Доступы к поясничному отделу позвоночника.

Желваков С.В., Сидоров Е.В., Борщенко И.А.

Минимально инвазивные методы диагностики и лечения повреждений на уровне поясничного отдела позвоночника находятся в постоянном развитии. За последние годы произошло значительное техническое усовершенствование эндоскопов, уменьшение их размеров наряду с повышением функциональности и качества визуализации. Однако актуальной остается проблема разработки, уменьшения травматичности, использования и внедрения в клиническую практику минимально инвазивных эндоскопических доступов. Это связано с тем, что существующие в настоящее время доступы не являются достаточно совершенными, атравматичными и безопасными, имеют достаточно большой процент осложнений, а круг показаний для их использования значительно ограничен. Кроме того, до сих пор не приняты единые стандарты выбора тактики оперативного лечения с использованием минимально инвазивных доступов, что ограничивает их более широкое использование в клинической практике.

Целью настоящей работы стала разработка и усовершенствование хирургических доступов к поясничному отделу позвоночника. Первым этапом этой работы стала апробация инструментария и методики на секционном материале.

Существующие в настоящее время эндоскопические доступы на уровне поясничного отдела позвоночника можно условно разделить на: 1) трансперитонеальный; 2) ретроперитонеальный; 3) пункционный заднебоковой; 4) интерламинарный. Трансперитонеальный доступ, несмотря на хорошую обзорность и свободу манипуляций, может привести к возникновению ряда серьезных осложнений. Большие перспективы представляют ретроперитонеальный и пункционный заднебоковые доступы.

Мы предлагаем свою модификацию ретроперитонеального доступа с использованием разработанного нами оригинального ранорасширителя. Доступ был отработан на 10 трупах. Этот доступ может производится на уровне от L1 до S1 позвонков и подразделяется на латеральный и передне-латеральный. В нашем опыте тупое разделение тканей и постоянный эндоскопический контроль позволили избежать травматизации брюшины, сосудистых и нервных образований во всех случаях. Минимально инвазивный доступ будет способствовать быстрой реабилитации, уменьшению болевого синдрома в области послеоперационной раны и сокращению сроков пребывания в стационаре.

Пункционный заднебоковой доступ был произведен на 22 трупах на различных уровнях поясничного отдела позвоночника (всего 72 доступа). Была произведена отработка техники пункционного доступа, определение угла и точки введения пункционной иглы в зависимости от конституции пациента. Отрабатывалась методика эндоскопической ориентировки в области треугольной рабочей зоны и межпозвоночного отверстия. Было показано, что для четкого определения локализации пункционной иглы при ее введении необходим рентгеновский контроль ЭОПом.