Занятие № 7

Тема занятия: Зубочелюстная функциональная система. Артикуляция, окклюзия, прикус. Окклюзия как частный вид артикуляции. Виды окклюзии - центральная, боковая (левая, правая), передняя.

Значение изучения темы: Изготовление любого ортопедического лечебного аппарата является сложным и емким процессом, требующим, безусловно, высокой квалификации врача – специалиста и четкого и правильного выполнения того или иного лечебного этапа. Одним из наиболее важных и сложных этапов является определение центральной окклюзии. Допущение малейшей ошибки на данном этапе может привести к неверно изготовленной в дальнейшем лечебной конструкции, что в первую очередь скажется на эстетичности работы, а как последствие может вызвать нарушение в височно-нижнечелюстном суставе, развитие его тяжелых заболеваний. Поэтому определение центральной окклюзии требует от врача особого внимания и владения этим навыком в идеале. Особое внимание представляют случаи частичной потери зубов с отсутствием антагонирующих или случаи полной потери зубов, требующие наряду с умением врача правильное исполнение пациентом назначений врача, что представляет особую сложность. Поэтому каждый специалист должен четко знать признаки различных видов прикуса, анатомо-физиологические особенности строения лицевого отдела черепа и уметь определять центральную окклюзию, как при частичной, так и при полной потере зубов.

Цели обучения:

Общая цель.

Формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций:

способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые аспекты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско – правовую, уголовную ответственность (ПК-4);

способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности новых современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9).

Учебная цель:

- знать понятия артикуляции, окклюзии, прикуса, виды и признаки окклюзии, классификацию прикусов;

- уметь определять виды прикуса, фиксировать положение челюстей в состоянии центральной окклюзии;

-иметь представление о «трехпунктном контакте».

Место проведения практического занятия: стоматологическая поликлиника КрасГМУ, фантомный класс ортопедической стоматологии, зуботехническая лаборатория.

Структура содержания темы:

Аннотация темы:

Артикуляция (по А.Я. Катцу) - всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры.

Окклюзия - это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов в определенный период времени при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Окклюзия - частный вид артикуляции. Или же можно сказать, что окклюзия - это функциональная артикуляция.

Различают четыре вида окклюзии:

1) центральная (а);

2) передняя(б);

3) боковая (левая, правая),(в).

Окклюзия характеризуется с позиции трех признаков:

- мышечных,

- суставных,

- зубных.

Признаки центральной окклюзии

Мышечные признаки: мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные, медиальные крыловидные) одновременно и равномерно сокращаются;

Суставные признаки: суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка, в глубине суставной ямки;

Зубные признаки:

1) между зубами верхней и нижней челюсти имеется максимально плотный фиссуро- бугорковый контакт;

2) каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя антагонистами: верхний с одноименным и позади стоящим нижним; нижний - с одноименным и впередистоящим верхним. Исключение составляют верхние третьи моляры и центральные нижние резцы;

3) средние линии между верхними и центральными нижними резцами лежат в одной сагиттальной плоскости;

4) верхние зубы перекрывают нижние зубы во фронтальном отделе не более ⅓ длины коронки;

5) режущий край нижних резцов контактирует с небными бугорками верхних резцов;

6) верхний первый моляр смыкается с двумя нижними молярами и покрывает ⅔ первого моляра и ⅓ второго. Медиальный щечный бугор верхнего первого моляра попадает в поперечную межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра;

7) в поперечном направлении щечные бугры нижних зубов перекрываются щечными буграми верхних зубов, а небные бугры верхних зубов расположены в продольной фиссуре между щечными и язычными буграми нижних зубов.

Признаки передней окклюзии

Мышечные признаки: данный вид окклюзии образуется при выдвижении нижней челюсти вперед сокращением наружных крыловидных мышц и горизонтальных волокон височных мышц.

Суставные признаки: суставные головки скользят по скату суставного бугорка вперед и вниз до вершины. При этом путь, проделываемый ими, называется сагиттальным суставным.

Зубные признаки:

1) передние зубы верхней и нижней челюсти смыкаются режущими краями (встык);

2) средняя линия лица совпадает со средней линией, проходящей между центральными зубами верхней и нижней челюсти;

3) боковые зубы не смыкаются (бугорковый контакт), между ними образуются щели ромбовидной формы (дезокклюзия). Величина щели зависит от глубины резцового перекрытия при центральном смыкании зубных рядов. Больше у лиц с глубоким прикусом и отсутствует у лиц с прямым.

Признаки боковой окклюзии (на примере правой)

Мышечные признаки: возникает при смещении нижней челюсти вправо и характеризуется тем, что в состоянии сокращения находится левая латеральная крыловидная мышца.

Суставные признаки: в суставе слева суставная головка находится на вершине суставного бугорка, смещается вперед, вниз и кнутри. По отношению к сагиттальной плоскости образуется угол суставного пути (угол Бенетта). Эта сторона называется балансирующей. На стороне смещения - справа (рабочей стороне), суставная головка находится в суставной ямке, совершая вращение вокруг своей оси и немного вверх.

