Терапия СШ

Основная цель терапии шока-восстановление эффективной перфузии тканей и нормализация клеточного метаболизма. Поэтому важнейшее зна­чение прпдаё'ю/ адски.тпюй ппфучиониоп поддержке, обеспечению транс­порта кислорода и коррекции нарушении функции других органон и систем. С этой целью на первом этане терапии шока (ранняя стадия септическо­го шока) назначаются препараты для восполнения объёма циркулирующей жидкости. Предпочтение чаще всего отдают растворам коллоидов (реополи-глюкин, неокомпенсан, полиглюкин). Коллоиды рекомендуется вводить в объё­ме 500 мл в течение 20 мин. в/в. В равной степени гемодинамические эф­фекты могут быть достигнуты в/венным введением кристаллоидов (лакто-соль, раствор натрия хлорида 0,9 %, р-р Рингера-Лока) с той лишь разницей, что необходимый для этого объём кристаллоидов должен быть в 3-4 раза большим.

Если, несмотря на введение коллоидов и кристаллоидов, состояние боль­ного продолжает ухудшаться, терапию дополняют назначением симпатоми-метиков - допамином в дозе 10-20 мкг/кг/мин, а при отсутствии динамики разрешения гипотензии или недостаточном эффекте терапии повторяют вве­дение растворов в той же дозе. Одних этих мероприятий в ряде случаев ока­зывается достаточно для коррекции циркуляторных нарушений. Эффектив­ность терапии оценивается по таким признакам, как повышение артериаль­ного давления (приемлемым является уровень среднего артериального дав­ления 60-65 мм. рт. ст.), уменьшение пульса, восстановления диуреза до уровня 0,5 мл/кг/час и более, улучшение уровня сознания.

При выполнении инфузионной терапии необходимо проводить своев­ременную диагностику гиперволемии, характеризующуюся картиной нара­стающего отёка лёгких (усиление инспираторной одышки, появление крепи­тации иной локализации с изменением характера дыхания - жёсткого или бронхиального). В пользу объёмной перегрузки сосудистого русла свиде­тельствуют набухшие вены шеи, появление ритма галопа, снижение насыще­ния крови кислородом. Для оценки уровня объёма циркулирующей жидко­сти можно использовать показатели центрального венозного давления (нор­мальные показатели ЦВД - 8-14 мм.рт.ст.), либо давления заклинивания в лёгочных капиллярах, которые определяются при катетеризации правых отделов сердца, или данные эхокардиографии с доплерографией.

При отсутствии эффекта от мероприятий, проведённых на первом эта­пе, переходят ко второй фазе терапии септического шока (см. рис. 1). Для более точной оценки гемодинамического состояния больного на этом этапе проводится катетеризация правых отделов сердца по методу 3\уап-0апг. При низком СВ (синдром малого выброса) и относительно нормальном ОПСС назначаются препараты с положительным инотропным эффектом -добутамин (5-15 мкг/кг/мин) или комбинация добутамина и допмина (20 мкг/кг/мин). При снижении ОПСС (преобладание вазодиллятации) назна­чаются вазоконстрикторы - норадреналин (0,1-5 мкг/кг/ мин), фенилэфрин (0,5-8 мкг/кг/мин) или их сочетание с добутамином. Клиника некоррсгирус-мой гипотензии требует одновременного назначения препаратов с выражен­ными вазоконстрикторными и инотропными свойствами. С этой целью па­циентам назначается адреналин (0,1-5мкг/кг/мин). Однако необходимо по­мнить о ряде серьёзных побочных эффектов при применении этого препара­та, среди которых следует подчеркнуть повышение уровня лактата крови, снижение кровотока в внутренних органах и повышение потребности мио­карда в кислороде.

Рисунок 1

Фаза I

Фаза II

Катетер Swan-Ganz

Несмотря на многолетнее применение глюкокортикостероидов в лече­нии септического шока, до сих пор нет однозначного мнения о целесообраз­ности их использования. Несомненным должно быть назначение ГКС в слу­чае надпочечниковой недостаточности, при «рефрактерном» шоке. Препа­ратами предпочтения являются дексаметазон и гидрокортизон, которые на­значаются эмпирически в/в в дозах по 4-8 мг 2 р/сут либо 100 мг 3 р/сут соответственно в течение 5-10 дней. Назначение ГКС при «рефракерном» шоке делает возможным укорочение времени применения вазопрессоров и времени продолжительности шока. Вместе с этим на сегодняшний день счи­тается необоснованным назначение кортикостероидов в высоких дозах и на короткий срок для лечения сепсиса и раннего шока (Саrlеt J).

Одновременно с проведением мероприятий, направленных на коррек­цию гсмодинамических и метаболических нарушений, больным с септичес­ким шоком необходимо назначение антибактериальной терапии. Выбор ан­тибиотика определяется условиями развития инфекционного заболевания, возрастом больного, наличием у него сопутствующей патологии и напря­жённостью иммунитета. Антибиотики вводятся только внутривенно и в до­зах, обеспечивающих круглосуточный «бактерицидный» сывороточный уро­вень. Оксигенотерапия рассматривается как компонент необходимых мероп­риятий при лечении острой дыхательной недостаточности.

Ниже приводятся основные лекарственные препараты, используемые для гемодинамической поддержки при шоке.