Занятие №10. Тема занятия: Заполнение амбулаторной карты пациента на приеме у врача-стоматолога-ортопеда.Ролевая игра «Ведение амбулаторной карты стоматологического

Тема занятия: Заполнение амбулаторной карты пациента на приеме у врача-стоматолога-ортопеда.Ролевая игра «Ведение амбулаторной карты стоматологического больного» (интерактивные методы).

Значение изучения темы: Овладение навыками обследования и логического обоснования диагноза заболеваний зубочелюстной системы, проведение дифференциальной диагностики, определение прогноза заболевания, составление плана лечения больных, овладение основными мануальными навыками при проведении ортопедического лечения, необходимых для профессиональной деятельности врача стоматолога-ортопеда.

Цели обучения:

Общая цель.

Формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций:

способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые аспекты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско – правовую, уголовную ответственность (ПК-4);

способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности новых современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9).

Учебная цель:

- знать понятия артикуляции, окклюзии, прикуса, виды и признаки окклюзии, классификацию прикусов;

- уметь определять виды прикуса, фиксировать положение челюстей в состоянии центральной окклюзии;

-иметь представление о «трехпунктном контакте».

Место проведения практического занятия: стоматологическая поликлиника КрасГМУ, фантомный класс ортопедической стоматологии, зуботехническая лаборатория.

Структура содержания темы:

Аннотация темы:

Медицинская документация – это система, учетно-отчетных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и групп населения, объем, содержание и качество оказываемой медицинской помощи, а также деятельность лечебно-профилактических учреждений. В условиях государственного характера здравоохранения эта система является обязательной и универсальной, так как только она осуществляет и обеспечивает количественный и качественный учет лечебно-диагностической и профилактической работы всех медицинских учреждений и позволяет проанализировать эту работу. Каждая форма медицинских документов едина для всей страны, вводится в действие Министерством здравоохранения.

История болезни(амбулаторная карта пациента) – это важнейший первичный учетный документ, предназначенный для фиксации наблюдений за состоянием пациента до лечения и после, служит основой для дальнейших врачебных действий. Если возникают вопросы, медицинского или юридического характера, тут проявляется другая сторона истории болезни пациента. Она становится юридическим документом, на основании которого формируется представление о том или ином пациенте, о процессе его лечения, о действиях и даже о намерениях врача в ходе лечебно-диагностического процесса. Именно такое комплексное представление об истории болезни и должно формироваться у любого студента медицинского ВУЗа, который только начинает познавать клиническую медицину.

Наверняка любой учащийся знает, насколько сложным, порой, является процесс написания и ведения истории болезни того или иного пациента. Причем, самый простой этап при ее написании – это опрос пациента. А вот самый сложный – это обоснование диагноза и план лечения.

Стоматологические истории болезни имеют ряд отличительных особенностей от общепринятой схемы составления истории болезни больного общесоматического профиля. Хотя, конечно, чтобы составить стоматологическую историю болезни, обязательно необходимо знать общие принципы ее составления. Учитывая собственный опыт и те сложности, которые возникают у студентов, составляющих учебные истории болезни, необходимо дать ряд рекомендаций, где пошагово и подробно описаны все особенности составления историй болезни стоматологических пациентов.

Порядок заполнения истории болезни

(амбулаторная карта)

при ортопедическом лечении пациентов

Фамилия Имя Отчество (пациента).

Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания, эстетики, подвижность зубов, повышенная чувствительность зубов, боли в ВНЧС, боли под базисом съемного протеза, плохая его фиксация, боли в зубе под коронкой, кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, гноетечение, припухлость мягких тканей, нарушения вкуса и др.. Жалобы на парафункции жевательных мышц (есть ли привычка кусать губы или сжимать зубы во время просмотра фильма, чтения книг или работы, есть ли привычка скрежетать зубами, жалобы со стороны жевательных мышц (боли, утомляемость)).

Анамнез заболевания: когда появились те или иные жалобы, с чем связывает (кариес, пародонтит, пародонтоз, травма, операции и др.) проводилось ли ранее лечение, протезирование (как давно?).

Общее состояние: наличие или отсутствие вредных привычек (курение, употребление алкоголя), сопутствующие заболевания (хронические заболевания; гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ), аллергологический анамнез, проводились ли ранее анестезия при лечении, удалении зубов, её эффективность.

