Ангиопульмонография

На современном уровне развития пульмонологии, когда решается вопрос о рациональном плане консервативного или оперативного лечения больного, нельзя ограничиться выявлением только изменений бронхиального дерева — необходимо учитывать состояние сосудов малого круга кровообращения и бронхиальных артерий, так как от них в значительной мере зависит не только правильная тактика лечения, его радикальность, но и прогноз в целом у этой категории больных.

В настоящее время применяются только избирательные методы исследования — селективная, концевая или окклюзионная ангиопульмонография, селективная катетеризация и контрастное исследование бронхиальных артерий.
Исследования выполняются чрескожным введением катетера по Сельдингеру. Для венозной катетеризации используют бедренную вену с последующим проведением катетера через правое предсердие и желудочек в легочную артерию и ее ветви, для артериальной — бедренную артерию с проведением катетера в бронхиальные или добавочные артерии.

Для ангиографии применяются только трехйодистые контрастные вещества, из них наиболее часто уротраст (76%), урографин (76%) и верографин (75%).

Селективная ангиопульмонография позволяет прижизненно получать данные об архитектонике сосудов для уточнения топической диагностики патологического процесса в легких (локализация, характер, распространенность), выявить различные варианты сосудистых ветвлений, а также определить гемодинамическую ситуацию и функциональное состояние сосудистого русла легких.

Бронхиальная ангиография, как и контрастное исследование добавочных артерий, позволяет получить дополнительные ценные диагностические сведения о структурных изменениях бронхиальных артерий (увеличение диаметра артерий, числа периферических ветвей вплоть до ангиомоподобной гиперваскуляризации, усиление извилистости хода сосудов, образование культи сосуда), или их функциональной роли (бронхиально-легочные артерио-артериальные анастомозы), или анатомии и зоны кровоснабжения при наличии аберрантного сосуда.

Как показал опыт исследования 900 больных с неспецифическими заболеваниями легких, которым выполнено более 1000 контрастных исследований сосудов малого круга и 150 бронхиальных артерий, метод ангиопульмонографии имеет высокую разрешающую способность при гнойно-воспалительных заболеваниях и врожденной патологии легких.

При хроническом бронхите наиболее частым ангиографическим признаком являлась рарефикация, т. е. обеднение сосудистого рисунка по периферии в артериальную фазу кровотока (частота 0,80) и ослабление капиллярной фазы кровотока в зоне поражения (частота 0,73). На втором месте по частоте были умеренно выраженные сужения и деформация артерий или их выпрямленность (частота 0,62). Венозная фаза кровотока была изменена у части больных (0,15). Выявленные изменения сосудов органического и функционального характера локализовались в субсегментах и сегментах и были связаны с органическими и функциональными изменениями. Нормальная ангиографическая картина встретилась в 10% исследований этой группы больных.

У больных с бронхоэктазами в артериальную фазу, как правило, структура сосудов в зоне поражения была резко изменена, что приводило к значительному нарушению кровотока в малом круге кровообращения. Сужение, деформация, рарефикация, уменьшение углов деления артерий, ослабление или отсутствие капиллярной фазы кровотока отмечены у всех больных. Аваскуляризация зоны поражения легкого имелась у трети больных, причем она отмечалась не только при наличии обструкции (культи) сосуда (0,11), но и при резком сужении долевых и сегментарных артерий в зоне поражения. Большие изменения претерпевала и венозная фаза кровотока. Она у трети больных была нарушена; венозные стволы были сужены и деформированы с частотой 0,39. У трети больных судить о состоянии вен не представлялось возможным, что было связано с перераспределением кровотока и замедлением его в зоне поражения. Это приводило к недостаточному насыщению контрастным веществом венозной системы легких. У больных этой группы распространенность процесса по сосудам была в пределах сегмента или доли.

При бронхиальной артериографии у этих больных отмечалось увеличение бронхиального кровотока, перекалибровка артерий, значительное увеличение их диаметра (до 5 мм), искривление, увеличение зоны кровоснабжения. У больных были множественные анастомозы и артерио-артериалыюе шунтирование крови из бронхиальных артерий в малый круг кровообращения — лево-правый шунт крови, который в ряде случаев удавалось выявить и при регионарной оксигемометрии во время венозной катетеризации. Наличие множественных межартериальных бронхиально-легочных анастомозов может быть причиной локальной легочной гипертензии. Последняя может вести к застойным явлениям в слизистой бронха, что в свою очередь может способствовать легочному кровохарканью, а также быть, наряду с другими факторами, причиной дополнительной нагрузки на правый желудочек и способствовать его перегрузке.

При остром абсцессе легкого у всех больных в зоне абсцедирования выявлены локальные изменения — культя (обрыв) артерии (0,94), аваскуляризации (0,84) и обеднение сосудистого рисунка по периферии от полости (0,89). При возникновении абсцесса на фоне пневмонии наряду с локальными изменениями в очаге поражения наблюдались и диффузные поражения сосудов малого круга кровообращения. Вне абсцесса и в зоне инфильтрации вокруг него отмечено уменьшение количества мелких артерий (0,70) и диффузное ослабление капиллярной фазы кровотока (0,70), сближение (0,55), деформация и сужение артерий (0,45).

