Дифференциальный диагноз

ОА приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Этому с одной стороны, способствует чрезвычайная вариабельность расположения червеобразного отростка, а с другой стороны нередко отсутствие специфической симптоматики заболевания

ОА необходимо дифференцировать с острым гастритом, острым гастроэнтеритом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и 12-ти перстной кишки. Из урологических заболеваний ОА чаще приходится дифференцировать от правосторонней почечной колики и правостороннего пиелонефрита Правосторонняя почечная колика, как правило, начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Боли в типичных случаях иррадиируют в правое бедро, промежность, наружные половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. Необходимо помнить, что дизурические явления могут наблюдаться при ретроцекальном ОА. В данном случае важная роль принадлежит анамнезу, как правило, при ОА никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с описанной выше иррадиацей.

Для правостороннего пиелонефрита (пиелита) характерно резкое повышение температуры тела (до 39 °С и выше) через 1 -2 дня после начала заболевания. Важную роль в постановке диагноза имеет анамнез заболевания, поскольку пиелит или пиелонефрит является следствием нарушения мочевыделения в результате аденомы предстательной железы, мочекаменной болезни, беременности.

Из гинекологических заболеваний ОА чаще приходится дифференцировать от правостороннего острого аднексита. Болевой синдром при остром аднексите имеет свои отличия - боли начинаются сразу внизу живота и иррадиируют в поясницу, влагалище, промежность, задний проход. Нередко боли сопровождаются обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища (бели) и ознобом.

Важная роль принадлежит анамнезу - не было ли ранее у заболевшей женщины воспалительных заболеваний гениталий, искусственного прерывания беременности или выкидыша нормален ли менструальный цикл, нет ли в данной момент патологических выделений из влагалища.

В дифференциальной диагностике заболеваний гениталий и ОА особый интерес представляет апоплексия яичника.

Клинически она проявляется возникновением резкой боли внизу живота быстро распространяющейся на правую и левую подвздошную области. Нередко боли иррадиируют во влагалище, промежность, прямую кишку и сопровождаются кратковременным обмороком. Спустя несколько часов боли могут сместиться даже в верхние отделы живота. Важно при проведении дифференциального диагноза учитывать анамнез (возникновение боли именно на 10-14 день после очередной, менструации, молодой возраст женщины, нехарактерную для ОА иррадиацию болей, обморок к отсутствие напряжения мышц брюшной стенки при положительном симптоме Щеткина- Блюмберга.

Дифференциальный диагноз ОА и внематочной беременности чаще всего не вызывает затруднений. Важную роль при этом играют отклонения менструального цикла в ближайшем анамнезе: задержка очередной менструации, появление кровянистых мажущих выделений из влагалища. Острый аппендицит у беременных

Течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от течения ОА вне беременности. Существенные отличия имеет лишь ОА, осложняющий вторую половину беременности. Прежде всего, обращают внимание не выраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее, внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастралыюй области (положительный симптом Волковича-Кохера) и постепенное их смещение к месту локализации червеобразного отростка. Рвота не имеет решающего значения. Локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. Когда слепая кишка и ее отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными симптомы Ровзинга, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга. В этот период, как правило, хорошо выражены симптомы Ситковского, Образцова и Бартомье-Михельсона.

Описание симптома Бартомье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку Острый аппендицит у детей

В отличие от взрослых, острый аппендицит у детей протекает более бурно. Возникшие боли в животе нередко носят схваткообразный характер, рвота у детей чаще бывает многократной, стул учащен. Температура тела с самого начала забо­левания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает 38°С и выше. В первые часы заболевания бывают выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского.

В диагностике ОА для врача важное значение имеет правильно собранный анамнез.

При объективном обследовании - выявление патогномоничных симптомов Волковича-Кохера. Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Образцова, которые должны быть обязательно отражены в карте вызова больного, а также правильно проведенная дифференциальная диагностика с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Диагнозы - «Обострение хронического аппендицита», «Подострый аппендицит» на догоспитальном этапе недопустимы. При малейшем подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно доставлен в приемный покои хирургического отделения.

При сомнительной клинической картине острого аппендицита допускается написание в карте вызова двух конкурирующих диагнозов. Один из них можно поставить под вопросом. Например: «Острый аппендицит. Правосторонняя по­чечная колика?» В данном случае больной доставляется в хирургический приемный покой.

Категорически запрещено вводить больному спазмолитики и обезболивающие средства

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ОХ)

Острый холецистит в 80-90% развивается при наличии камней в желчном пузыре (острый калькулезный холецистит), а в 10-20% отмечается бескаменный острый холецистит. В зависимости от патологоанатомических изменений различают простой или катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный холецистит. По течению выделяют осложненный и неосложнеиныи холецистит. Наиболее частыми осложнениями являются механическая желтуха, холангит, во­дянка желчного пузыря, перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, лмпнема желчного пузыря и перитонит. Диагностика острого холецистита

Клиника острого холецистита зависит от паталогоанатомических изменений в желчном пузыре, длительности течения заболевания, наличия осложнений и реактивности организма.

Заболевание обычно начинается с приступов острой брли в правом подреберье. Часто заболевание больные связывают с приемом жирной пищи и алкоголя. Боль иррадирует в область правого плеча, правую лопатку, в правую подключичную область, сопровождается тошной и повторной рвотой. Характерно чувство горечи во рту и примесь желчи в рвотных массах.

Температура тела повышается до 38-39°С. У лиц пожилого и старческого возраста острый холецистит протекает с небольшим повышением температуры тела. Пульс учащается соответственно температуре тела, при деструктивном и, особенно, перфоративном холецистите с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 в минуту. В первые часы заболевания язык влажный. Передняя брюшная стенка при пальпации болезненна в области правого подреберья. В этой же области определяется напряжение мышц передней брюшной стенки при деструктивном хо­лецистите и развитии перитонита.

Характерны при объективном обследовании следующие патогномоничные симптомы:

1. симптом Ортнера-Грекова – боль при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони

2. симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья,

3. симптом Кера – усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря,

4. симптом Георгиевского-Мюсси и «френикус-симптом» – болезненность при пальпации между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Эти сим­птомы должны быть обязательно отражены в карте вызова больного (положительные или отрицательные).

Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются желтуха и острый холангит. Клинически холангит проявляется приступами болей в правом подреберье, рвотой, повышением температуры до 40°С и выше, ознобами. При осмотре - язык сухой, обложен белым налетом, отмечаются истеричность склер, желтушное окрашивание кожных покровов. Живот мягкий, не вздут. При пальпации выявлятот увеличение печени и селезенки. Стул ахоличен. Моча темного цвета.