Занятие № 6

Тема занятия: Биомеханика жевательного аппарата. Движения нижней челюсти, взаимоотношение всех звеньев зубочелюстной системы. Фазы жевательных движений нижней челюсти при откусывании и разжевывании пищи. Угол сагиттального суставного и резцового пути. Соотношения зубных рядов при выдвижении нижней челюсти.

Значение изучения темы: Изготовление любого ортопедического лечебного аппарата является сложным и емким процессом, требующим, безусловно, высокой квалификации врача – специалиста и четкого и правильного выполнения того или иного лечебного этапа. Одним из наиболее важных и сложных этапов является определение центральной окклюзии. Допущение малейшей ошибки на данном этапе может привести к неверно изготовленной в дальнейшем лечебной конструкции, что в первую очередь скажется на эстетичности работы, а как последствие может вызвать нарушение в височно-нижнечелюстном суставе, развитие его тяжелых заболеваний. Поэтому определение центральной окклюзии требует от врача особого внимания и владения этим навыком в идеале. Особое внимание представляют случаи частичной потери зубов с отсутствием антагонирующих или случаи полной потери зубов, требующие наряду с умением врача правильное исполнение пациентом назначений врача, что представляет особую сложность. Поэтому каждый специалист должен четко знать признаки различных видов прикуса, анатомо-физиологические особенности строения лицевого отдела черепа и уметь определять центральную окклюзию, как при частичной, так и при полной потере зубов.

Цели обучения:

Общая цель.

Формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций:

способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые аспекты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско – правовую, уголовную ответственность (ПК-4);

способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности новых современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9).

Учебная цель:

- знать понятия артикуляции, окклюзии, прикуса, виды и признаки окклюзии, классификацию прикусов;

- уметь определять виды прикуса, фиксировать положение челюстей в состоянии центральной окклюзии;

-иметь представление о «трехпунктном контакте».

Место проведения практического занятия: стоматологическая поликлиника КрасГМУ, фантомный класс ортопедической стоматологии, зуботехническая лаборатория.

Структура содержания темы:

Аннотация темы:

Биомеханика является разделом биофизики, который в стоматологии изучает проявления механической силы сокращения мышц и реакцию зубов и пародонта на эту силу. Биомеханика жевания рассматривает кинематическое описание подвижности зубов в лунке, расположение пищевого комка в одной области и на всей жевательной поверхности, а также взаимоотношения отдельных элементов жевательного аппарата (нижнечелюстного сустава, челюстных костей, зубов, пародонта, мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть, мимических мышц, участвующих в акте жевания).

Для того чтобы добиться стабильной в физиологическом и функциональном отношениях окклюзии, необходимо использовать основные закономерности биомеханики. При жевании происходит мышечные сокращения, в связи с этим на жевательных поверхностях зубов возникают силы, от направления которых зависит устойчивость зубов. Умеренное растяжение кости стимулирует деление и активность клеток и за счет этого обновление и рост не только кости но и мягких тканей.

При жеваниипародонт воспринимает нагрузки, которая составляет часть его физиологической выносливости. Важное значение имеют резервные силы пародонта и его компенсаторно-приспособительные реакции, особенно со стороны костной ткани, надкостницы, периодонта, цемента и сосудистой системы. Передача жевательных усилий на пародонт, возможна непосредственно при контактах зубных рядов и опосредованно через пищу. В первом случае это происходит в разных фазах окклюзии при жевании и глотании. Во втором случае при жевании между зубными рядами находится пищевой комок. При сжатии челюстей на него со стороны зубов действуют силы, развивающиеся жевательной мускулатурой. В обоих случаях на вершины бугорков зубов, склоны и фиссуры действует жевательная нагрузка. Таким образом, окклюзионная поверхность зубных рядов является первой ступенью передачи жевательных усилий на пародонт.

Согласно законам механики со стороны пищи на зубы действуют силы, равные по величине, но противоположны по направлению. Чем тверже пища, тем большее усилие требуется от жевательной мускулатуры и, следовательно, тем больше величина силы нагрузки будет действовать на зубы и пародонт. Жевательная нагрузка, передаваемая через зубы на кость, является механическим раздражителем, на которой возникает биологическая реакция со стороны зубо-челюстного аппарата биологического объекта.