Внешний осмотр: цвет кожных покровов, наличие дефектов, симметричность и тип лица (конический, обратноконический, квадратный, округлый), высота нижней трети лица, выступание подбородка, характер смыкания губ, выраженность носогубных и подбородочных складок.

Исследования ВНЧС: открывание рта (прерывистое, свободное, характер движения нижней челюсти плавный или толчкообразный, смещение нижней челюсти в сторону), наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти.

Состояния тонуса жевательных мышц и их болезненность при пальпации, состояние поднижнечелюстных лимфатических узлов их болезненность и размер при пальпации.

Объективные данные

Осмотр СОПР: цвети и увлажненность СОПР, цвет и форма десневых сосочков.

Обследования зубов и зубных рядов:

-состояние интактных зубов (размер, аномалии положения, формы, цвета твердых тканей, подвижность, обнажение шеек или стираемости зубов (степень), чувствительность (вид: горячее, холодное, кислое, сладкое и др.), размер пародонтальных карманов);

-состояние зубов с дефектами твердых тканей (размер и топография дефекта, состояние пломб удовлетворительное или нет, ИРОПЗ, подвижность, обнажение шеек или стираемости зубов (степень), чувствительность (перкуссия, зондирование, температурная реакция) размер пародонтальных карманов);

-состояние вкладок, виниров, штифтовых конструкций (размер, топография, состояние, соответствие прикусу, подвижность опорного зуба или протеза, обнажение шеек (степень), чувствительность), коронок, мостовидных протезов (размер, топография, состояние, соответствие прикусу, подвижность опорных зубов, обнажение шеек опорных зубов, чувствительность, стираемость жевательной или другой поверхности протезов), размер пародонтальных карманов опорных зубов;

-состояние съемных протезов (вид, целостность базиса и систем фиксаций протеза, срок эксплуатации, фиксация протеза в полости рта, баланс, соответствие границам)

Вид прикуса: фиксированный, не фиксированный; ортогнатический, прямой, бипрогнатический, прогнатический, прогенический, перекрестный, глубокий, открытый.

Состояние зубных рядов: форма, размер и топография (классификация) дефектов, вторичные деформации и перемещения зубов.

Состояние беззубых челюстей: классификация: верхней челюсти (Дойников, Курлянский, Оксман, Шредер,), нижней челюсти (Дойников, Келлер, Курлянский,Оксман); степень податливости слизистой по Суппле; прикрепление уздечки верхней и нижней губы, щечно-десневых тяжей.

Язык: размер (норма, микроглоссия, макроглоссия), форма (круглая, овальная, V-образная), прикрепление уздечки языка.

Дополнительные методы обследования:

описание рентгенологического обследования (внутриротовая рентгенография, панорамная рентгенография, ортопантомография, прицельная рентгенография зубов)

описание диагностических моделей

исследование потери жевательной эффективности по И.М. Оксману

Диагноз – является логическим выводом, синтезом полученных субъективных и объективных данных исследования. Диагноз в ортопедической стоматологии должен отражать величину и топографию дефектов твердых тканей зубов, зубных рядов, состояние слизистой оболочки полости рта, а также сопутствующие заболевания зубочелюстной системы и осложнения.

Например: 1) дефект твердых тканей зуба (обязательного какого?), кариозного, некариозного или травматического происхождения (к некариозным заболеваниям относятся: гипоплазия эмали, клиновидные дефекты, флюороз, кислотный некроз и патологическая стираемость; травма-острая и хроническая), обязательно указывается степень разрушения коронковой части зуба. 2) частичная адентия (какой челюсти?) по Кеннеди: двусторонний концевой (I кл.), односторонний концевой (П кл.), включенный в области боковых зубов (Ш кл.), изолированный включенный во фронтальной области (1У кл.). Осложнения: травматическая окклюзия, снижающийся прикус, вторичная деформация (феномен Годона-Попова)..3) полная адентия: степень атрофии по И.М.Оксману, податливость слизистой оболочки по Суппле.

План подготовки полости рта к протезированию: санация полости рта (снятие зубных отложений, лечение зубов, удаление зубов или корней); специальная подготовка (депульпирование зубов, устранение окклюзионных нарушений, ортодонтическая подготовка, альвеолотомия, иссечение рубцов, тяжей слизистой оболочки, углубление предверия или дна полости рта).

