Задача 97

1) Жидкость теряется со рвотными массами (безвозвратные потери), депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отечной кишечной стенке и брыжейке, содержится в брюшной полости в виде экссудата (блокированный резерв). Если непроходимость будет устранена, по мере нормализации процессов фильтрации и реабсорбции этот резерв воды может вновь принять участие в обмене. В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 и более литров. Это ведет к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические моменты напрямую отражаются на клинических проявлениях данного патологического состояния, для которого характерны сухость кожных покровов, олигурия, артериальная гипотензия, высокие цифры гематокрита и относительный эритроцитоз. Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормона и альдостерона. Результатом этого является снижение количества отделяемой мочи, реабсорбция натрия и значительное выделение калия. На место 3 ионов калия в клетку входят 2 иона натрия и 1 ион водорода. Калий выводится с мочой и теряется с рвотными массами. Это обусловливает возникновение внутриклеточного ацидоза, гипокалиемии и метаболического внеклеточного алкалоза. Низкий уровень калия в крови чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника. В дальнейшем в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникает гиперкалиемия (что также далеко не безразлично для организма, следует помнить о возможности калиевой остановки сердечной деятельности) и метаболический ацидоз. Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г в сутки) за счет голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма.

Отсюда ясно, что для лечения больных кишечной непроходимостью необходимо не только переливание жидкости (до 5,0 л в первые сутки терапии), но и введение электролитов, белковых препаратов, нормализация кислотно-основного состояния.

2) Низкий вольтаж ЭКГ возникает при гипокалемии

3+4)

Объем = суточная потребность + патологические потери + дефицит = 1920 + 3120 = 5040 мл

Темп диуреза = 5 мл/кг/ч = 320 мл/ч

Суточная потребность = 20-30 мл/кг = 1920 мл

Патологические потери:

- желудочное содержимое по зонду – 1200 мл

- парез кишечника 20-40 мл/кг = 30*64 = 1920 мл

Расчет коррекции калия = (4,5-х)*массу*0,4 = 46,08 ммоль

К 0,7-1,0 ммоль/кг – суточная потребность – 64 ммоль

Суточная потребность К в ИТ = суточная потребность + дефицит = 110,08 ммоль = 110 мл 7,5% KCl + 5% глюкоза 400 мл + 4 ЕД инсулина

5) Динамическая кишечная непроходимость

6+7) Консервативное (оперативное только при перитоните и других экстренных заболеваниях):

1. Воздействие на ВНС: 1) ганглиоблокаторы (декалин, димеколин 1 мл 1% р-ра п/к или в/м); 2) антихолинестеразные средства: прозерин, питуитрин; 3) 10% р-р натрия хлорида 10-20 мл в/в.

2. Средства, понижающие вздутие желудка (назо-гастральное дренирование и интубация кишечника, при аспирации потери надо восполнять).

3. Другие средства: ранее питание легко усвояемой пищей, лечебная гимнастика, раннее вставание.