Задача 48. 1)Анамнез: перенесенная атака ревматизма в детстве, частые ангины + 3 года назад появилась одышка при физической нагрузке

1)Анамнез: перенесенная атака ревматизма в детстве, частые ангины + 3 года назад появилась одышка при физической нагрузке, сердцебиение, периодически отмечалось кровохарканье

Объективно при осмотре на фоне бледной кожи выявляется резко очерченный лиловый «митральный» румянец щек с цианозом губ и кончика носа (facies mitralis), усиленная эпигастральная пульсация правого желудочка («сердечный толчок»); отсутствие или ослабление верхушечного толчка (так как левый желудочек не увеличен в объёме и смещен гипертрофированным правым желудочком). При пальпации верхушки сердце, особенно после физической нагрузке в положении на левом боку на выдохе — диастолическое дрожание. Расширение границ сердца вправо и вверх (гипертрофия правого желудочка). Усиленный (хлопающий) I тон над верхушкой сердца (в диастолу левый желудочек не наполняется кровью в достаточной мере и быстро сокращается). Обычно измененный I тон на верхушке сочетается с усилением, акцентом II тона на легочной артерии. Протодиастолический шум связан с движением крови через суженное отверстие из-за разности давления в предсердии и желудочке; убывающий, низкого рокочущего тембра, выслушивается на ограниченном пространстве, лучше после физической нагрузки, на левом боку, на выдохе, не проводится. Пресистолический шум — возникает в конце диастолы за счёт активной систолы предсердий; имеет нарастающий характер, исчезает при мерцательной аритмии. АД имеет тенденцию к снижению из-за уменьшения сердечного выброса. Ослабление дыхания в легких и единичные сухие хрипы. Печень + 3 см, отеки ног. ЦВД увеличено (N – 3-8 мм.рт.ст.)

2) Неинвазивные методы диагностики: РГОГК (митральная конфигурация сердца), ЭКГ (отклонение ЭОС вправо, признаки гипертрофии ПП, ЛП и ПЖ. Гипертрофия и дилятация ЛП приводят к расширению зубца Р и расщеплению его вершины в I и II стандартном (Р mitrale) и левых грудных отведениях. При гипертрофии и дилятации ПП появляются изменения зубца Р в III стандартном и правых грудных отведениях. Часто – мерцательная аритмия). ЭХОКГ.

Патофизиологическая основа МС: п одъем давления в полости левого предсердия в диастолу, повышение давления в легочных венах и возникновение венозного застоя, рефлекторный спазм артериол малого круга (рефлекс Китаева), органическое сужение артерий легкого с развитием легочной гипертензии

3) Диагноз: приобретенный (ревматический) митральный стеноз, 3 стадия по Бакулеву, легочная гипертензия, ХСН 2Б.

4) Катетеризация правых и левых отделов сердца

5) Хирургические методы лечения МС: трансторакальная комиссуротомия, открытая комиссуротомия, балонная вальвулопластика, протезирование митрального клапана

6+7) Консервативная терапия: диуретики, бета-адреноблокаторы, антикоагулянты (варфарин) + антиагреганты (аспирин) - профилактика ТЭЛА, нитраты.