При боковой окклюзии нижняя челюсть смещена на величину бугров верхних зубов.

Зубные признаки:

1) центральная линия, проходящая между центральными резцами «разорвана», смещена на величину бокового смещения;

2) зубы справа смыкаются одноименными буграми (рабочая сторона). Зубы слева смыкаются разноименными буграми, нижние щечные бугры смы­каются с верхними небными (балансирующая сторона).

Все виды окклюзии, как и любые перемещения нижней челюсти, совершаются в результате работы мускулатуры - являются динамическими моментами.

Положение нижней челюсти (статическое) - это так называемое сосmoяние отнoсительного физиологического покоя. Мускулатура при этом находится в состоянии минимального напряжения или функционального равновесия. Тонус мышц, поднимающих нижнюю челюсть, уравновешен силой сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть, а также весом тела нижней челюсти. Суставные головки находятся в суставных ямках, зубные ряды разобщены на 2 - 3 мм, губы сомкнуты, носогубные и подбородочная складки умеренно выражены.

Правая

Левая

Прикус

Прикус - это характер смыкания зубов в положении центральной окклюзии.

Классификация прикусов:

1. Физиологический прикус, обеспечивающий полноценную функцию жевания, речи и эстетический оптимум.

а) ортогнатический - характеризуется всеми признаками центральной окклюзии;

б) прямой - имеет также все признаки центральной окклюзии, за исключением признаков, характерных для фронтального отдела: режущие края верхних зубов не перекрывают нижние, а смыкаются встык (центральная линия совпадает);

в) физиологическая прогнатия (бипрогнатия) - передние зубы наклонены вперед (вестибулярно) вместе с альвеолярным отростком;

г) физиологическая опистогнатия - передние зубы (верхние и нижние) наклонены орально.

2. Патологический прикус, при котором нарушается функция жевания, речи, внешний вид человека.

а) глубокий;

б) открытый;

в) перекрестный;

г) прогнатия;

д) прогения.

Деление прикусов на физиологические и патологические условно, так как при потере отдельных зубов или пародонтопатиях происходит смещение зубов, и нормальный прикус может стать патологическим.

Треxпyнктный контакт Бонвиля

При откусывании пищи происходит сокращение мышц,поднимающих нижнюю челюсть. Затем синхронно сокращаются медиальные крыловидные мышцы, которые в первый момент подъема челюсти несколько выдвигают ее вперед по отношению к верхним резцам до момента соприкосновения с пищей. Преодолевая сопротивление пищевого комка (опосредованная окклюзия), челюсть поднимается кверху до соприкосновения режущих поверхностей резцов нижней и верхней челюстей. При крайнем переднем окклюзионном положении нижней челюсти в зависимости от индивидуальных особенностей зубных рядов в контакте могут находиться центральные, центральные и боковые резцы, а иногда и клыки. При контакте режущих поверхностей резцов и клыков в области жевательных зубов контакта нет или имеются точечные контакты. Такое соотношение получило название треxпyнктного контакта Бонвиля.

Наличие контакта зависит от степени резцового перекрытия, выраженности бугров жевательных зубов, степени выраженности кривой Шпее, степени наклона верхних передних зубов, суставного пути (артикуляционная пятерка Ганау). Наличие трехпунктного контакта способствует распределению жевательного давления на всю группу передних зубов и ряд жевательных.

Определение центральной окклюзии при частичной потери зубов

В зависимости от наличия антагонирующих пар зубов и места их расположения, установление зубных рядов в центральную окклюзию производят различно.

При имеющихся зубах-антагонистах высота прикуса фиксирована естественными зубами - это фиксированный прикус, анатомо-физиологическая норма для данного пациента.

При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения центральной окклюзии.

1. Зубы-антагонисты сохранились в трех пунктах (в виде треугольника): в области фронтальных и жевательных зубов с правой и левой стороны. Высота прикуса фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества контактных пунктов между зубными рядами, не прибегая к изготовлению восковых базисов с окклюзионными валиками.

2. Зубы-антагонисты имеются, но они расположены только в двух пунктах (переднем и боковом отделе или только в боковых отделах справа или слева). В данном случае сложить модели в положении центральной окклюзии: можно только с помощью окклюзионных валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке нижнего окклюзионного валика к верхнему и фиксации мезиодистального соотношения челюстей, или в припасовке одного из окклюзионных валиков к зубам противоположной челюсти при сохранении смыкания зубов-антагонистов.

3. Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (прикус нефиксированный). Определение центральной окклюзии в данном случае складывается из следующих этапов:

- формирование окклюзионной поверхности (протетической плоскости);

- определение высоты прикуса;

- фиксация мезиодистального соотношения челюстей.

Определение центральной окклюзии при наличии двух пунктного

контакта антагонистов

В данном случае прибегают к изготовлению восковых окклюзионных валиков.

Для установления нижней челюсти в центральное положение голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. 3атем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижних зубов или валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда обеспечивает установку нижней челюсти в центральной позиции. Некоторые руководства по ортопедической стоматологии рекомендуют для этой цели на верхнем восковом валике, по его заднему краю, сделать бугорок из воска, который больному следует достать языком, прежде чем он проглотит слюну, закрывая рот (Валькоф). Когда пациент закрывает рот, прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. 3акрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание.

