Хирургическое лечение ПКМ.

В период 1990 - 2000 г.г. 121 больным с ПКМ было проведено 155 оперативных вмешательства, направленных на удаление опухоли и 25- шунтирующих операций.

Отношение опухоли к магистральным артериям мозга основания было установлено в 106 наблюдениях. Наиболее часто, в 67 наблюдениях (63,2%), имело место вовлечение в патологический процесс ипсилатеральной задней мозговой артерии и основной артерии. В 79 случаях (74,5%) была отмечена заинтересованность ипсилатеральной верхней мозжечковой артерии.

Отношение опухоли к черепным нервам было установлено в 119 наблюдениях. Наиболее часто (102 наблюдения – 85,7%) имело место вовлечение в патологический процесс акустико-фациальной группы. В 91 наблюдении (76,5%) была отмечена заинтересованность ипсилатеральной каудальной группы нервов. В 76 наблюдениях (63,9%) ипсилатерального тройничного нерва.

В зависимости от варианта распространения, для удаления ПКМ мы использовали различные хирургические доступы и их модификации. Чаще всего использовался односторонний ретросигмовидный доступ (96 наблюдений - 51,3%), односторонний ретросигмовидный доступ с тенториотомией (45 наблюдений - 24,1%), комбинированный супра-субтенториальный доступ (9 наблюдений - 4,8%), комбинированный транспирамидный доступ (7 наблюдений – 3,7 %), передний транспирамидный доступ (7 наблюдений – 3,7%), пресигмовидный ретролабиринтный доступ (23 наблюдения - 12,3%).

Радикальность.

При одноэтапном хирургическом лечении тотальное удаление опухоли - 2 степень радикальности по Simpson было осуществлено в 54 случаях (87,1%), субтотальное - 3 степень радикальности по Simpson - в 5 (8,1%), частичное - 4 степень радикальности по Simpson) - в 3 (4,8%).

При поэтапном хирургическом лечении 1 типа тотальное удаление опухоли - 2 степень радикальности по Simpson было произведено в 28 случаях (82,4%), субтотальное - 3 степень радикальности по Simpson - в 5 (14,7%), частичное - 4 степень радикальности по Simpson - в 1 (2,9%).

При поэтапном лечении с ликворошунтирующей операцией в качестве первого этапа (2 тип) тотальное удаление опухоли - 2 степень радикальности по Simpson было осуществлено в 21 случае (84,0%), субтотальное - 3 степень радикальности по Simpson - в 3 (12,0%), частичное - 4 степень радикальности по Simpson - в 1 случае (4,0%).

Послеоперационные осложнения.

Различные осложнения в послеоперационном периоде имели место у 9 больных (7,4% наблюдений).

Наиболее присущим было выпадение функции VII, VIII, IX и X нервов, а вследствие бульбарных нарушений аспирационная пневмония. Выраженные респираторные проблемы появились у 5 больных, вследствие стволовых нарушений. 4-м пациентам потребовалась трахеостомия.

Летальность.

Послеоперационная летальность составила 3,2% (2 наблюдения) при одноэтапном удалении опухолей; 2,9% (1 наблюдение) - при этапном хирургическом лечении в группе, где поэтапно произведено удаление различных частей опухоли. При поэтапном лечении с имплантацией шунтирующей системы первым этапом не было ни одного летального исхода.

В отдаленном послеоперационном периоде не было отмечено случаев летальных исходов.

Основной причиной летальных исходов явилось нарушение кровообращения в мезэнцефало-бульбарных отделах ствола головного мозга.

Состояние тяжести по шкале Karnofsky при выписке и в отдаленном послеоперационном периоде.

Состояние больных было оценено по шкале Karnofsky на момент выписки по группам в зависимости от тактики хирургического лечения.

Проведенный анализ зависимости состояния больных по шкале Karnofsky до операции от размера опухоли выявил отсутствие разницы в состояниях пациентов при больших и гигантских размерах опухолей (медиана в том и другом случаях составляет 50 баллов). В тоже время состояние больных со средним размером достоверно выше (медиана 60 баллов).

Таким образом, по результатам данного анализа можно утверждать о том, что состояние пациентов до операции связано с размером опухоли - при среднем размере опухоли состояние по шкале Karnofsky до операции выше, чем у больных с большими и гигантскими размерами ПКМ (р<0,05).

При сравнении состояния больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах в зависимости от вида хирургического лечения получены следующие результаты: состояние больных, оперированных одноэтапно, по шкале Karnofsky после операции отличается от групп, где производилось поэтапное хирургическое лечение, с достоверностью меньше р<0,017 (тест Mann - Whitney с учетом поправки Бонфиронни р/n, где р<=0,05 и n - количество рассматриваемых групп). Это связано с тем, что состояние больных по шкале Karnofsky до операции в группе одномоментно оперированных больных было выше.