План ортопедического лечения:

Вкладка, винир из какого материала и на какой зуб;

Штифтовая конструкция (однокорневая, разборная, каким способом изготовлена, временная, постоянная) на опорный зуб;

Одиночная коронка (из какого материала) на опорный зуб;

Мостовидный протез из какого материала, с опорами на какие зубы;

Частично съемный пластиночный протез на в/ч, н/ч, с какими зубами (пластмассовые, керамические, фарфоровые), кламмерами на какие зубы;

Бюгельный протез (шинирующий бюгельный протез) с указанием системы фиксации (литыекламмера, вид аттачменов, телескопические короноки) и на каких зубах;

Возможны другие виды конструкций с указание вида материалов, способа изготовления и опорных зубов.

Дневник – отображает дату приема пациентов, объем выполненной работы и обязательно заверяется подписью непосредсвенного руководителя.

Диспансерное наблюдение: при необходимости отмечается дату осмотра (год, месяц) последующего посещения при следующих заболеваниях: патологической стираемости, заболеваниях тканей пародонта, полной адентии и др.

Эпикриз: описывается объем ортопедического лечения (эстетика, анатомическая форма зубов, целостность зубных рядов, высота нижней трети лица, подвижность зубов), указывается в каком объеме восстановленна жевательная эффективность (по И.М, Оксману). даются рекомендации по уходу за полостью рта и пользованию протезами.

Ролевая игра «Ведение амбулаторной карты стоматологического больного»

Фамилия И.О. Иванов В.П.

Год рождения. 1991.

Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания, эстетики.

Анамнез заболевания: Сутки назад произошел отлом коронки центрального зуба верхней челюсти при приеме пищи. Зуб лечен три года назад по поводу осложнений кариеса.

Общее состояние: вредные привычки – курит; сопутствующие заболевания – нет; гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ – отрицает; аллергологический анамнез – неотягощен, анестезии ранее проводились, эффективны, без патологий.

Внешний осмотр: цвет кожных покровов – чистый; лицо – симметрично; тип лица – конический; высота нижней трети лица – не изменина; подбородок не выступает; губы смыкаются – без напряжения; носогубные и подбородочные складки – умеренно выражены; открывание рта – свободное, безболезненное; движения нижней челюсти – плавный, смещение при движении – нет.

Исследование ВНЧС: наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти не регистрируются, жевательные мышцы при пальпации – безболезненны, поднижнечелюстных лимфатические узлы при пальпации безболезненны, не увеличены.

Объективные данные

Осмотр СОПР: слизистая бледно розового цвета, умеренной влажности, десневые сосочки – в норме.

Обследования зубов и зубных рядов:

- интактные зубы без патологии, не подвижны, перкуссия, зондирование безболезненны, температурная реакция отрицательна, пародонтальные карманы – 0,1мм.

- пломбы в удовлетворительном состоянии, соответствуют прикусу, краевое прилежание – плотное.

Зубы не подвижны, перкуссиязондирование – безболезненны, температурная реакция отрицательна. ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5.

Вид прикуса: фиксированный, прямой.

Состояние зубных рядов: форма зубных рядов – элипсивидная на верхней челюсти, параболическая на нижней челюсти. Вторичных деформации – нет.

Язык: нормальноги размера, овальной формы, уздечка – в норме.

Дополнительные методы обследования:

от 5.07.2010. на внутриротовой рентгенограмме, в периапикальных тканях 21 зуба без патологических изменений, канал запломбирован до физиологического аперкса, на всем протяжении.

или по И.М. Оксману

Потеря жевательной эффективности – 3% по И.М. Оксману.

Диагноз – дефект твердых тканей зуба в результате кариса, разрушение коронки 21 на 1\2 поверхности, ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5; потеря жевательной эффективности 3% по И.М. Оксману.

План подготовки полости рта к протезированию не проводили.

План ортопедического лечения: культевая штифтовая конструкция на 21 зуб; одиночная металлокерамическая коронка на 21 зуб.

ДНЕВНИК

Диспансерное наблюдение: пациент не нуждается, рекомендован профилактический осмотр полости рта раз в пол года.

Эпикриз: в результате ортопедического лечения дефекта твердых тканей 21 зуба восстановлена анатомическая форма, эстетика, целостность зубного ряда верхней челюсти, жевательная эффективность в полном объеме (100%).

Пациенту В.П. Иванову 1991 года рождения, даны необходимые рекомендации по уходу за полостью рта и металлокерамической коронкой на 21 зубе.

Список УИРС

1.Заполнение амбулаторной карты пациента на приеме у врача-стоматолога-ортопеда.