Таким образом, при хроническом бронхите и бронхоэктазах ангиографическая картина в большинстве своем носит патогномоничный характер. Изменения сосудов имеют много общего, но отличаются как по частоте выявления отдельных признаков, так и в качественном отношении. Изменения сосудов в зоне поражения всегда имеют распространенный характер, при этом страдают все три фазы кровотока — артериальная, капиллярная и венозная. При абсцессе легкого в отличие от этого наиболее частыми ангио- графическими признаками являются локальные изменения — культя сосуда, аваскуляризация и обеднение сосудистого рисунка по периферии от полости абсцесса. Ангиографические изменения во многом зависят от степени поражения бронхиального деревами легочной паренхимы. Степень изменения их определяет соответствующие изменения бронхиального кровотока.
Решающее значение приобретает селективная ангиопульмонография в распознавании врожденной легочной патологии. Это обусловлено тем обстоятельством, что при этом всегда имеет место той или иной степени выраженности недоразвитие сосудов малого круга кровообращения. В артериальную фазу кровотока наиболее часто встречающимися признаками гипоплазированных легких (рис. 1) являлось равномерное сужение сосудов (0,93). При этом выявлена гипоплазия легочной артерии (0,54), долевой (0,21) и сегментарных артерий (0,8). Аплазия легочной артерии — явление редкое (0,01). Соответственно этому имела место рарефикация (0,76). Изменение углов деления артерий от 80 до 120° отмечено с частотой 0,79. Нарушения венозной фазы кровотока встретились с частотой 0,8, легочные вены в пораженных сегментах были равномерно сужены (0,40), смещены (0,33) и деформированы (0,24).

В связи с уменьшением гемиторакса пораженного легкого отмечалось смещение (0,30), сближение (0,27) артериальных сосудов и смещение сердца (0,19); у двух больных это привело к декстроверсии. В силу указанных причин имело место пролабирование («легочная грыжа») здорового легкого (0,24) в сторону пораженного. Редко встречался стаз контрастного вещества (0,08) в ветвях легочной артерии ввиду их сдавления кистозными образованиями. Бронхиальные (или добавочные) артерии при пороках развития легкого были расширены и извиты (1,0), мелкопетлисты (0,70) и анастомозировали с легочными артериями (0,20).

Ангиографическая картина кистозного легкого характеризовалась резкими истончениями сегментарных и субсегментарных артерий, огибающих кистозные полости, и резким ослаблением капиллярной фазы кровотока. Компенсаторный бронхиальный кровоток при этом был увеличен.

При секвестрации легкого главной задачей ангиографии является выявление добавочного сосуда, а методом выбора следует считать селективное контрастирование аберрантного сосуда. Именно эта методика обеспечивает получение надежной анатомической информации об уровне отхождения, диаметре и зоне васкуляриза- ции аберрантного сосуда.

В распознавании врожденных изменений сосудов малого круга кровообращения при артерио-венозных свищах, варикозном расширении вен, изолированных или множественных периферических стенозах, долевой эмфиземе у детей раннего возраста, а также первичной легочной гипертензии и дифференциации ее с тромбозом или эмболией (особенно множественной) ветвей легочной артерии ангиопульмонографии принадлежит решающая роль.

Проведение селективной ангиопульмонографии или контрастного исследования бронхиальных или добавочных артерий всем больным с пороками или подозрением на пороки развития легких позволяет правильно определить характер аномалии и наметить наиболее рациональные пути лечения больного, а при планировании операции произвести ее на прочной анатомической основе.

При раке легкого ангиографические признаки сдавливания или прорастания сосудов опухолью выявлялись с частотой 0,95, а изменения их, связанные с метастазированием, — с частотой 0,45. Наиболее часто встречающимися ангиографическими признаками поражения артерий при центральной форме рака легкого были аваскуляризация (0,79), дефект наполнения (0,76), обрыв (0,67) и смещение (0,65). При бронхиальной ангиографии у больных раком легкого выявляются новообразование мелких сосудов, их хаотическое распределение и ветвление, фрагментация, скопление или имбибиция контрастного вещества в опухоли. Встречаются ампутация артерий, бессосудистые зоны или полностью бессосудистые опухоли.

С частотой 0,32 рак легкого был осложнен ателектазом более чем сегмента, а зона ателектаза аваскуляризирована за счет прорастания сосудов опухолью. В этих случаях правильная интерпретация ангиографической картины приобретает особое значение, так как рак бронха почти в половине случаев сопровождается воспалительными изменениями и может симулировать пневмонию.

Симптом «обрыва сосуда» встречается и при пневмонии, бронхоэктазах и абсцессе легкого, поэтому диагностика рака легкого не может основываться лишь на данных ангиопульмонографии.
Таким образом, при правильном выборе показаний к контрастному исследованию сосудов легких у больных с заболеваниями легких в большинстве случаев могут быть получены ангиографические критерии, оказывающие существенную помощь в изучении характера анатомических изменений и функционального состояния легких. К тому же в каждом случае при контрастном исследовании сосудов малого круга кровообращения производится и определение его главных гемодинамических показателей, что позволяет не только выявить и уточнить степень легочной гипертензии, но и подобрать средства, наиболее рационально корригирующие выявленные изменения. Последнее обстоятельство имеет большое значение для профилактики и лечения хронического легочного сердца у этого контингента больных. Вместе с тем, при планировании операции уточнение изменений показателей гемодинамики позволяет судить и о степени риска оперативного вмешательства.

Date: 2015-07-01; view: 481; Нарушение авторских прав