В. Н. Копейкин), происходит скольжение жевательных поверхностей зубов одной челюсти по одноименной поверхности зубов другой —при непосредственных, окклюзионных контактах после полного раздавливания пищи, что сопровождается значительной нагрузкой на ткани пародонта.

Следовательно, в зависимости от консистенции пищи мышцы развивают определенную жевательную силу. Степень сокращения мышц регулируется центральной нервной системой, получающей соответствующие сигналы о консистенции пищи от зрительных, а также от тактильных и болевых анализаторов, имеющихся в обилии в тканях пародонта.

Жевательное давление

Развиваемая мышцами жевательная сила обусловливает определенную нагрузку — жевательное давление, которое воспринимается всеми тканями пародонта. В первую очередь эту нагрузку воспринимают волоконный аппарат, сосудистая система и соединительная ткань периодонта. Волокнистый аппарат периодонта демпфирует (гасит) это давление, передавая его на костную ткань —стенки альвеолы. В перераспределении давления играют роль и контакты с соседними зубами.

Жевательное давление падает на зуб под углом или по продольной оси зуба. Вертикально действующая сила, приложенная к точке жевательной поверхности, чаще всего направлена под углом к продольной оси, так как почти все зубы имеют тот или иной наклон.

Давление, приходящееся на зуб, вызывает его смещение, причем силы, действующие под углом к продольной оси, приводят к наибольшему пространственному смещению коронки и корня.

Человек за день в среднем совершает 1400 жевательных движений и около 2000 глотательных, при которых зубные ряды также испытывают нагрузку. Потеря зубов ведет к увеличению числа жевательных движений и как следствие этого возрастает нагрузка на пародонт сохранившихся зубов-антагонистов. Зубы, лишенные антагонистов, наоборот не испытывают функциональной нагрузки.

Так, при интактном зубном ряде период разжевывания пищи до момента глотания равен 21 с при 14 жевательных движениях, в случае частичной потери зубов этот период затягивается до 30-42 с, а число жевательных движений достигает 20—35. Доказано, что учащенная и удлиненная во времени нагрузка, так же как и нагрузка под углом к продольной оси зуба, ведет к изменению кровообращения в тканях пародонта (В. Н. Копейкин). Эти изменения нарушают питание тканей, что в свою очередь вызывает в них патологические изменения. Следовательно, нарушение жевательной нагрузки может явиться причиной развития заболеваний зубочелюстной системы.

Величина и направление нагрузки могут измениться и вследствие неправильного конструирования искусственных коронок и зубных рядов. Неправильная неточная моделировка жевательной поверхности в одних случаях ведет к концентрации жевательного давления в момент смыкания челюстей в центральной окклюзии (коронка «завышает прикус»), В других случаях, когда увеличена степень перекрытия вестибулярной или язычной поверхности, образуются участки, блокирующие движения нижней челюсти. В случаях, если центры искусственных зубов в мостовидном протезе не совпадают с центром альвеолярного отростка и срединной межбугорковой бороздой опорных зубов, то в их пародонте создаются неблагоприятные условия для концентрации направленных под углом сил жевательного давления.

Жевательная эффективность

Жевательная эффективность. Работа, которая фактически производится жевательным аппаратом, носит название жевательной эффективности. Методы определения жевательной эффективности и степени ее расстройства можно разделить на статические и динамические (или функциональные).

Статические методы основаны на установлении для каждого зуба жевательного коэфициента, определяющего долю его участия в процессе жевания. Сумма всех коэфициентов составляет жевательный индекс.

Жевательная проба по С. Е. Гельману. Модифицированная методика Христиансена, предложена для оценки функционального состояния зубочелюстной системы. В основу пробы легло наблюдение автора о том, что интактная зубочелюстная система 5 г миндаля измельчает за 50 сек до размера частиц, просеиваемых через сито с отверстиями диаметром в 2,4 мм. При наличии дефектов в зубных рядах за 50 сек измельчается миндаль не полностью и часть его остается на сите. Методика: отвешивают 5 г миндаля и предлагают обследуемому положить миндаль в рот и приступить к разжевыванию после сигнала “начните”. Начало жевания отмечается на секундомере. Через 50 сек по сигналу “стоп” обследуемый прекращает жевание, выплевывает разжеванную массу в лоточек, прополаскивает рот и в ту же чашку выплевывает воду. Для дезинфекции в лоточек добавляют 5-10 капель 5% раствора сулемы. Содержимое лоточка процеживают через марлю, и остаток высушивают на водяной бане. Затем массу тщательно просеивают через сито, часто помешивая, лучше деревянной палочкой. Часть массы, оставшуюся в решете, аккуратно пересыпают на часовое стеклышко соответствующего размера и производят взвешивание. Процент нарушения жевания вычисляют по следующей формуле. Допустим, что на решете осталась масса весом 2,82 г, тогда: жевательная мощность составляет 5:2,82=100:Х, где Х – процент нарушения жевания. Х:2,82=100:5, Х= (2,82*100):5= 56,4%. Жевательная мощность составляет 100%-56,4%=43,6%

Коэфициенты по Агапову: 1зуб-2, 2з.-1, 3з.-3, 4з.-4, 5з.-4, 6з.-6, 7з.-5. Коэфициенты по Оксману: верхняя челюсть - 1з.-2, 2з.-1, 3з.-2, 4з.-3, 5з.-3, 6з.-6, 7з.-5, 8з.-3; нижняя челюсть - 1з.-1, 2з.-1, 3з.-2, 4з.-3, 5з.-3, 6з.-6, 7з.-5, 8з.-4.