Особенно неблагоприятным для устойчивости зубов и зубных рядов является действие наклонных сил жевательной нагрузки. При этом напряжение в пародонта возрастают в 10-20 раз по сравнению с вертикальным или горизонтальным нагрузкам.

Для рационального подхода к терапии дефектов твердых тканей зубов, зубных рядов, полного отсутствия зубов, ортодонтического лечения необходимо ознакомиться с некоторыми биомеханическими процессами, происходящими в костной ткани при действии сил на окклюзионные поверхности зубов, поскольку при этом со стороны пародонта и других органов и систем организма возникают биологические реакции или биологические последствия. Под воздействием жевательных сил, в стенках альвеол и губчатое вещество кости возникают упругие деформации, вызывающие у них нормальные и касательные напряжения сжатия и растяжения, зависящих от параметров силы, угла наклона зуба, наличие контактных пунктов и т.д., т.е. факторов, обеспечивающих устойчивость зубов и зубных рядов.

Вертикальные движения нижней челюсти

При вертикальных движениях нижней челюсти происходит открывание и закрывание рта, благодаря сокращению мышц, поднимают и опускают нижнюю челюсть. Опускание нижней челюсти происходит при активном сокращении челюстно-подъязычного, подбородочно-подъязычного и переднего брюшка двубрюшной мышцы, при условии фиксации подъязычной кости мускулатурой, которая лежит ниже нее. При закрывании рта подъем нижней челюсти осуществляется сокращением височного, собственно жевательной и медиальной крыловидной мышцы, при постепенном расслаблении мышц, опускают нижнюю челюсть.

Во время открывания рта одновременно с вращением нижней челюсти вокруг оси, проходящей через головки нижней челюсти в поперечном направлении, головки нижней челюсти скользят по склону суставного бугорка вниз и вперед. При максимальном открывании рта головки устанавливаются в переднего края суставного бугорка, причем в разных отделах сустава отмечаются различные движения. В верхнем отделе происходит скольжение суставного диска вместе с головкой нижней челюсти вниз и вперед. В нижнем отделе сустава головка вращается в углублении нижней поверхности диска, что для нее является подвижной суставной ямкой. При открывании рта до 1-1,5 см происходят лишь вращательные движения в нижнем отделе сустава. Расстояние между верхними и нижними резцами у взрослого человека при максимальном открывании рта в среднем равен 4,5.

При открывании рта каждый зуб нижней челюсти опускается вниз и, смещаясь назад, описывает концентрическую кривую с общим центром в суставной головке. Поскольку нижняя челюсть при открывании рта опускается вниз и смещается назад, кривые в пространстве будут перемещаться, одновременно будет перемещаться и ось вращения головки нижней челюсти. Если разделить путь, пройденный головкой нижней челюсти, по склону суставного бугорка (суставной путь), на отдельные отрезки, то каждому отрезке будет соответствовать своя кривая. Таким образом, весь путь пройденной какой-либо точкой, которая располагается, например, на подбородочном выступлении, представляет собой не правильную кривую, а ломаную линию, состоящую из множества кривых.

Гизе пытался определить центр вращения нижней челюсти при ее вертикальном движении. В различные фазы ее движения центр вращения перемещается назад.

При сагиттальных движениях нижняя челюсть перемещается вперед и назад. Движение вперед осуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц, прикрепленных с одной стороны в ямках крыловидных отростков, с другой - на передней поверхности головки нижней челюсти, суставном диске. Движение спереди назад происходит вследствие сокращения мышц, которые опускают челюсть, и задних пучков височных мышц. В результате этой работы мышц, суставная головка осуществляет обратный путь из положения передней окклюзии в состоянии центральной окклюзии. Движение спереди назад еще иногда возможно при движении суставной головки из состояния центральной окклюзии назад (задняя окклюзия). Это движение происходит также в результате тяги мышц, которые опускают нижнюю челюсть и горизонтальных пучков височной мышцы. Он довольно незначительный, возможно в пределах 1-2 мм и наблюдается главным образом у пожилых людей вследствие растяжения связок сустава. В области зубов это движение происходит следующим образом: нижние зубы скользят по небных поверхностях верхних передних зубов вверх и назад, и проходят таким образом в исходное положение.

Движение нижней челюсти вперед может быть разделено на две фазы. В первой фазе суставной диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по поверхности суставного бугорка. Во второй фазе к скольжению головки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной поперечной оси, проходящей через головки. Эти движения происходят одновременно справа и слева. Расстояние, которое может пройти головка вперед и вниз по суставном бугорке, равна 0,75 - 1см. При жевании это расстояние составляет 2-3см.

