Красноярск

Кафедры внутренних болезней №1 и №2

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

№16

ТЕМА: ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Утверждены на кафедральном заседании каф. внутр. болезней №1

протокол № 9

«6»_марта_ 2007 г.

Зав. кафедрой вн. болезней №1

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф. Шульман В.А. (подпись) ………………

Утверждены на кафедральном заседании каф. внутр. болезней №2

протокол № 9

«27»_февраля_ 2007 г.

Зав. кафедрой вн. болезней №2

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф. Терещенко Ю.А. (подпись) ………………

Составитель:

к.м.н., доц.Демко И. В..

Красноярск

1. Тема занятия: пневмония: этиология, факторы риска, патогенез, клиническая картина в зависимости от возбудителя, тяжесть течения, рентгенологическая и физикальная диагностика.

2. Значение темы: пневмония остается одним из распространенных заболеваний; заболеваемость в России составляет 10-15%, отмечается устойчивый рост смертности. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз в первые 3 дня болезни ставится лишь у 35% заболевших. Исходы пневмонии зависят не только от своевременной диагностики, а также правильно выбранной адекватной этиотропной терапии. Наиболее частыми осложнениями пневмонии, определяющими ее степень тяжести, являются септический шок и экссудативный плеврит.

3. Цели занятия:

На основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен

- Знать современный подход к лечению внебольничных пневмоний, с учетом национальных рекомендаций. Клинические и лабораторные признаки септического шока и экссудативного плеврита.

- Уметь

- правильно собрать анамнез

- выполнить пальпацию, перкуссию, аускультацию грудной клетки

- дать интерпретацию основных физикальных данных при пневмонии, плеврите

- написать представление по синдромам, выделяя основные ведущие для данной патологии, наметить план обследования,

- оценить результаты бактериоскопии и бактериологического исследования мокроты при пневмонии

- рентгенографическую картину при пневмонии и плеврите

- оценить результаты исследования плевральной жидкости

- оценить рентгенографическую картину при плеврите

- Иметь представление о группах антибактериальных лекарственных препаратов, оценке адекватности и достаточности этиотропной терапии.

Место проведения занятия: учебная комната; отделение пульмонологии, кабинет цитологического исследования мокроты; манипуляционная для проведения плевральной пункции.

План изучения темы

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных – 50 мин.

- работа в кабинете функциональной диагностики – 15 мин.

4.2. Исходный контроль знаний (тесты) – 10 мин.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

- разбор больных – 45 мин.

- заслушивание рефератов – 15 мин.

4.4. Итоговый контроль знаний:

-решение ситуационных задач – 30 мин.

- подведение итогов – 15 мин.

Основные понятия и положения темы

Основой этиотропного лечения пневмоний является антибактериальная терапия. Принципиально важно, что пневмония – это процесс, характеризующийся определенной стадийностью. Поэтому в острой стадии, которая характеризуется максимальной агрессией инфекции пневмонии наиболее значимы антибиотики, дезинтоксикационная терапия, коррекция вентиляционных и сосудистых расстройств, гемореологических нарушений. При иммунодефицитных состояниях и при тяжелом течении пневмонии на этом этапе показана иммунозаместительная терапия. После того как инфекционный процесс подавлен (если нет нагноительных и деструктивных осложнений), наступает стадия разрешения, и дальнейшая антибактериальная терапия не имеет смысла. В этот период наиболее значимы противовоспалительные средства, симптоматическая терапия, способствующая восстановлению нарушенных функций.

Согласно национальным рекомендациям по лечению выделяют следующие группы пациентов и схемы лечения (табл. 1).

Таблтца 1

Таблица 2.

Антибактериальная терапия ВП (у амбулаторных больных)

Таблица3.

Антибактериальная терапия ВП (у госпитализированных больных)

Таблица 4

Антибактериальная терапия тяжелой ВП (в ОИТ)

Малая эффективность антибактериальной терапии может быть обусловлена биологической нечувствительностью микроорганизма или приобретенной резистентностью к антибиотикам, а также необычными этиологическими агентами, такими как пневмоцисты, грибы, микобактерии туберкулеза. Терапия может быть неэффективной из-за развития серьезных осложнений – менингита, эмпиемы плевры или осложнений самой медикаментозной терапии (инфицирования венозных катетеров, лекарственная лихорадка при аллергии, псевдомембранозный колит). Отсутствие положительных результатов при рациональной антибактериальной терапии может быть и следствием диагностических ошибок, когда пневмония является маской других патологических процессов: рак легкого, тромбоэмболия легочной артерии, васкулиты, отек легких. Поэтому при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии целесообразен анализ клинической ситуации, уточнение диагноза, оценка возможных осложнений и лекарственной терапии.

Вопрос о необходимости коррекции антибактериальной терапии обычно обсуждается через 48 часов от начала лечения (при тяжелом течении – через 24-36 часов). В эти сроки врач еще не располагает микробиологическими данными и фактически вновь рассматривает клиническую ситуацию, дополнительным условием которой является учет спектра действия и режима дозирования применявшегося антибиотика.

Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. Стоимость парентеральных антибиотиков значительно выше, чем таблетированных форм, и для их введения требуются расходуемые материалы (шприцы, иглы, капельницы и т.п.). в последние годы успешно применяется так называемая ступенчатая (Step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 суток), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, если предполагается хорошая всасываемость. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакинетики которых позволяют применять антибиотик 1-2 раза в сутки.

От эффективности антибактериальной терапии зависит течение и исход пневмонии. В то же время единственной задачей химиотерапии является подавление инфекции. Поэтому в программе лечения должны также использоваться противовоспалительные средства, отхаркивающие и бронхолитики, препараты других групп. В остром периоде с дезинтоксикационной целью проводится инфузионная терапия с использованием солевых растворов, глюкозы. Для лечения дыхательной недостаточности используют оксигенотерапию через маску, носовые катетеры, а в критических обстоятельствах – ИВЛ. Для лечения сосудистой недостаточности показано раннее использование прессорных аминов и кортикостероидов. Чем продолжительнее период нестабильной гемодинамики, тем тяжелее прогноз. Иммунозаместительная терапия подразумевает введение иммуноглобулинов и инфузий нативной и криоплазмы. При развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания используют гепарин, свежезамороженную плазму. При угрозе абсцедирования – антиферментные препараты. После стабилизации состояния применяют различные методы немедикаментозной терапии, включающие физиотерапию, ЛФК и т.д.