В отличие от пробы С. Е. Гельмана И. С. Рубинов предлагав вместо 5 г миндаля дать исследуемому разжевать 1 ядро ореха весом 800 мг иа определенной стороне, до появления рефлекса глотания, а затем выплюнуть разжеванную массу в чашку. Дальнейшая обработка массы производится по Гельману. На основании проведенных исследовании установлено, что средняя продолжительность разжевывания (до глотания) одного ядра ореха весом 800 мг в среднем равна 14 секундам, а остаток в сите равен 0. При наличии остатка массы в сите процент потери жевательной эффективности вычисляется, как в пробе Гельмана, т. е. вес ореха относится к остатку в сите как, 100:х.

Особенности протезирования больных с дефектами зубного ряда

при пародонтозе и пародонтитах.

К особенностям клинической картины пародонта, осложненной потерей зубов, следует отнести появление дополнительной функциональной нагрузки, обусловленной уменьшением числа зубов. Большое значение для развития болезни в этих условиях имеет количество утраченных зубов, расположение дефекта, вид прикуса, степень атрофии альвеолярной части. При утрате боковых зубов передние получают дополнительную нагрузку. В связи с этим увеличивается подвижность зубов, верхние резцы и клыки веерообразно расходятся, выдвигаясь вперед, промежутки между ними увеличиваются, уменьшается межальвеолярная высота, и как следствие уменьшается нижняя треть лица. Одновременно изменяется положение нижней головки нижней челюсти в суставной ямке, возникает опасность функциональной перегрузки сустава.

Все указанные особенности течения пародонтоза и пародонтита при частичной потере зубов определяют характер ортопедической терапии. Она заключается в шинировании сохранившихся зубов и протезировании дефекта.

Пациентов с заболеваниями пародонта и нарушением непрерывности зубных рядов можно разделить на три группы.

К первой группе относятся больные с включенными, ко второй - с концевыми (односторонними и двусторонними) дефектами зубной дуги; третью группу составляют больные с множественными дефектами и небольшими (по 2-3) группами зубов.

При расположении дефекта в переднем отделе зубного ряда протезирование осуществляется при помощи различных видов мостовидных протезов. Опорами являются оставшиеся зубы. Мостовидный протез является шиной. Если дефект большой (потеря клыков, премоляров), оставшиеся корневые зубы шинируют несъемной шиной, а дефект замещают съемным протезом.

При односторонних и двусторонних включенных дефектах, образующихся при удалении 1-2 моляров и премоляров, шинирование осуществляется мостовидными протезами, опорными элементами которых являются экваторные и полные коронки.

Понижение высоты тела мостовидного протеза ведет к уменьшению площади спайки его с коронкой, что вызывает поломку протезов. В этих случаях применяют литые конструкции или малые седловидные протезы с кламмерами на зубы, блокированные несъемными шинами. Мостовидные протезы противопоказаны, если дистально расположенный зуб подвижен. Для этого применяют шинирование дуговым протезом с непрерывным кламмером и когтевидными отростками при подвижности передних зубов.

Съемные шинирующие протезы показаны при больших включенных дефектах, значительном поражении пародонта или отсутствии достаточно прочной дистальной опоры. Применяют дуговой протез, который позволяет осуществить поперечную стабилизацию.

Передняя группа зубов шинируется несъемными шинами. При большой подвижности зубов шинирование может быть усилено путем включения в нижний дуговой протез многозвеньевого кламмера, благодаря чему передние зубы получают дополнительную поддержку с язычной стороны. Можно создать и круговую фиксацию. Для этого многозвеньевой кламмер снабжают когтевидными отростками. Лучшая круговая фиксация достигается при взаимном сочетании несъемных шин и шинирующего съемного протеза.

Шинирование остаточного зубного ряда возможно тремя способами: несъемными шинами, шинирующими приспособлениями, включенными в конструкцию съемного протеза и путем комбинации этих способов. Конструкция несъемной шины зависит от положения шинированных зубов. Предпочтение отдается шинам, покрывающим окклюзионную поверхность.

При пародонтопатиях, осложненных концевыми (односторонними или двусторонними) дефектами, протезирование производится съемными протезами. Показания к применению определяются величиной дефекта, состоянием пародонта сохранившихся зубов, выраженностью альвеолярных отростков и твердого неба.

При комбинированных дефектах протезированию предшествует шинирование каждой группы зубов несъемными протезами. Дистально расположенные зубы блокируют экваторными, а зубы, видимые при улыбке - комбинированными коронками. Границы протезов у таких больных должны быть максимально полными, чтобы с одной стороны, сделать протез устойчивым, а с другой - разгрузить оставшиеся зубы путем передачи давления на небе и беззубые альвеолярные части.

Правильно подобранный и проведенный комплекс ортопедических вмешательств, направленный не только на восстановление дефектов зубного ряда, но и на надежную стабилизацию оставшихся зубов, способствует нормализации окклюзионных нагрузок, трофики пародонта и репаративным процессам в его тканях, повышая тем самым эффективность лечения заболеваний пародонта.

Список УИРС.

1.Зарисовать строение пародонта.

2.Жевательная сила.Жевательное давление.Эффективность жевательная.

3.Влияние состояния тканей пародонта на функционирование ортопедических конструкций.