Сагитальным суставным путем называется расстояние, которое проходит головка нижней челюсти при движении нижней челюсти вперед.

Сагиттальной суставной путь характеризуется углом сагиттального суставного пути. Этот угол образуется при пересечении линии, продолжает сагиттальной суставной путь, и протетической плоскости (окклюзионной). Под протетической плоскостью следует понимать плоскость, которая проходит через края первых резцов нижней челюсти и дистальных щечных бугров зубов мудрости, а при их отсутствии - через подобные бугры второго моляр. Угол сагиттального суставного пути, по данным Гизе, в среднем равен 33 градусам. В действительности размеры этого угла индивидуальные, так как угол определяется наклоном и степенью развития суставного бугорка, кроме того, имеет место его возрастная изменчивость.

При движении нижней челюсти в ортогнатичном прикусе передние зубы могут выйти вперед только при условии, если они освободятся от перекрытия их верхними зубами. Это движение сопровождается скольжением нижних резцов по небной поверхности верхних до момента столкновения режущих краев (передняя окклюзия). Путь, который проходят нижние резцы при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальных резцовым путем. При пересечении линии сагиттального резцового пути с протетической плоскостью образуется угол, который называют углом сагиттального резцового пути. Величина его индивидуальна и зависит от характера перекрытия, по Гизе, он равен в среднем 40 - 50 градусов (при опистогнатичном прикусе он приближается к 90 градусам, при бипрогнатичном прикусе до 0 градусов, отсутствует в прямом прикусе).

Трансверзальные движения нижней челюсти

При трансверзальных движениях нижней челюсти происходят движения в височно-нижнечелюстном суставе и в области зубов, но разные на разных сторонах челюсти. Сторона, на которой происходит сокращение мышцы, называется балансирующим, противоположная сторона называется - рабочим. На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга одноименными буграми, а на балансирующей - разноименными, щечные нижние холмики устанавливаются против небных бугорков верхних зубов. На рабочей стороне осуществляется функция жевания.

Трансверзальном движение происходит вследствие сокращения внешней крыловидной мышцы на балансирующей стороне. Так, при движении челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, при движении влево - правая. При этом движении суставная головка нижней челюсти на одной стороне вращается вокруг оси, идущей почти вертикально через отрасток нижней челюсти. Одновременно суставная головка нижней челюсти другой стороны вместе с диском скользит по поверхности суставного бугорка. Если нижняя челюсть перемещается, например, вправо, то на левой стороне головка ее смещается вниз и вперед, а на правой стороне суставная головка вращается вокруг вертикальной оси.

В результате комплексного действия мускулатуры обе головки могут одновременно выдвинуться вперед или назад, но никогда не бывает так, чтобы одна двигалась вперед, а положение другой оставалось неизменным в суставной ямке. Поэтому мысленный центр, вокруг которого движется головка на балансирующей стороне, в действительности не находится в головке на рабочей стороне, а всегда находится между двумя головками или вне головок, т.е. существует функциональный, а не анатомический центр вращения.

На стороне сократившейся мышцы, головка нижней челюсти смещается вниз, вперед и немного внутрь. При перемещении суставной головки внутрь направление нового пути головки образует с направлением сагиттального пути угол Беннетта, равный в среднем 15 - 17 градусов. На противоположной стороне головка нижней челюсти смещается наружу, оказываясь, таким образом, под углом к первоначальному положению.

При трансверзальных движениях происходят также изменения во взаимоотношениях между зубными рядами. Трансверзальные движения характеризуются определенными изменениями окклюзионных контактов зубов. Поскольку нижняя челюсть смещается то вправо, то влево, зубы описывают кривые, пересекающиеся под тупым углом. Чем дальше от головки нижней челюсти расположен зуб, тем больше будет угол. Наиболее тупой угол образуется при пересечении кривых, образованных перемещением центральных резцов. Воображаемый угол, образованный при перемещении центральных резцов, называется готическим углом, или углом трансверзальном резцовой пути.

Одновременно с этим вследствие перемещения нижней челюсти по направлению к рабочей стороне, происходят изменения во взаимоотношениях жевательных зубов. На балансирующей стороне происходит смыкание разноименных бугров, а на рабочей стороне - смыкание одноименных бугров.

