При стенозе поясничного отдела позвоночного канала. Патогенетический выбор оперативного лечения.

Сидоров Е.В., Желваков С.В., Борщенко И.А.

Многообразие нозологических форм дегенеративных заболеваний позвоночника и их клинических проявлений до настоящего времени вызывает трудности в диагностике. Стеноз поясничного отдела позвоночного канала имеет множество проявлений: боль в поясничном отделе позвоночника, нижних конечностях, сочетание сенсорных и двигательных нарушений, расстройство функции тазовых органов. Однако наиболее патогномоничным симптомом этой патологии является каудогенная и радикулярная нейрогенная перемежающаяся хромота.

На кафедре нейрохирургии РМАПО за период с 1997 по 2000 год было обследовано 30 больных со стенозом поясничного отдела позвоночного канала. Классическая каудогенная нейрогенная перемежающаяся хромота отмечалась у 11 больных. У 7 пациентов отмечался радикулярный тип хромоты с распространением, как правило, по пятому поясничному корешку. Не отмечалось явлений НПХ 12 пациентов, восемь из которых имели изолированный, одноуровневый латеральный и\или фораминальный стеноз.

Всем больным было выполнено МРТ-исследование в Т1 и Т2 режимах и выявлена компрессия корешков конского хвоста гипертрофированными фасеточными суставами и желтой связкой, краевыми остеофитами тел позвонков, протрузиями дисков, а в ряде случаев врожденным суженем позвоночного канала. Заслуживает внимания, что у всех 11 больных с каудогенной НПХ отмечался стеноз позвоночного канала более чем на одном уровне (1 б-й – 5 уровней; 2 б-ых – 3 уровня, 8 б-ых – 2 уровня). При наличии радикулярной НПХ у 1 больного отмечался стеноз на 3-х уровнях и у 6 на двух, причем здесь имела место комбинация центрального стеноза с латеральным.

У 15 больных была произведена микродекомпрессия позвоночного канала. Техника операции включала двухсторонний или односторонний интерламинарный доступ с удалением желтой связки. При этом была выполнена медиальная фасетэктомия, декомпрессия межпозвонкового отверстия, педикулотомия. Все операции производились с использованием лупы или операционного микроскопа. Другим 15 пациентам была выполнена обычная декомпрессия на соответствующих уровнях путем геми и\или ламинэктомии.

Суммарно, у 76% пациентов отмечались хорошие и отличные результаты, из них исчезновение нейрогенной перемежающейся хромоты выявлено в 100% случаев. У 24% пациентов сохранялись боли в послеоперационном периоде, которые требовали дополнительной медикаментозной терапии, что в 8% случаев было связано с не диагностированным в дооперационном периоде перегибом корешка в области ножки. В нашем исследовании не было выявлено какой-либо корреляции результатов при микродекомпрессии и стандартной технике геми\ламинэктомии. Это, в свою очередь, показывает возможность выполнения адекватной декомпрессии нервных структур из микродоступа, что также способствует сохранению стабильности в позвоночном сегменте и предотвращает развитие выраженного спаечного процесса в послеоперационном периоде.

Указанное выше соотношение типа НПХ и количества уровней компрессии соответствует гипотезе о роли многоуровневого стеноза в ее возникновении и указывает на важность сопоставления МРТ и клинических проявлений при данной патологии.