Определение центральной окклюзии при отсутствии антагонистов

В данном случае прибегают к изготовлению восковых окклюзионных валиков. И как уже описывалось выше определение центральной окклюзии складывается из трех этапов:

1 этап: формирование окклюзионной поверхности (протетической плоскости);

2 этап: определение высоты прикуса;

3 этап: фиксация мезиодистального соотношения челюстей.

1 этап: Формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух линеек. Окклюзионная плоскость должна проходить во фронтальном отделе параллельно зрачковой линии, в боковых отделах параллельно носоушной линии. После определения высоты прикуса припасовывают нижний валик к верхнему валику. Они должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах. Все исправления проводят только на нижнем валике (добавляем воск или снимаем его излишки с помощью разогретого шпателя). Если имеются выдвинувшиеся (вниз, в сторону дефекта) зубы, то проводится функциональное пришлифовывание зубов или специальная ортопедическая подготовка для устранения деформации.

2 этап: Существует несколько методов определения высоты прикуса.

1. Анатомический основан на осмотре конфигурации лица.

2. Антропометрический основан на данных о пропорциях отдельных частей лица (Метод Канторовича, Водсворта - Уайта, Юпитца с применением циркуля Герингера по методу золотого сечения Цейзинга).

3. Анатомо-физиологический - основан на определении состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти, такого положения нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура находится в состоянии минимального напряжения (тонуса), губы касаются друг друга на всем протяжении свободно, без напряжения, углы рта слегка приподняты, носогубные и подбородочная складки ясно выражены, зубные ряды разомкнуты (межокклюзионный промежуток в среднем 2 - 4 мм), суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка. Беседуем с больным и между разговором наносим линии в области основание носа и выступающей части подбородка. По окончании разговора линия нижней челюсти находится в состоянии физиологического покоя, измеряем расстояние между этими линиями. Затем вводим в рот шаблоны с прикусными валиками, пациент смыкает рот, чаще всего сам в центральной окклюзии, и снова измеряем расстояние между двумя линиями. Оно должно быть меньше высоты покоя на 2 - 4 мм. Если при смыкании расстояние больше или равно расстоянию в покое, то прикус повышен, следует снять излишек воска с нижнего валика. Если же при смыкании получили расстояние меньше чем 4 мм, расстояние в покое, то прикус снижен, следует добавить воск на нижний валик. Иногда используется разговорная проба, как функциональное добавление к анатомическому методу. Пациента просят произнести несколько слов, букв, слогов, при этом следят за степенью разобщения валиков. В норме разобщение составляет 2 - 3 мм. Если промежуток между валиками более 3 мм - высота прикуса снижена, а если меньше 2 мм разобщение, то высота завышена - средние данные.

3 этап: существует несколько методов установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии.

Функциональный метод - рассчитан на использовании функциональных состояний зубочелюстной системы: глотании слюны, рефлекторном отведении нижней челюсти при смыкании прикусных валиков (врач кладет пальцы на валики в области жевательных зубов в момент закрывания рта); можно укрепить на задний край верхнего валика восковой шарик и попросить больного коснуться его кончиком языка при закрывании рта, при этом язычно-подбородочная мышца смещает нижней челюсти кзади.

Насильственный, инструментальный (предусматривает ряд приспособлений, способствующих установлению нижней челюсти в центральной окклюзии), но они применяются редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти кзади давлением руки врача на подбородок пациента.

Для фиксации мезиодистального соотношения челюстей на верхнем валике в области жевательных зубов делаем треугольные насечки на толщину воска. На нижнем валике снимаем 1 - 2 мм воска и укладываем на жевательную поверхность мягкую восковую пластинку, фиксируем ее горячим шпателем к валику. Вводим шаблоны в полость рта пациента, он смыкает рот в положении центральной окклюзии, и некоторое время находится в этом положении.

При отсутствии на челюстях фронтальной группы зубов необходимо нанести следующие ориентиры:

- линия косметического центра (средняя линия) - для постановки центральных резцов;

- линия клыков - проводится перпендикуляр от крыльев носа на вестибулярную поверхность окклюзионного валика; эта линия определяет ширину фронтальных зубов (2,5 зуба устанавливаются с каждой стороны);

- линия улыбки - для определения высоты передних зубов; должна при улыбке пациента располагаться чуть выше линии шеек зубов.

После этого шаблоны вынимают из полости рта, охлаждают, разъединяют, убирают излишки воска, складывают по образовавшимся бороздкам и выступам.

После определения центральной окклюзии, скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в окклюдатор или артикулятор.

Список УИРС.

1. Зарисовать все виды прикусов, отметить на каждом зубные признаки.

2.Зарисовать варианты соотношения челюстей при частичной потере зубов, в зависимости от наличия зубов антагонистов.

3. Зарисовать этапы определения центральной окклюзии при отсутствии антагонирующих пар зубов.