Разграничение экссудата и транссудата

В сомнительных случаях следует привлекать относительно простые критерии. Если уровень гематокрита экссудата превышает 50% верхней нормы гематокрита крови – экссудат геморрагический. Хилезным экссудат может считаться при содержании триглицеридов в нем более 100 мг%.

Большая роль в дифференциальной диагностике принадлежит плевральной пункции. Полученную плевральную жидкость (ПЖ) исследуют визуально и микроскопически.

В подавляющем большинстве случаев получаемая при пункции ПЖ прозрачна, светло-желтого цвета, не вязкая и не имеет запаха. Отклонение от данных характеристик необходимо принимать во внимание. Красноватая окраска жидкости свидетельствует о присутствии в ней крови. Важное значение имеет подсчет в камере Горяева содержания в ПЖ эритроцитов и лейкоцитов. Данное исследование должно стать обязательным, т.к. позволяет установить геморрагический характер плеврального выпота, что особенно важно, т.к. он встречается лишь при ограниченном числе заболеваний (мезотелиома, метастазы рака, травма грудной клетки, инфаркт легкого, панкреатит, геморрагический диатез). О геморрагическом выпоте говорят тогда, когда содержание эритроцитов в ПЖ превышает 3000 в 1 мкл. Если гематокрит ГТЖ превышает 30% величины гематокрита периферической крови, говорят о гемотораксе (показания к проведению дренирования плевральной полости). Обнаружение дегенеративных изменений в эритроцитах имеет значение для определения давности кровоизлияния, его выраженности и продолжительности. При проникновении инфекции геморрагической экссудат может превратиться в гнойно-геморрагический.

Серозный экссудат наблюдается при стафилококковой, стрептококковой инфекциях, туберкулезе, сифилисе. При микроскопии выявляют небольшое количество клеток, преобладают лимфоциты, при затяжной форме – много плазматических клеток. В начале туберкулезного плеврита нередко выявляется пестроклеточная цитограмма, в силу чего его приходится дифференцировать с лимфогранулематозом. Серозно-гнойный экссудат мутный, густой, наблюдается при бактериальной инфекции. Цитограмма характеризуется большим количеством нейтрофильных гранулоцитов и дегенеративными изменениями, наличием макрофагов, детрита. Гнилостный запах ПЖ характерен для эмпиемы при анаэробной инфекции.

Мутность экссудату могут придавать липиды. Любой осумковавшийся экссудат при длительном существовании (несколько лет) может превратиться в холестериновый. Холестериновый экссудат густой, с перламутровым блеском, при микроскопическом исследовании в нем видны клетки с жировым перерождением, кристаллы холестерина. Если после центрифугирования ПЖ остается мутной, молочного цвета или опалесцирует, говорят о хилезном экссудате, что бывает при разрывах лимфатического протока (хилоторакс) или при идиопатическом накоплении в ПЖ большого количества холестерина или липопротеидов. Диагноз хилоторакса подтверждается обнаружением повышенного содержания (более 110мг/100мл) в ПЖ триглицеридов, обнаружение в ней хиломикронов. Общеклинический анализ ПЖ предусматривает определение ее удельного веса, содержание белка, проведение пробы Ривальта и микроскопия окрашенного мазка с изучением клеточного состава, а также подсчет абсолютного количества лейкоцитов и эритроцитов. Так как клеточный состав плеврального выпота обычно скуден, то до окрашивания мазка целесообразно получить концентрат. Особое диагностическое значение имеет обнаружение лимфоцитоза (более 30% в лейкограмме) в ПЖ, что характерно для туберкулеза и злокачественного процесса. Наличие нейтрофильных гранулоцитов в стадии дегенеративного распада на фоне детрита и обильной микрофлоры свидетельствует о тяжести процесса. Эозинофилия ПЖ (более 10%) часто связана с наличием воздуха или крови в плевральной полости или выпотной жидкости. Количественное нарастание моноцитов в выпотной жидкости при воспалительных реакциях является благоприятным признаком. При затяжном характере воспаления в ПЖ можно обнаружить плазмоциты в большом количестве. При отсутствии этих причин нужно предполагать паразитное (парагонимоз, аскаридоз, амебиаз и др.) или грибковые заболевания. Определение абсолютного числа лейкоцитов в ПЖ позволяет отличить экссудат от транссудата (табл.) и установить раннюю стадию развития эмпиемы (при содержании лейкоцитов более 23000 в 1 мкл.).

Во всех случаях исследования ПЖ обязательным является проведение цитологического исследования, особенно при подозрении на опухолевую природу заболевания, являющегося причиной появления плеврального выпота.

На основании исследования ПЖ нельзя определить первичную локализацию опухоли. В 40-80% случаев, если причиной появления экссудата является злокачественное новообразование, в ПЖ находят атипичные клетки.

Необходимо помнить о целесообразности определения в ПЖ активности амилазы, т.к. плевральный выпот нередко связан с острым панкреатитом. В этом случае активность амилазы в ПЖ выше в 2 и более раза, чем в сыворотке крови. Повышение содержания амилазы в ПЖ может быть при перфорации пищевода, в этих случаях фермент поступает из слюнной железы с проглоченной слюной и попадает в плевральную полость уже через 2 часа после наступления перфорации. Поэтому при подозрении на перфорацию пищевода необходимо определить активность амилазы в ПЖ. Установить источник происхождения амилазы в выпоте можно при определении активности общей и панкреатической амилазы в ПЖ.

Обязательными исследованиями в ПЖ являются посевы ее на аэробные и анаэробные микроорганизмы, в том числе и на твердые среды для обнаружения микобактерий туберкулеза.

Определенное значение для верификации "опухолевых" плевритов имеет определение содержания в ПЖ раково-эмбрионального антигена – повышение его содержания выше 12 нг/мл наиболее характерно для лиц с аденокарциномой и воспалением в процессе плевры. При наличии же мезотелиомы плевры почти у каждого третьего больного отмечается повышение содержания в ПЖ гиалуроновой кислоты в концентрации выше 1мг/мл.

Лишь при применении всех описанных выше лабораторных методов диагностики можно решить вторую диагностическую ступень верификации плеврального выпота – установить причину накопления жидкости в плевральной полости.