По мнению А. Я. Катца смыкания бугров происходит на рабочей стороне, причем только между щечных буграми. Что касается других бугров, то щечные бугры нижних зубов устанавливаются на балансирующей стороне против небных бугров верхних зубов, не смыкаясь, а на рабочей стороне смыкаются только щечные бугры, между языческими буграми смыкания не наблюдается. По нашему мнению на балансирующей стороне возможно как образование контакта между разноименными буграми, так и их отсутствие, зависит от выраженности трансверзальных окклюзийных кривых, возраста, стертости бугров, характера жевательных движений.

Экскурсии нижней челюсти очень сложные, поскольку представляют собой комбинацию различных движений. Наибольший практический интерес для ортопедической стоматологии имеют жевательные движения. Их знание может облегчить изготовление ортопедических конструкций.

Фазы жевательного цикла по Гизи.

Гизи представляет цикличность движений нижней челюсти в виде схемы. Исходным моментом движения является положение центральной окклюзии. Затем непрерывно следуют одна за другой четыре фазы.

В первой фазе челюсть опускается и выдвигается вперед. Во второй фазе происходит смещение челюсти в сторону (трансверзальном движение). В третьей фазе зубы смыкаются на рабочей стороне одноименными буграми, а на балансирующей - разноименными. В четвертой фазе зубы возвращаются в положение центральной окклюзии и жевательный цикл повторяется. После окончания жевания челюсть устанавливается в положение относительного физиологического покоя.

Соотношения зубных рядов при выдвижении нижней челюсти.

Под дистальным прикусом понимают заднее положение нижнего зубного ряда по отношению к верхнему, при котором соотношение первых постоянных моляров и всех боковых зубов в переднезаднем направлении нарушено. E. Angel в предложенной им классификации зубочелюстных аномалий отнес такие нарушения ко II классу, то есть мезиальный щечный бугорок шестого верхнего зуба находится кпереди от бороздки между мезиальным и дистальным щечными бугорками одноименного нижнего. При различной степени выраженности аномалии передний щечный бугорок шестого верхнего зуба может смыкаться с одноименным нижним или ложиться в промежуток между вторым премоляром и первым моляром нижней челюсти.

В зависимости от расположения верхних передних зубов при II классе аномалии Э. Энгль выделил два подкласса.

Для первого подкласса характерно вестибулярное, веерообразное отклонение верхних передних зубов, с тремами или без них, но с наличием сагиттальной щели от нескольких миллиметров до полутора сантиметров, и обычно с глубоким резцовым перекрытием. Для второго подкласса, который часто называют блокирующим глубоким прикусом, характерна ретрузия верхних и нижних передних зубов, укорочение нижней трети лица, отсутствие, как правило, сагиттальной щели.

Описанные Э. Энглем две разновидности аномалии II класса являются основными, типичными, которые действительно часто встречаются в клинике. Однако накоплено достаточное количество фактов, в том числе на основе рентгеноцефалометрических исследований, доказывающих, что в основе дистального прикуса, наряду с зубоальвеолярными компонентами, нередко лежат скелетные диспропорции. Следует согласиться с мнением Ф.Я. Хорошилкиной, что дистальный прикус можно рассматривать как симптом последних.

Иными словами, дистальный прикус обусловлен или нарушениями развития зубоальвеолярного комплекса челюстей, или скелетными диспропорциями, или их сочетанием.

Это могут быть:

-верхняя макрогнатия (увеличение всех или большинства размеров челюсти и зубного ряда) при нормальной нижней челюсти, при нижней микрогнатии или ретрогнатии);

-верхняя прогнатия (переднее расположение челюсти) при нормальной нижней челюсти, при нижней микрогнатии или ретрогнатии);

-дисталъное смещение (нижняя ретрогнатия) или

нижняя микрогнатия при нормальной верхней челюсти (эти две последние формы известны в литературе еще под названием "ложная прогнатия"),

-прогнатическое соотношение передних зубов за счет инклинации (наклона) зубных и/или альвеолярных компонентов верхней и/или нижней челюсти при смыкании шестых зубов по I классу Э.Энгля (нейтральное смыкание).

Список УИРС.

1.Биомеханика жевательного аппарата.

2.Фазы жевательных движений нижней челюсти при откусывании и разжевывании пищи.

3.Зарисовать соотношения зубных рядов при выдвижении нижней челюсти.