Для оценки влияния тактики хирургического лечения на радикальность тактики хирургического лечения, мы сравнивали больных с одинаковым уровнем состояния по шкале Karnofsky до операции, размером опухоли, отношением опухоли с черепными нервами и верхней мозжечковой и/или задней мозговой артерией, которым производилось одно- или поэтапное удаление опухоли (распределение больных по состоянию до операции одинаково по тестам Колмогорова - Смирнова (р>0,1) и Mann - Whitney (p=0,48)). Радикальность при поэтапном удалении ПКМ (1 тип) выше, чем при одноэтапном лечении больных, для больших и гигантских размерах опухолей. При этом состояние пациентов на момент выписки и в отдаленном послеоперационном периодах значимо не различалось (р=0,51). Следовательно, можно утверждать об эффективности проведения поэтапного хирургического лечения 1 типа больным с большими и гигантскими размерами опухолей.

Для выявления оценки шунтирующей операции на результаты хирургического лечения, т.е. состояние после завершающего этапа операции, были сравнены группы больных с наличием гидроцефалии при одинаковом состоянии до операции и размере опухоли, которым удаление опухоли произведено одномоментно и поэтапно. В группе больных с индексом Karnofsky менее 60 баллов было получено 67% и 33% положительных и отрицательных результатов соответственно. При состоянии по шкале Karnofsky 60 баллов и выше у больных в 100% случаев был получен отрицательный результат. Полученные процентные соотношения сравнили с помощью 2-х стороннего t-критерия Стьюдента. Полученное значение р=0,11 предполагает, что у больных с ПКМ ликворошунтирующие операции целесообразно производить при состоянии больных по шкале Karnofsky менее 60 баллов.

Определены корреляционные связи между состоянием больных после операции на момент выписки и в отдаленном послеоперационном периоде, наличием гидроцефалии, размером опухоли, радикальностью хирургического лечения и интервалом между этапами операций в группах поэтапного хирургического лечения 1 и 2 типов.

Проведенный кластерный анализ (метод Ward по коэффициентам корреляции Pearson) выявил в группе больных, которым произведен 1 тип поэтапного лечения, наличие связи между состоянием больных в ближайшем и отдаленном периоде, радикальностью и размером, гидроцефалией и интервалом времени между операциями (рис.6а).

При анализе аналогичных факторов в группе больных, которым произведено поэтапное хирургическое лечение 2 типа, выявлено наличие cвязи между состоянием больных в ближайшем и отдаленном периоде, радикальностью и интервалом времени между операциями. Два последних фактора коррелировали с размером опухоли. Гидроцефалия и такие факторы, как размер опухоли, радикальность хирургического лечения и интервал между операциями в данной группе больных связаны слабее (рис.6б).

При сравнении двух групп поэтапного лечения видно, что на состояние больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах при 1 типе поэтапного лечения более всего влияют размер опухоли и радикальность оперативного вмешательства, тогда как наиболее значимый фактор для состояния больных после операции при 2 типе поэтапного лечения – гидроцефалия.

При оценке результатов тотального удаления опухолей при различной тактике хирургического лечения и размере опухолей отмечается, что при среднем размере радикальность была выше в группе одномоментно оперированных больных (50%) и минимальная при поэтапном лечении 2 типа (11%). В то же время при больших размерах опухолей при этом виде хирургического лечения была достигнута максимальная радикальность – 82% и наименьшая при одноэтапном лечении – 44%. В случаях удаления гигантских опухолей радикальность была примерно одинаковой при различной тактике хирургического лечения.

При анализе соотношения радикальности хирургического лечения при различных размерах опухолей выявлено, что тотально удалены почти все опухоли среднего и большого размера, опухоли гигантских размеров по степени радикальности удаления распределены приблизительно одинаково.

Таким образом, чем меньше размеры опухоли, тем радикальность хирургического лечения у больных с ПКМ выше.

При определении зависимости состояния больных по шкале Karnofsky на момент выписки от радикальности операции при различной тактике хирургического лечения, зависимость апроксимируется линейными регрессионными уравнениями. Полученные данные позволяют утверждать, что при любой тактике оперативного лечения ПКМ, чем радикальнее проведена операция, тем состояние больного в ближайшем послеоперационном периоде выше. В то же время при тотальном удалении, состояние по шкале Karnofsky на момент выписки в группе одноэтапно оперированных больных достоверно выше и составляет 70 баллов, при 60 баллах – при поэтапном лечении.

Выводы.

В зависимости от преимущественного направления роста выделены 3 группы ПКМ:

· с преимущественным субтенториальным распространением - суб-супратенториальные;

· с преимущественным супратенториальным ростом - супра-субтенториальные;

· с равномерным распределением суб- и супратенториальных частей опухоли.

Поэтапное хирургическое лечение 2 типа можно рекомендовать больным, имеющим большие размеры опухолей и состояние тяжести по шкале Karnofsky ниже 60 баллов.

При наличии гидроцефалии у пациентов с состоянием тяжести по шкале Karnofsky до операции менее 60 баллов, первым этапом целесообразно производить шунтирующую операцию.

Рекомендуемый интервал между этапами операций составляет 8 недель при 1 типе поэтапного лечения и 3-4 недели при 2 типе. За это время общее состояние больного достигает уровня, позволяющего относительно безопасно проводить вторую операцию.

Выбор оптимальной тактики хирургического лечения у больных с петрокливальными менингиомами супра- и субтенториального распространения улучшает результаты лечения –(снижение летальности до 2,9%).

Date: 2016-08-30; view: 294; Нарушение авторских прав